1 Dr. Gabriel Olveira Fuster Unidad de Nutrición Clínica y Dietética UGC Endocrinología y Nutrición Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

2 Objetivos de la intervención nutricional en la IRC  Prevenir/tratar la desnutrición calórico-proteica  Evitar alteraciones electrolíticas: K, P, Ca, Mg  Reducir los trastornos metabólicos (osteodistrofia renal, acidosis…)  Atenuar la progresión de la enfermedad en pacientes prediálisis  Mejorar la calidad de vida  Disminuir la morbi - mortalidad

3 Recomendaciones dietéticas en IRC International Society of Renal Nutrition and Metabolism,, (≈KDOQI, KDiGO ASPEN, ESPEN, Br Diet Assoc, NICE… ADA)

4 Desnutrición (“desgaste”) calórico-proteica relacionada con la enfermedad renal crónica Anorexia Dietas restrictivas Pérdidas proteicas (5-8 gramos por sesión) ¿Aumento gasto energético? Kidney Int. 2013 Dec;84(6):1096-107

5 Desnutrición (desgaste) proteico-calórica relacionada con la enfermedad renal crónica Prevalencia entre 20-75% en IRC

6 Kalantar-Zadeh, K. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 20, 1880–1888 (2005). 58,058 patients on hemodialysis Desnutrición (desgaste) proteico-calórica relacionada con la enfermedad renal crónica: criterios analíticos

7 Desnutrición (desgaste) proteico-calórica relacionada con la enfermedad renal crónica: encuesta dietética HEMO study 1,901 pacientes 23.2 kcal/kg 22.2 kcal/kg 0.96 g/kg 0.90 g/kg

8 Desnutrición (desgaste) proteico-calórica relacionada con la enfermedad renal crónica: peso, pérdida de peso, VSG, MIS… Kalantar-Zadeh et al. Kidney Int. 2003;63:793-808.

9 Desnutrición (desgaste) proteico-calórica relacionada con la enfermedad renal crónica: composición corporal, fuerza muscular Ángulo de fase Mortalidad Ángulo de fase

10 Consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism

11 Suplementos orales nutricionales (SON) Son fórmulas químicamente definidas para consumo oral, integrados por uno o varios nutrientes que suelen contener vitaminas y minerales, y que están diseñados para complementar los alimentos de origen ordinario. En España, según la legislación, para poder ser financiados deben ser “fórmulas completas” (requerimientos totales como única fuente nutricional) o módulos nutricionales

12 Concentradas (1,8-2 kcal/ml) Hidratos de carbono De índice glucémico bajo Fibra soluble +/- Alto porcentaje de grasa monoinsaturada, W3 Proteínas de suero láctico (AA ramificados ) Bajas en minerales (sodio, potasio, fósforo, magnesio) Enriquecidas en vitaminas grupo B y antioxidantes Reducidas en vitamina A Concentradas (1,8-2 kcal/ml) Hidratos de carbono De índice glucémico bajo Fibra soluble +/- Alto porcentaje de grasa monoinsaturada, W3 Proteínas de suero láctico (AA ramificados ) Bajas en minerales (sodio, potasio, fósforo, magnesio) Enriquecidas en vitaminas grupo B y antioxidantes Reducidas en vitamina A Fórmulas para IRC carácterísticas

13 FÓRMULAS Kcal/ml %P%HC%G K (100ml) Na (100ml) P (100ml) Ratio P/prot IG Renilón 4.0 125 ml 284745213220,5 Renamil (100 g) 479 kcal/100 460367 100/g 60 100/g 25 100/g 5,4 Nepro LP 220 ml 1,8104248114806514,338 Fresubin renal 200 ml 265340100685518,3 Renilón 7.5 125 ml 2154045225930,437 Renergy (100 g) 457 kcal/100 18503250 100/g 77 100/g 50 100/g 2,5 Nepro HP 220 ml 1,81833491067072934 Fórmulas para IRC más empleadas en España Pre Diálisis Diálisis

14 Otros productos nutricionales

15 Meta-Análisis sobre el efecto de Suplementos orales (SO) y Nutrición enteral (NE) en pacientes en diálisis (Stratton et al. Am J Kidney Dis 2005; 46: 387-405) Los pacientes que recibieron SON y NE tuvieron un mayor aporte de energía total y proteínas y elevaron la albumina (0,23 g) vs tto rutinario (dieta) El soporte nutricional no tuvo efecto sobre los niveles electrolíticos (fosfato y potasio séricos). 18 estudios (5 aleatorizados) Tiempo: 1-10 meses

16 Albúmina (gr/L)Prealbúmina (gr/L) Grupo control Grupo NPID 186 pacientes tratados durante 1 año con SON estándar 500 kcal 25 g prot (93 con NPID) Grupo control : suplementos ; Grupo NPID: suplementos + NPID FINES (French Intradialytic Nutrition Evaluation Study) 2007

17 Predictores independientes de mortalidad a dos años Análisis multivariante Comorbilidad (+1) Albúmina d0 (+ 1 g/L) Creatinina d0 (+10 umol/L) Prealbúmina d0-m3 ( >30 mg/L) 0,000,250.500.75111.251.501.752.00 Hazard ratio

18 Efecto de la N enteral vs N parenteral intradialítica sobre el metabolismo proteico Pupim, L. B., Majchrzak, K. M., Flakoll, P. J. & Ikizler, T. A. J. Am. Soc. Nephrol. 17, 3149–3157 (2006).

