1 Dr. Ignacio J. Previgliano Prof. AsocDr. Ignacio J. Previgliano Prof. Asoc. de Medicina Interna – Universidad Maimónides Prof. Adj. de Terapia Intensiva – Universidad del Salvador Médico Unidad de Terapia Intensiva Hospital Gral. De Agudos J.A. Fernández

2 Guías de tratamiento del TEC grave de la AANS“La realización de dos encuestas en USA e Inglaterra, demostró que entre el 30 y el 60% de los pacientes se encontraban mal o insuficientemente tratados” “Desde el punto de vista clínico y médico-legal, es importante entender el mecanismo con el cuál se hicieron las gúías, por esta razón no se recomienda su presentación abreviada.” (Chesnut R. J Trauma 1997;42Supp:S20)

3 Clasificación de la evidenciaEvidencia Clase I: Estudios prospectivos,controlados, randomizados. Algunos pueden sufrir errores metodológicos. Evidencia Clase II: Estudios clínicos con datos recogidos prospectivamente. Análisis retrospectivos basados en datos dignos de confianza (estudios observacionales, de cohorte, prevalencia y casos y controles) Evidencia Clase III: Estudios basados en datos recogidos retrospectivamente (series clínicas, bases de datos o registros, revisión de casos). Opinión de expertos.

4 Monitoreo neurológico TACDisponibilidad las 24 Hs. Dentro del Hospital. Sin interrumpir el tratamiento, ni el monitoreo durante el traslado y el estudio. La TAC debe repetirse a las 48 hs. del evento agudo o frente a deterioro neurológico clínico y/o de los datos del monitoreo.

5 Monitoreo neurológico TACLa técnica que más ha colaborado con la evolución del Neurointensivismo. Sin ella el manejo de las técnicas de neuromonitoreo sería difícil y llevaría frecuentemenete a conclusiones erróneas. Dominguez Roldán JM, Díaz Gozalo RM, Terapia Intensiva SATI, 2000:

6 Clasificación del TCE (Traumatic Coma Data Bank)Lesión encefálica difusa grado I: No hay lesiones visibles en la TAC Lesión encefálica difusa grado II: Cisternas visibles Desplazamiento de línea media < 5 mm Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc Lesión encefálica difusa grado III: Cisternas comprimidas o ausentes Lesión encefálica difusa grado IV: Desplazamiento de línea media > 5 mm Lesión Ocupante de espacio (LOE) Lesiones hiperdensas o mixtas < 25 cc (Evacuada o no evacuada) L.F.Marshall et al J. Neurosurgery (Suppl) S14-20

7 Lesión difusa 1:Tomografía normalLesión difusa 1:Tomografía normal. Obsérvese la simetría de la línea media y la presencia de cisternas perimescencefálicas.

8 TAC normal Lesión Difusa 1 Mortalidad <10% GOS 2-3 <30%Marshall, J. Neurosurgery 1991; 75:

9 Contusiones Lesión difusa 2: Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media menor de 5 mm por contusiones menores de 25 cc.

10 Lesión difusa 3: Cisternas comprimidas, comparese con las normales del esquema de la izquierda.

11 Desviación de línea media > 5 mmContusión Hemorrágica Lesión difusa 4. Lesiones hipodensas o mixtas. Obsérvese la asimetría de la línea media mayor de 5 mm por contusione menores de 25 cc.

12 Desviación de línea media > 5 mmLesión ocupante de espacio (LOE) 1: Masas evacuables, hematoma subdural (derecha) y extradural (izquierda).

13 Desviación de línea media > 5 mmContusiones Lesión ocupante de espacio (LOE) 2: Masas no evacuables. Múltiples contusiones mayores de 25cc no pasibles de taratamiento quirúrgico.

