1 Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V. NEUMONOLOGOSEMIOLOGÍA Dr. CLEYZER E. ALTAMIRANDA V. NEUMONOLOGO

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3 Referencia Bibliografica“Manual de Exploración Clínica” Autor: Agustín Caraballo / Fernando Gabaldón “Exploración Clínica Práctica” Autor: A. Balcells Gorina “Semiología Médica” Autor: Argente - Alvarez

4 Referencia Bibliografica“Semiología Médica y Tecnica Exploratoria. Autor: J. Surós “Propedéutica Médica” Autor: Lynn S. Bickley “Atlas en color y texto de: MEDICINA INTERNA” Autor: C.D. Forbes / W.F. Jackson

5 Referencia Bibliografica“Clínica Semiológica y Propedéutica”. Tomo II Autor: Antonio Sanabria “Semiología y Propedéutica Clínica” Autor: Luis A. Hernandez “Semiología Médica” Autor: Hermán Wuani E. José F. Oletta L. Rafael Muci - Mendoza

6 SEMIOLOGÍA DEFINICIÓN: Disciplina Estudio

7 SEMIOLOGÍA Estudio DEFINICIÓN:

8 SEMIOLOGÍA DEFINICIÓN: Llegar Causa Enfermedad Determinar Tipo Existe

9 SEMIOLOGÍA

10 SEMIOLOGÍA

11 SEMIOLOGÍA - Médica - Administrativa Genera Información Registrada

12 HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓNDocumento confidencial en donde se recopila en orden secuencial y cronológico los síntomas aportados por el paciente, los signos hallados por el médico y exámenes complementarios. Relativos a el estado de salud de un individuo. Los cuales al ser analizados y sintetizados se puede llegar a un diagnostico.

13 HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN Exámenes complementarios: - Laboratorio.- Radiodiagnóstico. - Exploraciones especificas por servicios.

14 HISTORIA CLÍNICA DEFINICIÓN Y a su vez se registran:- Datos de enfermería. - Ordenes médicas. - Datos de la evolución del paciente. - Datos del Trabajador Social. - Hojas de autorización. - Hojas administrativas. - Hoja de Egreso. - Hoja de Egreso en contra de opinión médica.

15 HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico Clínico Estudio - Sintomático.- Signológico. Diagnóstico Síntomas y Signos Analizándolos Identificarlos

16 Diagnóstico SindromáticoHISTORIA CLÍNICA - Sintomático - Signológico Diagnostico Agrupa Diagnóstico Sindromático

17 HISTORIA CLÍNICA Región Alteración Determinar afectada anatómicaPrecisándose Localización y extensión Diagnóstico Anatómico

18 HISTORIA CLÍNICA Precisa Mecanismos Posteriormente Etiología AgentesPatógenos o Etiológicos Diagnóstico Fisiopatologico Estructura Funcionamiento

19 HISTORIA CLÍNICA Diagnóstico Etiológico Posteriormente Establecerse- Ambientales. - Epidemiológicos Factores Consideración Ayuda Anatomía Patológica Procedimientos Especiales Laboratorio Rayos X

20 HISTORIA CLÍNICA Nombre Enfermedad Diagnóstico Nosológico LlegarConocimiento Procedimiento Inicial Finalmente Cuenta Existen Estado Salud Analizar Conjunto Conocer Patologías Diagnóstico Integral

21 Diagnóstico NosológicoTratamiento Pronostico Diagnóstico Integral Diagnóstico Nosológico Diagnóstico Etiológico Diagnóstico Fisopatológico Dx. Anatómico Dx. Sindromático Dx. Sintomático y Signo- lógico

22 Dificultad para respirarSÍNTOMAS Dificultad para respirar Tos Dolor en el Pecho Nauseas

23 SIGNO (Físicas)

24 SIGNO (Químicas) - Hiperglicemia. - Hipoxemia. - Hipoalbuminemia.- Anemia. - Parasitosis.

25 Agrupación SÍNDROME

26 Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y procedimientos.Semiótica Propedéutica Médica. Lograr Aplicación Términos Explicados Conjunto Ordenado, sistematizado de métodos y procedimientos.