19 B 3m Test VGS Riesgo severo Leve- moderado riesgo No riesgo malnutrición Cambios medios en 3 meses en “Quality of Life SF36” scores 20082008 P

20 Suplementación intradialítica Específicos No específicos

21 Suplementación intradialítica KcalProt (g)H de C (g) P (mg)K (mg)Na (mg) Bocadillo Jamón cocido (80 g bajo sal ) 3572047215295 1100 Sandwich Queso (40 g + 40 g) 26522211108612 250 ml (2 x 125) Renilon 7,550018507,555148 200 ml Resource 2,0 fibre4001844180320120 200 ml Fortimel2002021400 100 220 ml Nepro HP3961832158233 161 Bocadillo de tortilla (española -con un huevo-) 38414.446187154 800 15

22 Mejoran el estado nutricional, calidad de vida No se miden variables de morbimortalidad Mejoran el estado nutricional, calidad de vida No se miden variables de morbimortalidad

23 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:960-965 2 Suplementos específicos (media 800 KCAL) diarios 6 meses vs control AlbúminaComposición corporal 32 vs 30 pacientes

24 Journal of Renal Nutrition, Vol 25, No 3 (May), 2015: pp 276-283 Durante 6 meses, antes de cada diálisis Mejoró la capacidad funcional pero no composición corporal Interleuquina 6

25 Beddhu et al. BMC Nephrology (2015) 45 gramos de proteínas intradiálisis 12 semanas 50 pac 45 gramos de proteínas intradiálisis 12 semanas 50 pac Aumentó ingesta proteica PERO No diferencias ni en albúmina ni en parámetros nutricionales ni en calidad de vida Aumentó ingesta proteica PERO No diferencias ni en albúmina ni en parámetros nutricionales ni en calidad de vida PCR >3 Alb 2,8

26 3 días semana durante 4 meses (Dos suplementos diarios) VS programa de educación estructurado (12 sesiones) 3 días semana durante 4 meses (Dos suplementos diarios) VS programa de educación estructurado (12 sesiones) 2014 60 pac en cada grupo

27 Combinación de Nutrición + ejercicio ¿?: Actinut Trial 6-meses Ejercicio intradiálisis Tratamiento nutricional (oral o intradialítica) en pacientes ancianos desnutridos 6-meses Ejercicio intradiálisis Tratamiento nutricional (oral o intradialítica) en pacientes ancianos desnutridos No diferencias albúmina, composición corporal, bioquimica etc Nephrology (Carlton). 2016 Feb 18. doi: 10.1111/nep.12752. [Epub ahead of print]

28 Ningún estudio aleatorizado, controlado y prospectivo valora adecuadamente morbimortalidad Solo parámetros intermedios: Estado nutricional Medidas analíticas Calidad de vida Solo parámetros intermedios: Estado nutricional Medidas analíticas Calidad de vida

29 4,289 matched pairs were 30.9% versus 37.3%. 0.66 (95% CI, 0.61-0.71) Pacientes albúmina < 3.5 g/dL. Objetivo subir a 4 g/dL 3 /SEMANA Retrospectivo Mortalidad

30 Con suplementos Pacientes albumina 3,8g/dL 276 con suplementos (No específicos) 1/ día and 194 no suplementos

32 Patologías subsidiarias de recibir nutrición enteral domiciliaria financiada por el sistema Nacional de Salud 3. Pacientes con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes: 3.1 Síndromes de malabsorción severa: 3.1.1 Síndrome de intestino corto severo. 3.1.2. Diarrea intratable de origen autoinmune. 3.1.3. Linfoma. 3.1.4. Esteatorrea posgastrectomía. 3.1.5. Carcinoma de páncreas. 3.1.6 Resección amplia pancreática. 3.1.7. Insuficiencia vascular mesentérica. 3.1.8 Amiloidosis. 3.1.9 Esclerodermia. 3. 1.10 Enteritis eosinofílica. 3.2 Intolerancias digestivas a grasas: Enfermedad de Swaschsman, linfangiectasia intestinal y deficiencia primaria de apolipoproteína B. 3.3 Enfermedades peroxisomales hereditarias. 3.4 Alergia o intolerancia diagnosticada a proteínas de leche de vaca en lactantes, hasta dos años si existe compromiso nutricional. 3.5 Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor programada o trasplantes. 4. Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa: 4.1 Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. 4.2 Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio y/o radioterápico. 4.3 Patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA. 4.4 Fibrosis quística. 4.5 Fístulas enterocutáneas de bajo débito. 4.6 Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente. No se contempla la I renal del adulto ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡

33 Los suplementos nutricionales parecen mejorar el estado nutricional en pacientes desnutridos en hemodiálisis (peso, composición corporal), calidad de vida y función. Mejoran parámetros de laboratorio de valor pronóstico (albúmina, prealbúmina, inflamación) Sin empeoramiento de alteraciones analíticas (fósforo, potasio). No se conoce bien su efecto sobre morbimortalidad (faltan estudios) Las pruebas son de moderada a baja calidad En prediálisis las pruebas son de muy baja calidad Los suplementos nutricionales parecen mejorar el estado nutricional en pacientes desnutridos en hemodiálisis (peso, composición corporal), calidad de vida y función. Mejoran parámetros de laboratorio de valor pronóstico (albúmina, prealbúmina, inflamación) Sin empeoramiento de alteraciones analíticas (fósforo, potasio). No se conoce bien su efecto sobre morbimortalidad (faltan estudios) Las pruebas son de moderada a baja calidad En prediálisis las pruebas son de muy baja calidad Conclusiones

34 Dr. Gabriel Olveira Fuster Unidad de Nutrición Clínica y Dietética UGC Endocrinología y Nutrición Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga