1 PAPEL DE LA RM EN LA SOSPECHA DE INFECCIÓN OSTEO-MUSCULAR Y DE PARTES BLANDAS EN PEDIATRÍADr. I. Miranda , I. Barber, A. Castellote, I. Roca*, N. Mayolas y G.Enríquez Servicio de Radiología Pediátrica *Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d’Hebrón Barcelona

2 Introducción La rápida detección y tratamiento de la “osteomielitis/artritis séptica” en la edad infantil es fundamental para prevenir las posibles complicaciones y secuelas La rx simple muestra una escasa sensibilidad para los casos en que la destrucción ósea sea inferior al “30% de la matriz” Gammagrafía ósea 99Tc: Sigue siendo la técnica de elección después del estudio radiológico

3 Introducción La RM tendrá un papel primordial en aquellos casos que, aún habiendo alteración ósea, presenten dudas diagnósticas o en los que por su localización sean difíciles de abordar, tales como afectación espinal, pélvica, extensión a fisis o localización mal definida. Tras la instauración del tratamiento, el seguimiento debe hacerse mediante rx convencional. En los casos en los que, tras 48 horas de tratamiento adecuado, no haya respuesta será necesario practicar una RM con contraste para descartar posibles complicaciones, tales como abcesos subperiósticos/musculares…

4 RM LIMITACIONES: Precisa sedación en menores de 5-6 añosEscasa disponibilidad Índice señal/ruido bajo en niños pequeños. VENTAJAS: No utilitza radiación ionitzante Se pueden obtener imágenes de cuerpo entero Tras la administració de contraste permite valorar de forma dinámica la captación tanto del hueso como de las partes blandas.

5 Caso 1 Paciente de 6 años con dolor e impotencia funcional del codo derecho. Febrícula Exploración física: dolor selectivo en acromion. Articulación del codo libre. Sospecha clínica: osteomielitis aguda Exploraciones diagnósticas: 1) RX simple

6 1) RX simple Maldonado paz miriamLesión lítica cortical en acromion. Podría corresponder a una variante de la normalidad?(muesca cortical del desarrollo). Existe un dolor selectivo y no es evidente en la radiografía del codo contralateral (no incluida).

7 2) Gamagrafía ósea Maldonado paz miriammoderado aumento de perfusión en el codo derecho en fase arterial precoz (flecha roja). moderado aumento de la captación ósea del extremo distal del húmero derecho y extremo proximal del cúbito derecho (flecha azul) ausencia de otras lesiones

8 3) RM Ax T2 Fat Sat Sag T1 Sag STIR Estaría indicado el estudio de RM? En este caso se realiza debido a la sospecha de afectación articular o de partes blandas asociadas a la lesión ósea. Estudio de RM localizado en el codo que demuestra lesión ósea en olécranon y lesión de partes blandas en compartimiento posterior afectando el tendón del tríceps braquial y se manifiesta por hiperintensidad en secuencias potenciadas en T2 e hipointensidad en T1. No se observa colección, absceso ni afectación articular.

9 DX: osteomielitis agudaBiopsia ósea:AP: proceso inflamatorio. Microbiología: Negativo Tratamiento antibiótico empírico con buena evolución clínica y radiológica.

10 Caso 1 A recordar: Historia clínica, exploración física y analítica establecen la sospecha de osteomielitis RX simple (siempre 2 o más proyecciones) es la primera técnica de imagen. GO confirma la lesión y apoya el diagnóstico debido a un patrón de captación característico. Descarta otras lesiones óseas. No descarta afectación articular. RM: Descarta afectación articular. Delimita mejor la extensión de la lesión ósea y de partes blandas. Descarta absceso-secuestro. No diferencia entre edema reacticvo e infección. Escasa especificidad (en este caso no descarta otros diagnósticos como por ejemplo fractura por avulsión o entesopatia, granuloma eosinófilo, osteoma osteoide, condroblastoma,…) Control evolutivo: clínico y RX simple al finalizar el tratamiento.

