1 Dr. German Gago Corrales Jefe ORL – HCGActualizaciones en el Manejo y Tratamiento de la Congestión Nasal y la Rinitis Alérgica Dr. German Gago Corrales Jefe ORL – HCG

2 Pared Lateral Nasal Celdillas Etmoidales Receso del Frontal Agger NasiSeno Esfenoidal Proceso Uncinado Bula Etmoidal Cornete Inferior Infundibulo Etmoidal Ostium del Maxilar

3 Drenaje Meatos 1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores 2- MedioSeno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

4 Patofisiología Permiabilidad de los OstiumReceso del Frontal Ostium del Maxilar

5 Aparato Mucociliar Transporte Secreciones

6 Transporte Secreciones

7 Transporte Secreciones

8 Complejo Osteomeatal Pared Lateral Nasal Proceso UncinadoInfundibulo Etmoidal Hiato Semilunar Receso del Frontal Celdillas Etmoidales Bula Etmoidal Ostium Antro Maxilar Lámina fundamental

9 Cortes Coronales

10 Meato Medio Vista Endoscopica

11 Crecimiento Senos Paranasales

12 Fisiología Nasal Mucosa: -Epitelio cilíndrico ciliadopseudoestratificado y -Células serosas con gránulos secretorios (sales, glicoproteinas, polisacaridos y lisozimas) -Complejo vascular de arterias, venas y sinosoides venosos Ph: 5.5 – 6.5

13 Histología Tres capas de los cornetes Mucosa medial delgada HuesoMucosa lateral gruesa From:   Berger: Laryngoscope, Volume 111(12).December

14 Función Nasal Olfato

15 Funcion Nasal Vía Aérea Calentar aire hacia pulmones Filtrar AireHumedecer Aire

16 Ciclo de los Cornetes Constricción y dilatación cíclica deCiclos de 3-6 horas (80% población)

17 Válvula Nasal Válvula Nasal Externa Válvula Nasal InternaDelimitaciones: Cartílagos Laterales Inferiores Tejido blando alar Septum Membranoso Válvula Nasal Interna

18 Válvula Nasal Válvula Nasal Interna Delimita: 1.3cm de narinasSeptum nasal Cartilagos laterales superiores Cabeza cornete inferior 1.3cm de narinas Representa el 50% de la resistencia aerea Cornete inferior puede afectar esta área enormemente

19 Herramientas diagnósticasHistoria clínica Exploración física Estudios de imagen Lab Historia clínica (y expediente). Exploración física. Estudios de imagen. Estudios de laboratorio.

20 Examen Fisico Saludo Alérgico Surco SuprapuntaEdema de la mucosa nasal Secreción nasal Coloración de cornetes

21 Exploración Nasal Otoscopio o separador nasal + lámpara.

22 Rinoscopía Anterior

23 Rinoscopía Observación directa de la cavidad nasal con endoscopio rígido o flexible. Usualmente hecho por un especialista (ORL).

24 Rinoscopía Endoscópica flexible o rígida.

25 Endoscopía Rigida

26 Endoscopia Normal Rinosinusal

27 Rinitis

28 Rinitis 1- Rinitis Infecciosa 2- Rinitis Alérgica3- Rinitis Vasomotora 4- Rinitis Medicamentosa 5- Rinitis Atrófica

29 Definición Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos. Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

30 Clasificación RinitisRinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica

31 Rinitis Infecciosa Sintomas: Viral: Congestión nasal RinovirusRinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias Viral: Rinovirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus

32 Rinitis Infecciosa Edema y Mucosa Consgestiva Rinorrea Nariz Obstruida

33 Rinitis Infecciosa Vista Endoscopica

34 Rinitis Vasomotora Rinitis no alérgica Se asemeja a la alérgicaPero con Ig E normal Síntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal Posterior Reaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos. Nariz hiperreactiva, que responde de una manera exagerada a irritantes no específicos sin sensibilización alérgica

35 Rinitis Vasomotora Vista Endoscópica

36 Rinitis Vasomotora Tratamiento Médico: Descongestionantes EsteroidesTópicos Aerosol Sistémicos Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

37 Rinitis MedicamentosaPor uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina). Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa. Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares) Congestion (mucosa roja) Hipertrofia cornetes Inflamación y Edema

