1 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Dr. Eduardo Salazar Lindo Lima, PERU Tratamiento de la Gastroenteritis Aguda en Niños Junio 2013

2 Tratamiento de la Gastroenteritis Aguda en Niños

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4 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Hola, te escribo desde Mexico porque despues de la caida de la cama de Matias le dio diarrea... ya tiene 10 meses que los cumplio el dia 16 y pesa tipo 9 kilos... (de las 5am a las 11am hizo 5 veces de un color amarillo consistencia medio liquida)... pero nose si tenga que ver en algo. De todas maneras le hable al pediatra de una amiga y me receto: - Enterogermina (Esporas de Bacillus clausii) Darle una ampolleta de 5ml cada 12 horas - Flonorm (Rifaximina) Darle 3ml 3 veces x dia No ha tenido fiebre, solo esta molesto y se queja un poquito pero sigue comiendo bien... crees tu que lo deba llevar a una consulta o me espero tipo un dia para ver como reacciona con la medicina? y si la medicina es la adecuada?? Muchas Gracias, Andrea

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8 Se debe usar hidratación oral como terapia de primera línea para prevenir o corregir la deshidratación en todos los niños con gastroenteritis aguda Pilar 1: Corregir la deshidratación o prevenir que ocurra Utilizar siempre suero de rehidratación oral (SRO), a menos que la deshidratación sea grave Resolver la deshidratación rápidamente (2 – 4 horas) Continuar administrando SRO mientras siga la diarrea

9 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Realimentar sin demora, con un alimento nutritivo apropiado para la edad, apenas se haya corregido la deshidratación No suspender la lactancia materna si la estaba recibiendo Si recibe fórmula, no diluir ni cambiar por fórmulas especiales a menos que haya una razón para ello Pilar 2: Asegurar una alimentación nutritiva e higiénica

10 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Zinc, probióticos, racecadotrilo y diosmectita son productos que pueden ayudar a reducir la severidad y duración de la diarrea Más severa la diarrea, más alto el riesgo de deshidratación. Más prolongada la diarrea, más profundo el impacto negativo sobre el estado nutricional DI SIEMPRE LO QUE SIENTES..SE MUERE SOLO UNA VEZ Sólo en cólera y shigellosis está bien probado que la antibióticoterapia es realmente necesaria Pilar 3: Reducir la severidad y duración de la diarrea cuando sea posible púdrete

11 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Cuáles son los problemas y cómo se han ido resolviendo

12 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Tipo de estudio : Encuesta nacional de miembros de la sección Medicina de Emergencia de la AAP Origen : Department of Pediatrics (Emergency Medicine), Albert Einstein College of Medicine, Jacobi Medical Center, Bronx, NY, USA. Objetivo : Evaluar la actitud de médicos pediatras emergencistas sobre el uso de TRO antes y después de mostrarles datos recientes que podrían afectar sus prácticas y ver si hay diferencias en las respuestas según su año de graduación como médicos. Diseño : Se les preguntó a los médicos acerca de usar de TRO para deshidratación leve, moderada y severa y luego se les presentó los datos de un estudio que refuta el argumento que la TRO prolonga la estancia del niño en la emergencia y toma más tiempo del personal. Luego se les preguntó sobre si concurrían o discrepaban con estos datos. Se obtuvo el dato del año de graduación como médico. Tamaño de la muestra : Respondieron a la encuesta 59% de los médicos encuestados Conclusión : Un número sustancial de médicos, especialmente los graduados menos recientemente, no modificarán su práctica sobre usar TRO pese a presentárseles data a favor de hacerlo. Se necesitan explorar otras barreras que no sea la falta de conocimiento. A pesar de su eficacia comprobada, la hidratación oral se sub-u tiliza Año de graduación Uso de TRO para deshidratación* Incorporarán TRO en su práctica** LeveModerada Más reciente95%55%92% Menos reciente86%33%75% Antes (*) y después (**) de conocer la data nueva Bender BJ et al. Pediatr Emerg Care 2007;23:624-6