27 IDENTIFICAR Vómitos Diagnóstico Presuntivo

28 Decir: Conocer Denominar Clasificar exacta y precisamente Enfermedad.

29 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

30 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICAConstituye

31 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICARegistra Información Confidencial

32 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICAInvolucra Tos Nauseas Explicar Causa Combatirla

33 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICAOrienta Biológico Psicológico

34 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICACONTENIDO CIENTIFICO Investigativo

35 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICAClínicos Estudiarlos Laboratorio Analizarlos Especializados Métodos Científicos Contribuciones Ciencia Salud

36 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICACarácter Docente

37 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICAConstituye

38 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICARespalda

39 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICARespalda

40 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICARespalda

41 IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA

42 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA1.- Obligatoria

43 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICARegistrarse

44 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA2.- Individual

45 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA3.- Confidencial

46 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

47 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICAConocido Terceros

48 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA4.- Divulgación puede hacerse:

49 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA4.- Divulgación puede hacerse: Mentalmente incapaz

50 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA4.- Divulgación puede hacerse:

51 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA4.- Divulgación puede hacerse: Interesados Defectos Físicos Enfermedades infectocontagiosas Enfermedades hereditarias Peligro, vida Cónyuge Ascendientes y Descendientes

52 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA5.- Secreto Profesional:

53 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA6.- Información Recopilada: Discutida paciente Verdadera Clara Completa Enfermedad Prudencia Informar familia Complicaciones Juicio Pronóstico

54 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA7.- Objetiva y Veraz. 8.- Clara y Coherente: - Términos adecuados. - Estructura lingüística. - Justificación actos realizados.

55 CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA9.- Legibilidad: - Evitar abreviaciones. - Firma debe acompañar nombre de quien escribe en la HC y sello. 10.- Integridad y estructura interna.

56 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA1.- Interrogatorio o Anamnesis 1.1 Datos Generales e identificación. 1.2 Motivo de consulta. 1.3 Enfermedad actual. 1.4 Exploración funcional. 1.5 Antecedentes: 1.5.1 Familiares 1.5.2 Personales

57 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA1.- Interrogatorio o Anamnesis: - Antecedentes Personales - Patológicos. - No Patológicos. - Fisiológicos. - Epidemiológicos. - Socio-económicos. - Obstétricos.

58 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA2.- Examen Físico: - Condiciones Generales - Examen de la Piel y sus Anexos. - Examen de la Cabeza y de la Cara. - Examen del Cuello. - Examen del Aparato Respiratorio. - Examen de la Glándula Mamaria.

59 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA2.- Examen Físico: - Examen del Aparato Cardiovascular. - Examen del Abdomen. - Examen del Aparato Urogenital. - Semiología Endocrina. - Examen de las Extremidades. - Examen del Sistema Nervioso.

60 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA3.- Exploraciones Complementarias: - Exámenes de Laboratorio. - Exploraciones Radiológicas. - Exámenes de Consulta Especializada.

61 INTERROGATORIO O ANAMNESIS

62 INTERROGATORIO O ANAMNESISDicho Diálogo Realizar Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la consulta? Me duele la cabeza y me ha dado fiebre….. Mímica (señas del dolor) Expresiones (expresion del dolor) Ademanes (movimientos corporales) Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)

63 INTERROGATORIO O ANAMNESIS- Es la parte más importante del Examen Medico. - Representa del 90 al 95% de efectividad en el diagnóstico. - Constituye fuente de información importante de la que el Clínico Dispone para adquirir información completa acerca del paciente.

64 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 1.- Lugar donde se desarrolla la entrevista - Adecuado. - Privacidad. - Silencio. - Iluminación.

65 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: Lugar

66 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: Presentes pocos familiares

67 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 2.- El Manejo Tiempo

68 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 3.- Actitud y Preparación Profesional - Actitud de Servicio. - Serenidad. - Tranquilidad. - Seguridad. - Integridad. - Honestidad. Importantes persona

69 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Ir a su encuentro. - Saludarlo. - Invitarlo a pasar. - Tome asiento.

70 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: Se puede tener frases de Acogida: ¿Qué lo trae a Consultar? ¿Qué molestias ha tenido? ¿En que lo puedo tratar de ayudar? ¿En que le puedo servir?

71 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Escoger el Trato mas Adecuado - Sentir cómodo al paciente. - Trato formal. - Respetuoso.

72 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista - Dar primeros minutos a el paciente. - Debe orientarse a los problemas. - Control entrevista. - Precisar síntomas.