38 Rinitis Medicamentosa Vista Endoscópica

39 Rinitis Crónica AtróficaCultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasal Examen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal Ocena Fuerte mal olor Inflamación crónica con atrofia y fibrosis de capas mucosas -Destrucción ciliar -Ausencia de estructuras glandulares -Endarteritis obliterativa

40 Rinitis Crónica AtróficaTratamiento: Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + Antibiotico Antibióticos orales Tetraciclina Quirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

41 Ocena Post-Tx Vista Endoscopica

42 Rinitis Alérgica Fiebre de HenoSecreción Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Mucosa pálida Edema de Cornetes

43 Rinitis Alérgica Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

44 Rinitis Alérgica Saludo Alérgico

45 Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones InflamatoriasUn desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales Slide 1 Asthma is a chronic inflammatory disorder in which exposure to various stimuli results in airway obstruction and airflow limitation.1 Allergic rhinitis is an IgE-mediated inflammatory disorder in which exposure of the nasal membranes to allergens leads to nasal symptoms.2 Although asthma and allergic rhinitis traditionally have been diagnosed and managed as distinct lower- and upper-airway diseases, respectively, recent insights into their underlying pathophysiology have identified a continuum of inflammation within one common airway.3 Several new terms have been proposed to describe the ubiquitous airway inflammation observed in patients with concurrent allergic rhinitis and asthma. These include “one airway, one disease,”3 “allergic rhinobronchitis,”4 “united airways,”5 “and one linked airway disease,” 6 among others. This slide kit presents data from studies investigating the epidemiologic, pathophysiologic, and clinical links between allergic rhinitis and asthma.7 Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

46 Rinitis Alérgica Vista Endoscópica

47 Importancia de la rinitis alérgicaPrevalencia

48 Estudio en población general6 países europeos Prevalencia de rinitis alérgica Europa 22.7% ( ) España 21.5% ( ) Rinitis alérgica confirmada 411 46% no diagnosticados

49 Epidemiología de la RA 28,5% 26,0% 24,5% 21,5% 20,6% 16,9%BÉLGICA G.B. FRANCIA ESPAÑA ALEMANIA ITALIA Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005

50 Diagnóstico de Rinitis Alérgica por Edad54.0% < 19 años Mas del 50% de pacientes con RA son < 19 años El Grupo entre 1-11 años representa aprox. 40% de pacientes con RA Source : INTE 2007 m2 - marketimetrics

51 Asma y Rinitis Alérgica80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

52 Rinitis - Asma rinitis Coexisten en muchos pacientesAsmáticos % rinitis Más frecuente en asma alérgico Riníticos % asma Más frecuente en rinitis perenne y en rinitis antes de 18 años rinitis rinitis y asma asma

53 Componentes Reacciones AlérgicasAlergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Eosinófilos

54 Alergenos Alimentos IngeridosLeche, Melones, Banano Papa Frijoles, Guisante, soya Carne Huevo

55 Alergenos o Antígenos AmbientalesEstacionales Polen- ambrosia (maleza) Zacates Hierba mala Perennes Acaros Moho- Alternaria, Hormodendrum Alergenos de Cucaracha Epitelio de Perros y Gatos

56 Cascada Inflamatoria AlérgicaVasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos

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62 Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal Estornudos y Rinorrea HistaminaProstaglandinas Estornudos y Rinorrea Histamina Leucotrienos Congestión Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNTα PAF

63 Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

64 Terapia No FarmacológicaA/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

65 Terapia FarmacológicaAntihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo) Antagonistas Receptor CCR3 (Investigación)

66 Antihistamínicos OralesEvitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

67 Clasificación de AntihistamínicosPrimera Generación (sedanes) Bromfeniramina Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina Fexofenadina Loratadina (Clarityne®) Epinastina Rupatadina Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

68 Esteroides Nasales Beclometasona Budesonida Flunisolida FluticasonaMometasona Triamcinolona

69 Antagonistas de Receptores de LeucotrienosMontelukast Zafirlukast Pranlukast

70 Anti IgE No Disponible C.R.Omalizumad Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgE humana producido en los ovarios de los Hamster Chinos Ampollas de 150mg aplicadas cada 2 o 4 semanas Es muy caro ($5000/a)

71 INVESTIGACION Antagonistas de Receptor CCR3SB SB Son potentes inhibidores de Eotaxin Inhiben reclutamiento de Eosinofilos en tejido nasal y bronquial