14 Risultati: Classificazione tomografica secondo MarshallClasse Novara Buenos Aires Valore di p Lesione diffusa I 16 3 < 0,01 Lesione diffusa II 39 2 Lesione diffusa III (swelling) 9 34 Lesione diffusa IV (shift) 11 8 0,47 Massa evacuata 26 51 Massa non evacuata 4 0,68

15 Risultati: Classificazione tomografica secondo Marshall

16 Clasificación del TCDB: Datos de Novara y Buenos AiresValor predictivo positivo 97% Valor predictivo negativo 93% Sensibilidad 90% Especificidad 98% Likelihood ratio para test + 46,5 Likelihood ratio para test - 0,10 n=206

17 La integración de tratamientos cerebro-específicos (Opciones)Procedimientos diagnósticos o terapéuticos de emergencia como está indicado TEC Grave (GCS 8 o menos) Evaluación ATLS ¿Herniación? ¿Deterioro? Sí Intubación Resucitación con fluídos Ventilación (PCO2 ca 35) Oxigenación Sedación ¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta) Hiperventilación Manitol (1 g/kg) Sí TC ¿Resolución? No Sí ¿Lesión quirúrgica? Cirugía UTI Monitoreo de PIC

18 Hipotensión inicial y GOS

19 Paciente bajo efecto de barbitúricos al que se le aumenta la TAM con adrenalina en dosis de titulación hasta lograr la PPC adecuada.

20 Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (I)Monitorizar PPC > 70 PIC > 20 Drenaje Ventricular PIC > 20 Sí No Manitol g?kg/ bolo Repetir hasta Posm Euvolemia Retirar tratamiento con cuidado Considerar repetir TC Sí No PIC > 20 HV PCO PIC > 20 Sí No

21 Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (II)PIC > 20 No Sí Otras terapéuticas de segunda línea (hipotermia, terapia hipertensiva, craniotomía descompresiva) Barbitúricos en altas dosis Hiperventilación PCO2 < 30 Torr Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC Terapéuticas de segunda línea

22 Risultati: Distribuzione del TCG per età e per sessoNovara Buenos Aires Student T test Totale 40 ± 21.78 < 0.01 Femmine 45.76 ± 27 0.58 Maschi 0.01

23 Risultati: Distribuzione del TCG per età e per sesso< 0.01 0.01 0.58

24 Risultati: Meccanismi di traumaLesione Novara Buenos Aires Valore di P Incidenti automobilistici 69 (66,9%) 61 (59,2%) 0,01 Pedoni 16 (15,5%) 20 (19,4%) 0,46 Sports 2 (1,9%) 1 Domestico 10 (9,7%) 6 (5,8%) 0,29 Lavoro 5 (4,8%) 15 (14,5%) Suicidio 0,49

25 Risultati: Indicatori di gravitàIndicatore Novara Buenos Aires Student T test GCS iniziale 5.9 6.6 0.07 RTS 8.44 9.06 0.06 Trauma associato 61 (59.2%) 62 (60.1%) 0.69

26 Risultati: Lesioni associate a TCGTrauma Novara Buenos Aires Valore di p Torace 13 24 0.03 Pneumotorace 12 14 0.69 Addome 5 8 0.39 Faccia 23 9 < 0.01 Pelvi ed Arti Inferiori 16 0.12 Spinale 6 0.73

27 Risultati: Livello medio di Emoglobina all’ammissione ospedalieraNovara Buenos Aires Student T Test Emoglobina (media) 12,7 10,2 < 0.01

28 Risultati: Incidenza di sepsiCentro Sepsi Valore di P Rischio Relativo Odds Ratio Novara 10 (9.7%) < 0,01 0,32 0,25 Buenos Aires 31 (30%)

29 Risultati: Polmoniti nosocomialiCentro Polmonite Valore di P Rischio Relativo Odds Ratio Novara 4 (3.8%) <0,01 0,13 0,10 Buenos Aires 30 (29.1%)

30 Risultati: Incidenza del trattamento neurochirurgicoCentro Chirurgia Valore di P Rischio Relativo Odds Ratio Novara 26 (25.2%) 0,01 1,48 2,11 Buenos Aires 59 (57.2%)

31 Escala de Glasgow de recuperación: diferencias entre 1987, 1997 Y 1998

32 Risultati: GOS a 6 mesi