73 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Saber Que Preguntar. - Saber como preguntar. - Cuidado con el lenguaje no hablado: - Actitud. - Expresión rostro. - Tono voz. - Mantener contacto visual. Enriquecer relación

74 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 4.- Entrevista Médica: - Presentación Personal.

75 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 5.- Conocer los Modismos. - Adaptar vocabulario. - No hablar en términos médicos.

76 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 6.- Como Recoger la Información Interrogatorio - Datos generales e identificación. - Motivo de Consulta. - Enfermedad Actual. - Exploración funcional. - Antecedentes personales. - Antecedentes familiares.

77 INTERROGATORIO O ANAMNESIS- Datos Generales y de Identificación. Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar su exactitud con el paciente.

78 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Son: - Nombre y Apellido del Paciente. - Edad y Fecha de Nacimiento. - Sexo. - Raza. - Estado Civil. - Lugar de Nacimiento y Procedencia. - Profesión u Oficio.

79 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Son: - Dirección actual (claramente especificada). - Nombre y Apellido del deudo o pariente más cercano, con su dirección actual. - Cédula de Identidad. - Número de la Historia Clínica.

80 Historia Clínica Parte I

81 Historia Clínica Parte II

82 Historia Clínica Parte III

83 Historia Clínica EVOLUCIÓN

84 Historia Clínica Ordenes Médicas

85 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Nombres y Apellidos - Debe ser completos y exactos. - Sirven para identificar al paciente. - Sirve para evitar confusiones con otros pacientes. - En vista de que hay una gran cantidad de pacientes con el mismo apellido, se le asigna un número de Historia Clínica para identificar cada paciente.

86 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: - Dato de Identificación. ENFERMEDADES Congénitas y Transmisibles

87 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES Infecciosas, bacterianas y virales. Linfomas

88 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES infecciosas, enfermedades profesionales: Asbestosis, adicción a las drogas, accidentes

89 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Edad: ENFERMEDADES Enfermedades metabólicas, degenerativas y malignas

90 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Blanca

91 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Amarilla

92 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Roja o Cobriza

93 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: Negra

94 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: + = Negro Blanca Mulato

95 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: + = Mulato Blanca Mestizo

96 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: - Influye en determinadas patologías: Amarilla Negra TBCP

97 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Raza: - Influye en determinadas patologías: Negra Carcinoma del Cuello Uterino

98 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Estado Civil: - Influye en determinadas afecciones. - La conducta, problemas personales. Son diferentes entre solteros, casados, divorciados o viudos.

99 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Estado Civil: - Grupo problemas inherentes a su estado civil; tales como: Angustia y depresión por problemas conyugales, soledad, problemas de los hijos. - En los solteros, predominan enfermedades: venerias y psiconeurosis.

100 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Sexo: - Existen enfermedades que son propias. - Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer pero que la sufren los hombres.

101 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Sexo: - LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica: predomina en el sexo femenino. - La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo masculino.

102 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Lugar de Nacimiento y Procedencia: - Proporciona orientación epidemiológica de algunas enfermedades endémicas. - Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del país, en los que el paciente halla vivido. - Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad, por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo) Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.

103 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Profesión u Oficio: - Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo: agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas, intoxicaciones por pesticidas). - Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que levantar peso) sufren de la columna y de hernias.

104 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Profesión u Oficio: - Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren de Aplasias medulares y de Leucosis. - Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida es una enfermedad profesional.

105 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Dirección Actual: - Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con los familiares para asi solicitar cualquier información y/o hacer una notificación acerca del mismo. - Orienta sobre el tipo de vivienda. - Condiciones sanitarias en las que hábita. - Hacinamiento.

106 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Religión: Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos (Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que en los católicos). Testigos de Heova (no admiten transfusiones).

107 INTERROGATORIO O ANAMNESISASPECTOS: 7.- Obtenida la Información:

108 INTERROGATORIO O ANAMNESISDATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN Registrarse: - Fecha y Hora. - Nombre del médico. - Datos Generales y de Identificación. Estos datos generalmente, son registrados por el personal administrativo, el médico debe confirmar su exactitud con el paciente.

109 MOTIVO DE CONSULTA DEFINICIÓN:- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención médica. - Debe ser breve, concisa, enunciativa y no explicativa. - Anotar lo que refiere el paciente. - Debe expresarse el síntoma o síntomas que motivaron la consulta médica.