11 Caso 2 Paciente de 11 años con dolor e impotencia funcional en la extremidad superior izquierda. Fiebre Marcadores analíticos de infección: Leucocitos 6670, PCR 23 mg/dl. RX AP de hombro izquierdo (realizada en el centro Hospitalario de origen): lesión lítica agresiva de aspecto permeativo en metáfisis proximal de húmero. En el contexto clínico se sospecha osteomielitis aguda. Que realizar a continuación?

12 Gammagrafía ósea: área fría (hipocaptante) en el tercio superior de diáfisis humeral izquierda Ligera hipercaptación en el resto de la diáfisis humeral. Ausencia de otra lesiones óseas A recordar: la osteomielitis puede ser una zona fría en gammagrafia en lactantes, en fase hiperaguda o en caso de abscesificación.

13 Caso 2 Biopsia ósea: cultivo positivo para S. aureus meticilin resistente. DX: OSTEOMIELITIS POR S. aureus resistente a meticilina (SARM) ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD Pese al tratamiento AB la paciente presenta evolución clínica desfavorable por lo que se realiza RX de control: pandiafisitis con importante reacción perióstica. Afectación epifisaria proximal. Posible afectación articular. Para delimitar la extensión, la posible abscesificación y probable afectación articular realizamos RM

14 RM: afectación pandiafisaria y artritis gleno-humeralRM: afectación pandiafisaria y artritis gleno-humeral. Zonas de secuestro y necrosis cortical. Marcado componente de partes blandas y reacción perióstica. Axial T2 FS Recordad: La capacidad invasiva y virulenta de estas cepas produce infecciones graves y potencialmente mortales. La incidencia de estas infecciones está en aumento, particularmente en población pediátrica. Cor STIR

15 epífisis proximal y diáfisisarteria humeral epífisis proximal y diáfisis Estudio dinámico tras la administración de contraste paramegnético con reconstrucción angiográfica y valoración de las curvas de captación. Existe un escaso realze de la lesión ósea y de partes blandas. Recordad: Realizar un estudio dinámico supone unos escasos 4 o 5 minutos más de estudio en RM. Puede ser de utilidad en caso de sospechar lesión maligna en la que se domastraría hipercaptación por angiogénesis tumoral. Su papel en la valoración de la osteomielitis está por definir. Lo fundamental es valorar las secuencias T1 con saturación grasa tras la administración de contraste (a continuación).

16 DX: OSTEOMIELITIS CRÓNICACortes axiales potenciados en T1 con saturación grasa tras la administración de contraste en los que confirmamos realce sinovial y epifisario (artritis gleno-humeral) y afectación pandiafisaria con zonas de ausencia de realce compatibles con secuestro. Existe además una alteración en la cortical ósea que correspondió a necrosis cortical (flecha).

17 Tras el estudio de extensión por RM se realizaron Artrotomía glenohumeral y 3 ventanas óseas en húmero izquierdo obteniendo abundante material purulento. Recordad: El control evolutivo se realiza mediante la clínica, los marcadores analíticos y la RX simple

18 Buena evolución clínica (tratamiento AB con clidamicina) Tres meses después del tratamiento quirúrgico evoluciona a esclerosis ósea difusa y se produce una fractura subcapital patològica (flecha) Buena evolución con férula.

19 Caso 3 Niño de 7 años diagnosticado de osteomielitis subaguda de tibia con mala evolución clínica pese al tratamiento AB y sospecha de formación de absceso. RX: lesión lítica permeativa pandiafisaria tibial con áreas de esclesrosis a nivel metafisario. GO: zona fría diafisaria concordante con la RX simple.