72 Embarazo y Terapia para la Rinitis AlérgicaLos aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal. Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato Esteroides Intranasales

73 Tratamiento Invacivo Rinitis1- Inyección Submucosa corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

74 Inyección Submucosa con corticoesteroides

75 Cauterización Endoscopica de CornetesElectrocauterio Radiofrecuencia

76 ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma

77 QUE ES ARIA Y OBJETIVOS? ARIA es un programa educativo creado en 1999 en colaboración con la OMS, que incluye una guía de recomendaciones para el diagnóstico y el manejo integral de pacientes con rinitis alérgica, especialmente cuando está asociada al asma y a otros procesos inflamatorios.

78 Necesidad de update ARIA 2008Bousquet et al. Allergy 2008 Gran número de publicaciones en los últimos 7 años. Epidemiología Calidad de vida Comorbilidades Diagnóstico Tratamiento Necesidad de validación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad. Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.

79 Necesidad de update ARIA 2008Publicaciones ARIA en los últimos años.

80 Novedades ARIA 2008 Bousquet et al. Allergy 2008 Confirma la utilidad de la nueva clasificación de la rinitis alérgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos. Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vida y empieza a hablar sobre el control de la rinitis. Estudios sobre la interrelación entre rinitis y asma. Proporciona una revisión basada en pruebas científicas sobre todos los tratamientos disponibles (ensayos publicados).

81 en pacientes no tratadosClasificación ARIA Intermitente ≤ 4 días a la semana O ≤ 4 semanas Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas Leve • sueño normal • no alteración del ocio, actividades, deporte • escuela / trabajo normal • no síntomas molestos Moderada-grave uno o más ítemes • sueño alterado • alteración del ocio, actividades, deporte • alteración escuela / trabajo • síntomas molestos en pacientes no tratados

82 Clasificación ARIA Moderada-grave Moderada Grave uno o más ítemes• sueño alterado • alteración del ocio, actividades, deporte • alteración escuela / trabajo • síntomas molestos Moderada Grave

83 A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007Clasificación ARIA A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007 Criterios “ESPRINT” Leve: ningún ítem afectado Moderada: 1-3 items afectados Grave: 4 items afectados

84 Guías ARIA 2008 Evaluación de la calidad de vidaEn el estudio de farmacos En el uso clínico diario Alteración del sueño Intervencion - calidad de vida - coste Coste de rinitis y comorbilidades Estrategias de tratamiento integral - coste

85 costos evitación alergénica inmunoterapia farmacoterapia educaciónindicada cuando es posible inmunoterapia efectividad prescrita por especialista puede alterar el curso natural de la enfermedad farmacoterapia seguredad efectividad fácil administración educación del paciente siempre indicada

86 Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA++ - +++ + / + ANTIHISTAMINICOS H1 ORAL TOPICO NASAL OCULAR ESTEROIDE TOPICO NASAL CROMONAS DESCONGESTIVOS ANTICOLINERGICOS ANTILEUCOTRIENOS SINTOMAS OCULARES COMEZON CONGESTION RINORREA ESTORNUDOS

87 Según Shekelle et all, BMJ,1999Nivel De Evidencia Según Shekelle et all, BMJ,1999 Ia : META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CONTROLADOS, ALEATORIZADOS, BIEN DISEÑADOS Ib : POR LO MENOS, UN ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO IIa: POR LO MENOS, UN ESTUDIO CONTROLADO BIEN DISEÑADO, PERO NO ALEATORIO IIb: POR LO MENOS, UN ESTUDIO NO COMPLETAMENTE EXPERIMENTAL, PERO BIEN DISEÑADO III: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS NO EXPERIMENTALES IV: DOCUMENTOS U OPINIONES DE COMITÉS DE EXPERTOS O EXPERIENCIAS CLÍNICAS DE AUTORIDADES DE PRESTIGIO

88 Grado de Recomendación, según ShekelleA: CATEGORIA DE EVIDENCIA I. EXTREMADAMENTE RECOMENDABLE B: CATEGORIA DE EVIDENCIA II. RECOMENDACIÓN FAVORABLE C: CATEGORIA DE EVIDENCIA III. RECOMENDACIÓN FAVORABLE PERO NO CONCLUYENTE D: CATEGORIA DE EVIDENCIA IV. CONSENSO DE EXPERTOS SIN EVIDENCIA ADECUADA DE INVESTIGACION.

89 Tratamientos Según MBEARIA 2008 INTERVENCION ESTACIONAL ADULTOS NIÑOS PERENNE PERSIST ADULTOS NIÑOS Anti-H Oral A Anti-H Intranasal A** Esteroides Intranasales Cromona Intranasal Antileucotrienes Decongestionantes N C/A (oral) C Anticolinérgicos IT Subcut/lingual A*** Anti-IgE (> 12 a) A (>12 a) Evitar Alergenos D A* B* 1 1 Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril) * No en Población General, ** Valores Extrapolados, *** JACI Feb-2008

90 Guías ARIA 2008 intermitente leve Opciones (sin orden de preferencia):- anti-H1 oral o tópico - anti-leucotrieno oral - descongestionante nasal u oral

91 intermitente moderada-graveGuías ARIA 2008 intermitente moderada-grave persistente leve Opciones (en orden de preferencia): - corticoide tópico nasal - anti-H1 oral o tópico - anti-leucotrieno oral - descongestionante nasal u oral - (cromona tópica) Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas

92 persistente moderada-graveGuías ARIA 2008 persistente moderada-grave Primera línea de tratamiento: 1º) corticoide tópico nasal (1ª línea) 2º) antihistamínico o antileucotrieno Re-evaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: - añadir / aumentar corticoide tópico nasal - rinorrea: ipratropio tópico nasal - obstrucción: descongestionante / corticoide oral

93 GUIAS ARIA 2008 PACIENTES CON RINITIS ALERGICA MODERADO-GRAVE Y/O TODOS LOS PERSISTENTES: PENSAR EN ASMA BRONQUIAL Bousquet et al. Allergy 2008 (Abril)

94 GUIAS ARIA 2008 SINTOMAS INTERMITENTES SINTOMAS PERSISTENTES LEVEMODERADA SEVERA LEVE MODERADA SEVERA EVITACION DE ALERGENOS E IRRITANTES SI TIENE CONJUNTIVITIS AGREGAR: ANTI-H ORAL U OCULAR O CROMONA INTRAOCULAR (O SALINA) 1 CONSIDERAR INMUNOTERAPIA (IT)

95 ARIA 2008 - Tratamiento de la RABousquet et al. Allergy (en prensa) persistente moderada grave persistente leve intermitente moderada grave intermitente leve corticoide tópico nasal cromona tópica antagonista receptor cis-LT1 oral antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral evitar alergenos e irritantes valorar inmunoterapia

96 ARIA 2008 moderado EN ORDEN DE PREFERENCIA: -ESTEROIDES INTRANASALESTRATAMIENTO DE RINITIS ALERGICA SISTOMAS INTERMITENTES D/C ASMA EN PTS. CON RINITIS PERSISTENTE MODERADA A SEVERA SINTOMAS PERSISTENTES MODERADO LEVE SEVERO moderado severo EN ORDEN DE PREFERENCIA: -ESTEROIDES INTRANASALES -ANTIHISTAMINICOS O ANTILEUCOTRIENES * No en orden preferencia -Antihistamínicos orales o Intranasales Antihistanínicos y/o descongestionantes ESTEROIDES INTRANASAL ANTILEUCOTRIENES * CROMONAS EN PACIENTES PERSISTENTES EXAMINAR EN 2-4 SEMANAS FALLO: AVANZAR Tx MEJORO: CONTINUAR TX POR 1 MES

97 GUIAS ARIA 2007 “ LOS ESTEROIDES TOPICOS SON LOS MEDICAMENTOS MAS EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA RINITIS ALERGICA”

98 Características Del Esteroide Nasal “Ideal”ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-INFLAMATORIO COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA EFICACIA DE CORTO Y LARGO PLAZO POCA DISPONIBILIDAD SISTÉMICA / POCO RIESGO DE EA MULTIPLES INDICACIONES DOSIS ADECUADA PARA FACILITAR SU USO