13 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 IV (N = 20) el-Mougi M et al. JPGN 1994 Jul;19(1):83-6 Peso fecal de 24-hr (g/kg) Peso fecal incrementa 77% con SRO estándar SRO-90 (N = 21) SRO-60 (N = 20) IV (N = 20) Duración de diarrea (h) Duración incrementa 30% con SRO estándar SRO-90 (N = 21) SRO-60 (N = 20) IV vs. SRO-90 P0.05 SRO-90 vs. SRO-60 P0.05 IV vs. SRO-60 P>0.05 SRO-90 vs. SRO-60 P

14 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 SRO Estándar es Hiperosmolar y Proporciona un Exceso de Glucosa Gasto fecal (g/kg/h) Período desde la admisión (h) SRO IV SRO Glucosa fecal (2+) Glucosa fecal (3+) Glucosa fecal (4+) Glucosa fecal (2+) Glucosa fecal (–) Salazar-Lindo E et al. J Pediatr 1986 Jan;108(1):55-6

15 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 SRO estándarSRO 75SRO 60 Glucosa (mmol/L)1117584 Sodio (mEq/L)907560 Cloro (mEq/L)806550 Potasio (mEq/L)20 Citrato (mmol/L)10 Osm total (mOsm/L) 311245224 Rehidratación Oral con una Solución Hipotónica Sigue Siendo la Parte Central del Tratamiento de un Niño con Gastroenteritis Se está trabajando para producir sueros orales con mejor sabor

16 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Este estudio se hizo en 29 países europeos con el propósito de determinar cuánto se ciñen los médicos a las recomendaciones de la ESPGHAN para el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Se distribuyó un cuestionario con preguntas sobre el manejo de un caso de gastroenteritis aguda en un lactante de 6 meses de edad con deshidratación leve a moderada. El cuestionario se hizo llegar aleatoriamente a médicos de atención primaria y pediatras de hospital; un total de 2,997 cuestionarios retornaron con respuestas. 84% de los médicos dijeron que usarían SRO para la rehidratación pero sólo 16% dijeron que lo harían en forma de rehidratación oral rápida en 3 a 4 horas. Sólo 21% dijeron que reintroducirían rápidamente la alimentación normal después de 3 a 4 horas de rehidratación oral; sólo 43% empezarían la alimentación con una fórmula no-diluida y 35% emplearían una fórmula libre de lactosa. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:522-7. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B. Department of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, The Medical University of Warsaw, Dzialdowska, Poland. Regla de oro Rehidratar en el tiempo más corto posible (3-4 horas) y retornar rápidamente a la alimentación regular Regla de oro Rehidratar en el tiempo más corto posible (3-4 horas) y retornar rápidamente a la alimentación regular

17 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Manejo Dietético de la Diarrea Aguda: ciencia vs. tradición Ken Brown JHU – UC Davis Realimentar sin demora, con un alimento nutritivo apropiado para la edad, apenas se haya corregido la deshidratación

18 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Manejo Dietético de la Diarrea Aguda: ciencia vs. tradición Ken Brown JHU – UC Davis No suspender la lactancia materna si la estaba recibiendo

19 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Manejo Dietético de la Diarrea Aguda: ciencia vs. tradición Ken Brown JHU – UC Davis Si recibe fórmula, no diluir ni cambiar por fórmulas especiales a menos que haya una razón para ello

20 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Las madres quieren algo que “corte” la diarrea de sus hijos….los médicos también. De una u otra manera las madres terminan por conseguir ese “algo más” o de una farmacia…o del médico Como resultado, antibióticos y otras drogas ineficaces y tóxicas se usan ampliamente en el tratamiento de la diarrea Loperamida Grupo antidiarreicos ¿Qué es? La loperamida es un medicamento empleado para el tratamiento de la diarrea por su capacidad de disminuir la motilidad del intestino. ¿Para qué se utiliza? ➤ Diarrea aguda inespecífica ➤ Diarrea crónica