20 RM: Imagen coronal potenciada en T1 que demuestra afectación pandiafisaria tibial. Destaca la hipointensidad de zonas metafisarias y la relativa hiperintensidad de la medular diafisaria. En la zona de transición en metáfisi proximal observamos un línea ligeramente hiperintensa (flecha roja) seguida de una línea hiponintensa (flecha azul) y posteriormente la zona de edema óseo metafisario (signo de la penumbra) Signo de la penumbra: Escasa sensibilidad (27%) Alta especificidad (96%) A.M.Davies. The penumbra sign in subacute osteomyelitis. European radiology (2005) 15:

21 RM: Imagen coronal potenciada en T1 con saturación grasa tras admibnistrar contraste paramagnético que demuestra afectación pandiafisaria tibial con una extensa zona de ausencia de captación a nivel diafisario y una hipercaptación periférica compatible con absceso óseo. (signo de la diana*) *Martí Bonmatí L. (1993) Brodie abscess: MR imaging appearance in 10 patients. J Magn Reson Imaging, 3:

22 Caso3 Evolución a los 2 años:RX: esclerosis diafisária y presencia de material quirúrgico residual. Sospecha clínica: reagudización La RM no es la técnica de elección ante la sospecha de reagudización de osteomielitis crónica. La Gammagrafia ósea puede ser de gran utilidad

23 En la GO convencional persiste una ligera captación pandiafisaria inespecífica.Ante la sospecha de reagudización debemos realizar una GO con leucocitos marcados con 99mTc. La positividad de este estudio sugiere actividad séptica

24 Casos 2 y 3 A recordar La RM tiene gran sensibilidad y especificidad en la osteomielitis subaguda o crónica con formación de absceso. La presencia de absceso se delimita mejor tras administrar gadolinio con captación anular periférica y zona central con ausencia de captación (“target sign” o signo de la diana) La sospecha de reagudización sobre una OM crónica se valora mediante GO con leucocitos marcados.

25 Caso 4 Paciente de 13 años diagnosticada y tratada de osteomielitis crónica condensante humeral izquierda (RX simple). Remitida a nuestro centro para tratamiento. Inicia una nueva pauta antibiótica y se solicita estudio complementario para valorar necesidad de drenaje quirúrgico: estudio indicado?

26 RM Coronal potenciado en T1 y sagital potenciado en T2 (STIR)

27 Axial T1 Axial T2 Fat sat

28 Axial T1 Fat sat tras la administración de GadolinioCon estas tres secuencias y una T2* gradiente eco se puede valorar correctamente esta lesión. Lesión con características de agresividad (edema óseo, reacción perióstica y reacción de partes blandas), sin imagen específica que debemos valorar en el contexto clínico adecuado (infección). Descartamos zonas evidentes de secuestro y demostramos extensión del proceso inflamatorio a la articulación del codo. Se realizan nuevas biopsias para aislar el germen. Se descarta lesión tumoral. Recordad: al biopsiar una lesión ósea se debe cultivar el tumor y analizar histológicamente la infección.

29 Caso 4 Mala evolución clínica y radiológica. RX simple tomada 9 meses tras iniciar el tratamiento. Se decide tratamiento quirúrgico mediante resección en bloque conservando la zona articular humeral (preservada en el estudio de RM) y reconstrucción mediante peroné vascularizado de la propia paciente.

30 Control evolutivo de la consolidación del injerto óseo mediante TCMD (recionstrucción 3D “volume rendering”)

31 Caso 5 Paciente de 15 años que sufre deterioro del nivel de conciencia y fallo cardíaco. Estaba ingresado en estudio de posible sacroileitis vs osteomielitis pélvica. Estudios previos: RX de pelvis y sacro ilíacas sin alteraciones. GO que demuestra una captación asimétrica a nivel de articulaciones sacro ilíacas (artropatía inflamatoria?) La Historia clínica previa sugiere proceso infeccioso sin foco evidente excepto el antecedente de dolor lumbar bajo. Ingresa en UCI. Hemocultivo positivo: S.aureus Además de la RM craneal y eco-cardio que estudio crees estaría indicado para detectar el probable foco infeccioso?