99 Esteroides Intranasales Disponibles En América LatinaMEDICATION DOSE/ ACTUATION DOSAGE RANGE ADULTOS NIÑOS MOMETASONE FUROATE 50 Ug 2 Sprays en cada fosa nasal qd o para polipos nasales BID o 2 qd (18 años en adelante) 12 años: igual que adulto; años: 1 spray en cada fosa nasal qd FLUTICASONES PROPIONATE 2 Sprays en cada fosa nasal qd or 1 spray en cada fosa nasal bid >4 años: igual que adulto, pero usando 1 spray en cada fosa nasal qd BUDESONIDE 32 Ug 64 Ug 1 to 4 sprays en cada fosa nasal qd >6 años: iugal que adulto, pero 2 sprays en cada fosa nasal qd BECLOMETASONE 2 sprays en cada fosa nasal- bid - qid >6 años; igual que adulto; 1 sprays en cada fosa nasal qid TRIAMCINOLONA ACETOIDE 55 Ug 2 spray en cada fosa nasal gd 6-11 años:1spray en cada fosa nasal qd Physicians` Desk Reference. 61st ed. Montvale, NJ:Medical Economics Co:2007

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101 Disminuciòn De Sintomas Oculares En Pacientes Con Rinitis Alergica Tratados Con Furoato De Mometasona A B C D

102 INCIDENCIA DE EPISTAXIS CON USO DE ESTEROIDES INTRANASALEStreatment-related epistaxis (%) Patients experiencing Mometasone Furoate (all doses) Fluticasone Propionate 200 mcg od Budesonide (doses up to 400 mcg od) *In pediatric patients. 1. Mometasone Furoate Prescribing Information. Summary of Product Characteristics. At: 2. Fluticasone Propionate PI. At: 3. Budesonide PI. At:

103 Características Del Esteroide Nasal “Ideal”ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-INFLAMATORIO

104 Glucocorticoides y Afinidad de Unión a sus ReceptoresTriamcinolone Acetonide Mometasone Furoate Fluticasone Propionate Budesonide Dexamethasone Comparison of Glucocorticoid-Receptor Binding Affinity Mometasone furoate (MF) has been demonstrated to be one of the most potent glucocorticoids available as assessed by receptor-binding affinity and transactivation potency. It is highly potent in inhibiting the key inflammatory cell responses associated with allergic rhinitis, both in vitro and in vivo, and has equivalent or superior potency to other intranasal glucocorticoids as an inhibitor of allergic and inflammatory responses. Measurement of glucocorticoid-receptor binding affinity provides a sensitive indication of drug potency at the molecular level. In a comparative study, MF was found to bind to the human glucocorticoid-receptor more avidly than fluticasone propionate (FP), budesonide (BUD), triamcinolone acetonide (TAA), or dexamethasone (DEX). These data are expressed as binding affinity relative to DEX, with the relative binding affinity of DEX defined as 100. Smith CL, Kreutner W. In vitro glucocorticoid receptor binding and transcriptional activation by topically active glucocorticoids. Arzneimittelforschung/Drug Research. 1998;48: *To glucocorticoid receptor in whole cell extracts. Smith and Kreutner. Arzneimittelforschung. 1998;48:956.

105 Efectos Anti-inflamatorios del Nasonex en la Mucosa NasalBIOPSIA NASAL ANTES DEL TRATAMIENTO MOMETASONE FUROATE DESPUES: 12 MESES DE TRATAMIENTO MOMETASONE FUROATE EPITELIO INTACTO NO INFLAMADO DE EOSINOFILOS INFILTRADO DE EOSINOFILOS Anti-inflammatory Effect of MFNS on Nasal Mucosa: Results Nasal biopsy samples collected after 12 months of treatment with MFNS show evidence of reduced infiltration of inflammatory cells vs baseline. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

106 Características Del Esteroide Nasal “Ideal”ALTA AFINIDAD DE UNION A SUS RECEPTORES / ANTI-INFLAMATORIO COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA

107 * * * * * * * * Change in Total SymptomsInicio De Acciòn De Una Dosis Unica De Nasonex En Pacientes Con Rinitis Alèrgica Severa Mometasone Furoate μg (n=119) Placebo (n=116) Change in Total Symptoms * * * * * * * * MFNS: Rapid Onset of Action Significant symptom relief within hours of a single dose. Compared with patients receiving placebo, patients treated with MFNS experienced greater and more sustained improvements in nasal, non-nasal and combined symptom scores at all time points throughout the study period. Patients treated with MFNS experienced significantly reduced total symptom scores relative to the placebo group from five hours after administration (p<0.05). The improvement was maintained at each subsequent hourly assessment, up to 12 hour post dose (p<0.05).1 1. Berkowitz RB et al. Allergy Asthma Proc 1999;20: *P<0.05 vs placebo. Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999;20:167.

