1 Dr. Enrique P. Spandau. Docente UBADr. Enrique P. Spandau*  Docente UBA. Especialista en Ginecología y Obstetricia Experto en Procreación Responsable. Secretario CD AASSER * * Entre Ríos 1165 – Bella Vista (1661) – Buenos Aires Tel. (54) (11) * Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva

2 Menopausia ClimaterioDr. Enrique Spandau 2015

3 Menopausia Fuentes Sociedad Internacional de MenopausiaGuía práctica clínica Soc. Española Gin /Ob (SEGO) Guía práctica clínica Soc. Ob/Gin Canadá (SOGC) Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) Real Colegio Ob/Gin Gran Bretaña (RCOG UK)

4 Definiciones última menstruación Menopausia ClimaterioCese de menstruación por 12 meses consecutivos 45-55 años, promedio 51 años Climaterio 2-8 años antes y hasta 2-6 años después de la última menstruación

5 Definiciones Menopausia precoz: Menopausia tardía: Premenopausia:antes de los 40 años Menopausia tardía: luego de los 55 años Premenopausia: 2 – 6 años previos a UM con/sin manifestaciones Perimenopausia: Período anterior (con manifestaciones) y un año posterior a la UM

6 Menopausia ¿ por que sobreviene ?Disminución de la función ovárica 1 millón de folículos primordiales al nacer en la adolescencia (masa folicular semimadurante) a los 35 años a los 45 años Consecuencia Deficit estrogénico

7 Menopausia/ClimaterioLa hembra homo sapiens es el único animal con menopausia Todos los otros animales se pueden reproducir hasta su muerte Siglo I a.C. promedio de vida 33 años A fines del Siglo XIX promedio de vida 44 años (*) (*) Caplan-Sweeney – Avances en Gin/Ob

8 Menopausia/ClimaterioSíntomas – Tratamiento o Manifestaciones – Soluciones

9 Menopausia Manifestaciones ( Síntomas)

10 Manifestaciones Premenopausia PostmenopausiaAlteraciones del ciclo menstrual Postmenopausia Inmediatas: sofocos, distimia Mediano plazo: urogenitales, cardiovasculares, cambios físicos, piel y faneras Largo plazo: osteoporosis

11 Premenopausia

12 Premenopausia alteraciones menstrualesPolimenorrea (al inicio de M) Oligomenorrea (al progresar la M) Menometrorragia Hipermenorrea y/o combinaciones

13 Premenopausia alteraciones menstruales Tratamiento sintomáticoAgudas E2 + Prog por tiempo breve Crónicas Progestágeno Estrógeno + Progestágeno (combinado-secuencial)

14 Premenopausia sangrado anormal y poscoitoCausas Trastornos funcionales -- Anticoncepción Embarazo Miomas (submucosos) Pólipos cuello / endometrio Ectopía Lesiones PreCa - Ca cuello uterino Ca de endometrio ITS: clamidia - gonococcia (endometritis - endocervicitis) * BMJ 2013

15 Premenopausia sangrado anormal y poscoito *Consejos para no especialistas Durante los primeros 3-6 meses de uso de ACH es común y la mujer debe ser advertida de ello. Derivación > 45 años con sangrado intermenstrual frecuente < 45 años con síntomas persistentes (o factores de riesgo para Ca endometrio.) * BMJ 2013

16 Premenopausia Anticoncepción ¿ Hasta cuando ?AC Hormonales combinados AC progestágeno sólo ( IM trimestral -- Implantes subdérmicos -- SUIL/LNG -- Píldora) >> Minipíldora << DIU (Cu) Barrera (diafragma -- preservativo) MBCF (sólo Billings y con límites ) AC Emergencia

17 Posmenopausia

18 Posmenopausia SofocosE2 dependiente y del ap. neurovegetativo Inestabilidad vasomotora disfunción Hipoth- hipof. (LH) Oleada de calor a veces ya en la premenopausia en el 75 % de las mujeres variable de mujer en mujer y en cada una Dura 1 – 5 años