32 RM pélvica Coronal potenciado en T1 Coronal potenciado en T2 (STIR)

33 Coronal potenciado en T1 FS GadolinioAxial potenciado en T1 FS Gadolinio

34 Caso 5 La RM es la técnica de elección ante la sospecha de osteomielitis pélvica o raquídea (discitis). Existe alta tendencia a la formación de abscesos en partes blandas adyacentes (pelvis). En este caso la presencia de un pequeño absceso en el sacro adyacente a la articulación sacro ilíaca derecha y de abscesos en las partes blandas yuxta-articulares confirma la sospecha clínica de osteomielitis y sacroileitis infecciosa. La evolución clínica estuvo relacionada con una diseminación hematógena del germen con endocarditis e infartos sépticos cerebrales. Pese al tratamiento y al drenaje de los abscesos pélvicos el paciente fue éxitus debido a la complicación cerebral. Imagen de TC axial que confirma la lesión lítica sacra y permite dirigir la punción biopsia para diagnóstico y drenaje, tanto de la lesión ósea como de los abscesos de partes blandas.

35 Caso 6 Paciente de 6 años con sospecha clínica artritis de cadera:Dolor EII y cojera Fiebre Limitación a la movilidad de la cadera RX simple:normal. Ecografía de cadera: normal. Es la técnica de elección y permite guiar una punción diagnóstica. Recordad: La artritis séptica de cadera en el lactante y niño pequeño es un diagnóstico de urgencia. La posible complicación es la isquemia de la cabeza femoral debido al aumento de presión intra-articular. GO: captación a nivel del ala ilíaca izquierda. No se observan signos de artritis. Ante la sospecha de osteomielitis pélvica: RM

36 Caso 6 Ax T1 Ax T2 FS RM que confirma edema óseo en hueso ilíaco izquierdo y presencia de un gran absceso en partes blandas adyacentes. Requirió drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico con buena evolución clínica. Cor T1 FS Gadolinio

37 Caso 7 Lactante de 7 meses Ingresa por edema y eritema en el dorso del pie derecho rodeando una pequeña lesión dérmica. Fiebre y marcadores analíticos de infección. Inicia tratamiento AB por sospecha de celulitis pero evoluciona rápidamente con edema de la pantorrilla y empeoramiento del estado general. Sospecha clínica: celulitis subcutánea vs fascitis necrotizante. Pruebas diagnósticas: Ecografía: muy limitada para la valoración en profundidad a las fascias musculares. Válida cuando la sospecha clínica es baja y el proceso infamatorio se delimita en zona subcutánea con seguridad. RM: técnica de elección ante la sospecha de fascitis necrotizante. Dada la urgencia y la escasa disponibilidad de la RM se puede realizar TC como técnica diagnóstica.

38 Cor T1 Cor T2 (STIR) RM que confirma edema en el tejido celular subcutáneo de toda la extremidad inferior derecha (hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2). También se observa alteración de señal de los grupos musculares (miositis) en la pierna. Recordad: los estudios de RM por sospecha de infección o tumor ósteo-muscular se deben iniciar con FoV grandes (T1 y STIR) y posteriormente FoV pequeños localizados en zona de interés. En ocasiones incluso es recomendable cambiar las antenas durante el estudio para conseguir calidad en ambos campos de visión.

39 Ax T2 FS Ax T1 FS Gad RM axial T2 FS y T1 FS tras la administración de gadolinio a la altura del tercio medio del muslo que confirma la extensión de las zonas de edema a las fascias intermusculares (flecha) con marcada captación del contraste. La extensión intermuscular confirma la sospecha de fascitis e indica tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de necrotizante lo estableció el cirujano durante la fasciotomía. Cor T2 FS RM coronal T2 FS que demuestra una banda hiperintensa adyacente a la cortical tibial sugestiva de reacción perióstica y posible colección a este nivel (flecha).

40 Caso 8 Niño de 2 años Ingresa por edema y eritema en el dorso de la mano y antebrazo. Antecedente de posible picadura de insecto. Febrícula Sospecha clínica: celulitis subcutánea vs fascitis necrotizante. Pruebas diagnósticas: Ecografía: delimita una colección subcutánea profunda pero no valora correctamente el paquete muscular extensor del antebrazo. Pese a que no existe un progresión rápida se solicita estudio complementario mediante RM.