108 Esteroides Intranasales: Inicio de AcciònAGENTE INICIO DE ACCION MOMETASONE FUROATE HORAS * 1 FLUTICASONES PROPIONATE 12 HORAS - VARIOS DIAS * 2 BUDESONIDE 12 HORAS * 3 TRIAMCINOLONE ACETONIDE 3-4 DIAS * 4 Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999:20:167 Davies and Nelson. Clin Ther. 1997:19:27. Day et al. J Allergy Clin Immunol. 200;105:489 Triamcinolone Acetonide. Summary of Product Characteristics. Accessed Aug. 2005

109 Esteroides intranasales: Biodisponibilidad sistémica>80% £0.1% 10% <2% 44%* Dexametasona1 Budesonida3 Propionato de fluticasona4 Beclometasona2 Furoato de mometasona6 20 40 60 80 100 Furoato de fluticasona5 1.26% Esteroides intranasales: biodisponibilidad sistémica El potencial de efectos secundarios sistémicos con esteroides intranasales se relaciona directamente con su biodisponibilidad sistémica. Entre los últimos esteroides intranasales, NASONEX presenta la menor biodisponibilidad sistémica (≤0.1%), por lo cual tiene el menor potencial de efectos secundarios sistémicos. La biodisponibilidad sistémica de otros esteroides intranasales va desde <2% con el propionato de fluticasona hasta el 10% con la budesonida, 44% con la beclometasona y más del 80% con la dexametasona. NASONEX® PI. At: Flixonase® PI. At: Rhinocort® PI. At: Beconase® PI. At: Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198. Biodisponibilidad (%) *1%de biodisponibilidad intranasal más 43% de biodisponibilidad sistémica por la porción deglutida de la administración intranasal.. 1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3): Beconase® PI. At: 3. Rhinocort® PI. At: 4.Flixonase® PI. At: 5. Veramyst (Fluticasone Furoate) Prescribing Information. At: http;//www.veramyst.com 6. NASONEX® PI. At:

110 Efecto en Crecimiento Los esteroides intranasales más recientes no reducen el crecimiento en niños La beclometasona se asoció con reducción del crecimiento en niños El tratamiento prolongado con furoato de mometasona no reduce el crecimiento en niños Schenkel et al. Pediatrics. 2000;105:E22. Skoner et al. Pediatrics. 2000;105:E23.

111 Un año de tratamiento con FMSN no causa atrofia nasal en pacientes con rinitis alérgica perenneBiopsias nasales Antes del tratamiento con FMSN Después de 12 meses de FMSN 200 µg/día NASONEX® no induce atrofia nasal en pacientes con rinitis alérgica perenne Las muestras de biopsia nasal de pacientes con RAP obtenidas antes y después de 12 meses de tratamiento con NASONEX® a razón de 200 µg al día, no revelaron signos de atrofia nasal y, en cambio, demostraron reducción de la infiltración por eosinófilos y otras células inflamatorias al cabo de 12 meses de tratamiento en comparación con el estado antes del tratamiento. Hubo una reducción notable en la eosinofilia intraepitelial y en la infiltración por otras células inflamatorias (25.5% al inicio del estudio y 9.8% tras un año de tratamiento con NASONEX® 200 µg/día). El porcentaje de pacientes con ausencia completa de células inflamatorias aumentó desde 9.8% al inicio a 35.3% tras un año de tratamiento con NASONEX® 200 µg/día. Los mastocitos positivos para la triptasa en el epitelio y la submucosa también se encontraron significativamente reducidos tras el año de tratamiento con NASONEX® 200 µg/día. No se conoce la relevancia clínica de estos datos. Alteración del epitelio Infiltración de eosinófilos Epitelio intacto Sin infiltración de eosinófilos Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

112 Recomendaciones Generales de ARIA evaluación diagnóstica Rinitis AsmaAlérgica estrategia terapéutica unificada

113 No Todo lo que pica es alergia

114 Muchas Gracias… Preguntas