19 Posmenopausia –- Sofocos SolucionesSon una molestia; no un síntoma Recomendaciones Ejercicio físico, descenso de peso, evitar: tabaco, comida picante, alcohol, situaciones de calor; efectuar respiración rítmica Hormonales E2 con / sin Prog o Tibolona * “dosis mínima eficaz, el mínimo tiempo posible” * “ valorar riesgo/beneficio TH” - SEGO

20 Posmenopausia –- Sofocos SolucionesSon una molestia; no un síntoma Valor dudoso: Antidepresivos - Clonidina - Gabapentide - Fitoestrógenos Vitamina E Homeopatía Hierbas medicinales (onagra, ginseng, kava, ñame, dong quai, regaliza, salvia, ginko biloba, valeriana, etc.) Segunda línea: Veralipride - cimífuga racemosa - sauzgatillo

21 Menopausia Aspectos emocionales

22 Menopausia Aspectos emocionalesNO son E2 dependiente Tristeza angustia irritabilidad insomnio decaimiento disminución de la memoria disminución del deseo sexual

23 Posmenopausia manifestaciones genitourinariasE2 dependiente Sequedad vaginal, prurito, ardor E2 dudosa Disuria – urgencia, I O E Dispareunia E2 No dependiente Prolapso

24 Posmenopausia tratamiento Molestias urinariasestilos de vida, ejercicios vesicales E2 vaginales (conjugados, estriol, promestriene) * E2 orales acción periférica (estriol) * Antimuscarínicos * En infecciones urinarias bajas: podrían tener un papel coadyuvante, SEGO

25 Posmenopausia manifestaciones genitalesTratamiento * (Sequedad, prurito, ardor) E2 locales (cremas, óvulos) ácido policarbófilo Cremas vaginales hidrosolubles Dispareunia ** . ** Realizar una valoración específica. TH no se recomienda como único recurso Bonilla-Marín- Med. General- México 2012 * Preferir tratamiento hormonal local Consenso Mundial , Abril 2013

26 Posmenopausia Manifestaciones cardiovasculares¿ Son E2 dependientes y/o por paso del tiempo ? Dislipidemia (Colesterol, HDL, LDL, TG) Tensión Arterial Multifactorial Con TH con E2 / Prog. no se ha encontrado aumento o disminución significativa alguna en la enfermedad coronaria * No se recomienda el uso de la TH solamente para prevenir enfermedad cardiovascular. * Consenso Mundial Abril 2013

27 Terapia Hormonal Menopausia (THM)

28 Terapia Hormonal (THM)Indicaciones déficit estrogénico Vías de suministro trasdérmica (parches, gel) oral - inyectable Crema vaginal - óvulos Composición Estrógeno solo Estrógeno + Progestágeno

29 THM - ContraindicacionesTromboembolismo pasado o actual Cáncer de mama: antecedente o sospecha Cáncer E2 dependiente (endometrio) Sangrado vaginal anormal Enfermedad hepática severa. Insuficiencia renal. Insuficiencia suprarrenal. Hiperplasia de endometrio. Migraña vascular. Porfiria. Embarazo: sospecha / actual.

30 Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) -------------- Terapia Hormonal de la Menopausia (THM)

31 Terapia Hormonal Menopausia¿ Que sucedió con la THR ? HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study)  WHI (Women's Health Initiative) Congreso Mundial de Menopausia, Berlin, 2002 >> ligero incremento Ca mama >> aumento riesgo ACV (y otros eventos tromboembólicos)

32 Terapia Hormonal Menopausia ¿ que lugar ocupa ahora?“La THM presenta un patrón de riesgos y beneficios complejo. Los hallazgos obtenidos de la intervención y del periodo de seguimiento ampliado de los dos ensayos sobre la terapia hormonal de WHI no avalan el uso de la misma para la prevención de las enfermedades crónicas, si bien resulta apropiada para el tratamiento de los síntomas en algunas mujeres” JAMA 2013

33 Terapia Hormonal Menopausia Que lugar ocupa ahoraNo hay pruebas que cualquier forma de THM sea beneficiosa para otras indicaciones clínicas excepto el alivio de los síntomas menopausicos No es apropiado para la prevención de enfermedades crónicas. Hay fuertes pruebas que aumenta el riesgo de ACV y colecistopatías (1 a)* * Real Colegio Ob / Gin Gran Bretaña 2013

34 Terapia Hormonal Menopausia ¿ Conclusiones ?Antes: TH a todas, todo el tiempo posible Ahora: mujer (paciente) con manifestaciones (síntomas) " la menor dosis posible, el menor tiempo posible; no más de 4 años" “El tiempo que lo necesite, sin que existan efectos adversos” (Congreso Mundial de Menopausia) ¡¿ “Traje a medida” ?!