41 AxT1 AxT1FS Gad Cor T1 Sag STIR SagT1FS Gad RM que confirma edema en el tejido celular subcutáneo de todo el antebrazo con formación de una gran colección(más evidente tras administrar contraste-flechas-).. Existe una ligera hiperintensidad en T2 y captación de contraste en la fascia y aponeurosis muscular aunque sin evidente extensión en profundidad. Preservación de la musculatura extensora y de las fascias intermusculares DX: celulitis subcutánea profunda con formación de un absceso. Actitud: drenaje quirúrgico amplio y exploración quirúrgica de la aponeurosis muscular (no existía fascitis)

42 Caso 9 Paciente de 15 años Diagnosticada y tratada de leucemia aguda linfoide Post TPH reciente en estado de neutropenia severa Dolor y tumefacción en la zona de la pantorrilla. Ecografía: alteración de la ecogenicidad de la musculatura del tríceps sural. Ante la sospecha de infección oportunista se solicita RM.

43 AxT1FS Gad Cor STIR CorT1FS Gad RM de extremidades inferiores. Coronal STIR y Coronal y axial T1 FS tras la administración de gadolinio en las que observamos una gran lesión muscular situada en tríceps sural, hiperintensa en T2, hipointensa en T1 y con captación periférica del contraste. En el contexto clínico se sugiere miositis abscesificada y se indica intervención quirúrgica. DX: absceso muscular por germen oportunista: Alternaria sp. Recordad: Ante la sospecha de infección muscular la RM es la técnica de elección. Delimita los grupos musculares afectos y la presencia o no de absceso.

44 Caso 10 SagT1 Dx?? SagT1FS Gad Cor STIR

45 Caso 10 Que hace un caso de neuro aquí?Paciente de 13 meses diagnosticada y tratada de leucemia aguda linfoide en situación de aplasia medular post TPH. Sospecha de infección oportunista. Hemocultivo positivo para Candida tropicallys Pruebas diagnósticas por protocolo: Eco abdominal, TC de tórax y RM craneal. Ecografía abdominla Normal. TC de tórax Normal RM cerebral: Normal?? La volvemos a ver a continuación:

46 SagT1FS Gad DX: microabscesos múltiples subcutáneos y musculares por Candida tropicallys Se repitió la ECO confirmando lesiones típicas en bazo y ambos riñones así como lesiones en otros grupos musculares.

47 Caso 11 Paciente de 5 años. Diagnosticada y tratada de osteomielitis aguda metafisaria distal de radio. El tratamiento fue correcto y la evolución clínica también. No existe sopsecha de actividad séptica. Interesa conocer el estado del cartílago fisario distal del radio para predecir y tratar si fuera necesario una posible alteración del crecimiento óseo. Estudio indicado: RM Recordad: La RM es la técnica de elección, junto con la RX simple, para valorar posibles secuelas de procesos infecciosos osteo-articualres previos. Valora con gran detalle el cartílago fisario y detecta la formación de puentes óseos.

48 Caso 11 CorGE T2 CorT1 SagT1 RM del extremo distal del antebrazo. Las secuencias potenciadas en T1 y T2 GE confirman la extensión de la lesión ósea a través de la fisis a la epífisis distal del radio. Existe una peservación de la parte dorsal del núcleo epifisario (evidente en el corte sagital). Las secuencias gradiente eco potenciadas en T2 son de gran utilidad para valorar cartílago fisario y epifisario.

49 ALGORITMO DIAGNÓSTICONo Gammagrafía Sospecha de osteomielitis Rx simple Alteración ósea sugestiva? Estudio preoperatorio necesario? Sí RM contraste Tratamiento Buena respuesta 48h? Control. Rx simple Estudio RM. Descartar complicaciones Reevaluación + - Adaptado de Jaramillo D. Osteomyelitis and septic arthritis in children: appropriate use of imaging to guide treatment. AJR 1995;165:

50 ALGORITMO DIAGNÓSTICO IISospecha artritis séptica Rx simple Alteración ósea sugestiva? Ecografía Valorar osteomielitis Tratamiento + Buena respuesta 48h? Control. Rx simple Estudio RM. Descartar complicaciones Sí No -

51 Muchas gracias por su atención