21 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Entrevistas a madres de 958 niños que tuvieron diarrea en las 24 horas previas para examinar las prácticas de tratamiento en la casa en Egipto; Sólo 21.9% de los niños habían recibido SRO; 77.1% de los SRO se habían preparado correctamente; la cantidad promedio de SRO administrada fue de 351 ml/niño/episodio, considerado muy poco para una rehidratación efectiva; 54.2% de los casos recibieron algún medicamento “para la diarrea” y más del 50% de éstos recibieron más de un medicamento; En aquellos que recibieron algún medicamento, el medicamento lo obtuvieron por prescripción de un médico del sector privado (50% de los casos) o un médico del sector público (23.3% de los casos); los restantes lo obtuvieron directamente de una farmacia. Public Health 1997;111:5-10. Diarrhoeal disease morbidity and home treatment practices in Egypt. Jousilahti P, Madkour SM, Lambrechts T, Sherwin E. Department of Epidemiology and Health Promotion, National Public Health Institute, Helsinki, Finland.

22 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Este estudio se hizo en 29 países europeos con el propósito de determinar cuánto se ciñen los médicos a las recomendaciones de la ESPGHAN para el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Se distribuyó un cuestionario con preguntas sobre el manejo de un caso de gastroenteritis aguda en un lactante de 6 meses de edad con deshidratación leve a moderada. El cuestionario se hizo llegar aleatoriamente a médicos de atención primaria y pediatras de hospital; un total de 2,997 cuestionarios retornaron con respuestas. 22% de los médicos dijeron que usarían un antidiarreico. 44% recomendarían un antimicrobiano. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:522-7. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B. Department of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, The Medical University of Warsaw, Dzialdowska, Poland. Otras medidas, efectivas y de bajo costo, que puedan agregar valor al suero oral es de interés tanto para los médicos como para las madres

23 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Meta-análisis 1: Referencia: Lazzerini M et al. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jul 16;(3):CD005436. Meta-análisis 2: Referencia: Patro B et al. Meta-analysis: zinc supplementation for acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2008 Sep 15;28(6):713-23. Meta-análisis 3: Referencia: Lukacik M et al. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics 2008 Feb;121(2):326-36. El zinc reduce la duración de la diarrea Los 3 meta-análisis concluyen: 1.La suplementación con zinc (10-20 mg de zinc elemental por día) reduce significativamente la duración de la diarrea; este efecto es más notorio en la diarrea persistente que en la diarrea aguda. 2.Incrementa significativamente la chance de vomitar; este efecto es mayor con gluconato de zinc que con sulfato o acetato de zinc. 3.En las áreas donde la deficiencia del zinc es rara, no habría beneficio en usar zinc. Los 3 meta-análisis concluyen: 1.La suplementación con zinc (10-20 mg de zinc elemental por día) reduce significativamente la duración de la diarrea; este efecto es más notorio en la diarrea persistente que en la diarrea aguda. 2.Incrementa significativamente la chance de vomitar; este efecto es mayor con gluconato de zinc que con sulfato o acetato de zinc. 3.En las áreas donde la deficiencia del zinc es rara, no habría beneficio en usar zinc.

24 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Lactobacillus GG reduce la duración de la diarrea Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003048. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF.

25 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Pero no reduce la severidad de la diarrea LGG (n = 61)Placebo (n = 63)Valor P Duración diarrea (h) 38,27 ± 3,7839,09 ± 4,600,59 Volumen fecal total (ml/kg) 139,74 ± 171,16184,63 ± 274,130,81 H Costa-Ribeiro et al, JPGN 2003;36:112-5 LGGPlaceboValor P Duración diarrea (h) 58,5 ± 30,2 n = 52* 50,4 ± 28,0 n = 51* 0,157 Volumen fecal total (ml/kg) 247,8 ± 180,2 n = 90 195,0 ± 171,9 n = 89 0,047 E Salazar-Lindo et al, BMC Pediatrics 2004;4:18 Pacientes cuya diarrea cesó antes de 120 horas

26 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 S. boulardii y Enterococcus reducen la duración de la diarrea Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003048. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF.

27 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 El efecto probiótico es más notorio en los casos menos severos Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003048. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF.