35 Osteoporosis

36 Osteoporosis ¿ E2 dependientes y/o por paso del tiempo ?Definición Trastorno esquelético caracterizado por la disminución de la solidez ósea que predispone a un mayor ………….... riesgo de fractura * (vértebras, cadera, muñeca) Asintomática Los primeros 5 años de posmenopausia la masa ósea disminuye más rápido que en los varones – luego ese descenso se estabiliza * NAMS – NIH (Consenso)

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38 Osteoporosis Condiciones para MO baja, fractura y caídasAntecedentes Personales / familiares de fractura Menopausia precoz / temprana Etnia Blanca Historia de caídas

39 Osteoporosis Condiciones para MO baja, fractura y caídasFactores de Riesgo Bajo peso - Mala nutrición (Ca- Vit.D) - Edad > 80 Deterioro funcional/sensorial, obstáculos ambientales Tabaco - Alcohol - Café medicamentos (CC) - Inmovilización La baja masa ósea es un factor más

40 Osteoporosis Pruebas de detección de cambios en la MO *NO Rx convencional (sólo si hay fracturas vertebrales) NO ecografía de talón NO marcadores óseos SI DXA (1) cadera y región lumbar (1) Densitometría por absorciometría de rayos X de energía doble * SEGO

41 NO rastreo habitual < 65 *Osteoporosis DXA NO rastreo habitual < 65 * Control de tratamiento o rastreo: c/ 2 años o más * DXA indicada: ** posmenopausia con causas médicas de pérdida de MO todas las mujeres > 65 años * SEGO ** The North American Menopause Society

42 Osteoporosis Rastreo con DXA *Posmenopausia años con factores de riesgo como:: Fractura previa (NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie) Delgadez Historia de fractura de cadera en un padre Fumadora Artritis reumatoide Consumo excesivo de alcohol * The North American Menopause Society.

43 Osteoporosis Prevención - Estilos de vida *Dieta rica en calcio (desde premenopausia) Ejercicio físico aeróbico (caminar, correr, bicicleta) Exposición moderada al sol No tabaco Moderar la ingesta de alcohol y de cafeína * SEGO

44 Osteoporosis Intervenciones farmacológicasCa y vit. D en > 65 años con riesgo elevado Bifosfonatos (X) 2ª línea: TH es eficaz; su efecto no es duradero (balance riesgo-beneficio) Calcitonina (2ª línea) No indicados: Fluor y tibolona (X) Antiresortivos; diferente calidad ósea

45 Osteoporosis Intervenciones farmacológicasTratamiento biológico:** (Antic.Monocl.Humano IgG2 – ADN mamífero) Denosumab (Prolia) * Agregar Vit D y Ca Inhibe resorción ósea Subcutánea c/6m Poca experiencia en su uso * Glaxo Smith Kline ** Forum Clinic - Barcelona

46 ¡ Muchas gracias !

47 Osteoporosis DXA Rastreo (cribado):* posmenopausia 50 - 65 años con1 o 2 factores de riesgo como:: Fractura previa (NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie) Delgadez Historia de fractura de cadera en un padre Fumadora Artritis reumatoide Consumo excesivo de alcohol * The North American Menopause Society.

48 Osteoporosis DXA se debe considerar en:*posmenopausia > 50 años con factores de riesgo como:: Fractura previa (NO cráneo, huesos faciales, tobillo, dedo y dedo del pie) Delgadez Historia de fractura de cadera en un padre Fumadora Artritis reumatoide Consumo excesivo de alcohol * The North American Menopause Society.