28 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Drogas Antidiarreicas A.Que inhiben el tránsito intestinal (opiáceos agonistas): 1)Difenoxilato2)Loperamida B.Agentes intraluminales (arcillas y resinas astringentes): 1)Silicatos (kaolin, atapulgita, smectita)2)Colestiramina C.Agentes antisecretores: 1)Inhibidores de encefalinasa (racecadotrilo) 2)Subsalicilato de bismuto 3)Inhibidores de CFTR (glibenclamida, tiazolidinona, crofelemer) 4)Análogos de somatostatina (octreotide, lanreotide) 5)Antagonistas de serotonina (5-HT) (ondansetron, ketanserin) 6)Clonidina 7)Antagonistas calcio-calmodulina (clorpromazina, zaldaride) 8)Indometacina (inhibidor de prostaglandinas) CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator

29 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Racecadotril in the Treatment of Acute Watery Diarrhea in Children Eduardo Salazar-Lindo, M.D., Javier Santisteban-Ponce, M.D., Elsa Chea-Woo, M.D., and Manuel Gutierrez, M.D. Volume 343:463-467August 17, 2000Number 7 From the Department of Pediatrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru. ORIGINAL ARTICLE

30 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Racecadotrilo (N = 68) Racecadotrilo (N = 34) Placebo (N = 67) Placebo (N = 39) Todos los pacientes (ITT) Sub-grupo Rotavirus-Positivo Peso fecal de 48 horas (Media ± SE) después de tratamiento con racecadotrilo o placebo Peso fecal de 48-Hr (g/kg) P

31 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Placebo 100 80 60 40 20 0 Racecadotrilo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 50% Probabilidad de diarrea no resuelta (%) Duración de la diarrea (hr) Tasa de diarrea no resuelta en el tiempo (sub-grupo rotavirus positivo) 1 día 3 días

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33 Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:456-62 Oral Diosmectite Reduces Stool Output and Diarrhea Duration in Children With Acute Watery Diarrhea CHRISTOPHE DUPONT, JIMMY LEE KOK FOO, PHILIPPE GARNIER, NICHOLAS MOORE, HELENE MATHIEX-FORTUNET, and EDUARDO SALAZAR-LINDO for the PERU and MALAYSIA DIOSMECTITE STUDY GROUPS Peso fecal primeras 72 horas 33.5% de reducción del peso fecal en los niños con rotavirus

34 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:456-62 Oral Diosmectite Reduces Stool Output and Diarrhea Duration in Children With Acute Watery Diarrhea CHRISTOPHE DUPONT, JIMMY LEE KOK FOO, PHILIPPE GARNIER, NICHOLAS MOORE, HELENE MATHIEX-FORTUNET, and EDUARDO SALAZAR-LINDO for the PERU and MALAYSIA DIOSMECTITE STUDY GROUPS Duración de la diarrea (horas) DiosmectitaPlaceboValor P Malasia 25.1 (20.5 - 29.0) (n = 142) 32.6 (27.5 – 39.3) (n = 144) < 0.001 Perú 68.17 (60.25 – 85.02) (n = 126) 118.92 (94.92 – 140.5) (n = 132) < 0.001 Media (Intervalo de Confianza, 95%)

35 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 Perú Malasia Tasa de diarrea no resuelta en el tiempo

36 Dr. Eduardo Salazar Lindo – junio 2013 1.La rehidratación oral, con suero hiposmolar, sigue siendo el centro del tratamiento. Se están desarrollando sueros orales con mejor sabor. 2.La deshidratación se debe resolver rápidamente (2 – 4 horas), aún si es por sonda nasogástrica o intravenoso. Realimentar sin demora es el siguiente paso. 3.Seguimos sin buenos antieméticos. Ondansetrón es una opción pero es costoso y difícil de manejar. 4.La suplementación con zinc reduce significativamente la duración de la diarrea aunque incrementa la chance de vomitar. 5.Lactobacillus GG y S. boulardii reducen la duración de la diarrea. Es posible que otros probióticos hagan lo mismo pero aún no hay evidencias suficientes. 6.Racecadotrilo reduce la duración y severidad de la diarrea y puede ser un coadyuvante eficaz y seguro en el tratamiento de la diarrea en niños. 7.Diosmectita reduce la duración y severidad de la diarrea y puede ser un coadyuvante eficaz y seguro en el tratamiento de la diarrea en niños. Resumen de los Avances en el Tratamiento de la Gastroenteritis Aguda Resumen de los Avances en el Tratamiento de la Gastroenteritis Aguda