1 Dr. Itza Dr. Zarza Dr. Salinas Dr. BautrantVulvodinia: diagnostico y tratamiento actualizado en una revisión crítica Dr. Itza Dr. Zarza Dr. Salinas Dr. Bautrant
2 Definición Se define como un malestar vulvar crónico caracterizado por quemazón, escozor o irritación. La vulvodinia es una entidad clínica compleja y multifactorial. Es sabida su dificultad diagnostica y su manejo.
3 Objetivos Revisar la literatura médica de los últimos diez años sobre la vulvodinia desde un punto de vista crítico.
4 Material y métodos Se realizo una búsqueda en "Medline /Pubmed" y librería Cochrane usando los términos "vulvodynia" y “vestibulodynia” a los que se añadieron “etiology”, “epidemiology”, “diagnosis”, “neurophysiological test” and “treatment or management”.
5 Material y métodos Se ha pretendido que esta revisión sea una actualización real y por ello solo se han analizado artículos entre los años 2000 y 2010 ambos inclusive. Todos los estudios estaban escritos en lengua inglesa. Según la estrategia de búsqueda, se han encontrado 320 trabajos en Pubmed y 12 en la biblioteca Cochrane.
6 Material y métodos La metodología utilizada en buen número de casos no tiene solidez estadística deseable
7 Material y métodos Pocos grupos controles o placebo y estudios a doble ciego, Falta uniformidad en las escalas, índices y cuestionarios para la correcta evaluación del dolor antes y después del tratamiento,
8 Material y métodos Utilización de criterios diagnósticos discutibles y una persistencia anacrónica de considerar la vulvodinia una entidad única alejada del los síndromes de dolor pélvico crónico. Por otro lado, hemos detectado en los estudios analizados la poca utilización de medios diagnósticos neurofisiológicos que validen los hallazgos clínicos detectados
9 Material y métodos En tratamientos médicos, se han incluido todos los estudios con más de 30 casos, porque se ha pensado que es un tamaño de muestra con suficiente potencia y fiabilidad estadística para analizar las diferentes propuestas terapéuticas.
10 Material y métodos En relación al tratamiento quirúrgico, se han incluido todos los estudios de más de 50 casos, porque se ha pensado que es un tamaño de muestra con suficiente potencia y fiabilidad estadística para analizar un tema tan importante y debatido como las vestibulectomías.
11 Discusión Epidemiología Etiología Diagnostico Tratamiento medicoTratamiento con fisioterapia Tratamiento psicológico Tratamiento quirúrgico Conclusiones
12 Epidemiología La vulvodinia es motivo frecuente de consulta.En España no hay datos sobre la prevalencia e incidencia de este problema. En los Estados Unidos, en el año2003, se publicaron los resultados de un estudio en mujeres, el 16% contestaron haber tenido dolor vulvar al contacto, por lo menos en los tres meses previos. Harlow BL, Stewart EG. A population-based assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? J Am Med Women’s Assoc 2003; 58:82-8.
13 Etiología La candidiasis vulvovaginal es un antecedente frecuente.Los factores dietéticos, muy en boga en el pasado, donde se especulaba que los cristales de oxalato cálcico en la orina causaban quemazón vulvar, han sido refutados por un estudio de Harlow et al. Ramirez De Knott HM, McCormick TS, Do SO, Goodman W, Ghannoum MA, Cooper KD, Nedorost ST. Cutaneous hypersensitivity to Candida albicans in idiopathic vulvodynia. Contact Dermatitis Oct; 53(4):214-8. Harlow BL, Abenhaim HA, Vitonis AF, Harnack L. Influence of dietary oxalates on the risk of adult-onset vulvodynia. J Reprod Med Mar; 53(3):171-8.
14 Etiología Mascherpa et al sugirieron que es un desorden psicológico y recomendaron una evaluación psicosexual y psicoterapia para poder aliviar la vulvodinia. La sensibilización del SNC y SNP conduce a una hiperestesia debida a un trauma previo y se produce un incremento intraepitelial de la densidad de fibras nerviosas entre las mujeres con vulvodinia. Mascherpa F, Bogliatto F, Lynch PJ, Micheletti L, Benedetto C. Vulvodynia as a possible somatization disorder. More than just an opinion. J Reprod Med 2007; 52: Tympanidis P, Terenghi G, Dowd P. Increased innervation of the vulval vestibule in patients with vulvodynia. Br J Dermatol May; 148(5):
15 Diagnostico Friedrich publicó tres criterios diagnósticos para el entonces denominado síndrome de vestibulitis vulvar, que todavía se utilizan hoy para diagnosticar la vulvodinia.
16 Criterios de FriedrichDolor severo a la palpación vestibular o en el introito Dolor agudo durante la palpación del área vestibular con una torunda de algodón Eritema vestibular Friedrich EG Jr. Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod Med. 1987; 32:110–114.
17 Historia-Síntomas Quemazón vulvar Alodinia HiperalgesiaDolores lancinantes Dispareunia Los cuatro primeros síntomas también son características del dolor neuropático
18 Test del tampón Proponen este método, que denominaron “test del tampón”, como un reflejo de la experiencia en la vida real, fiable y valido a nivel estadístico para medir los resultados antes y después de un tratamiento Foster DC, Kotok MB, Huang LS, Watts A, Oakes D, Howard FM, Stodgell CJ, Dworkin RH. The tampon test for vulvodynia treatment outcomes research: reliability, construct validity, and responsiveness. Obstet Gynecol Apr; 113(4):
19 Tratamiento medico tópicoOcho artículos se han encontrado que utilizan un principio o principios activos en forma de cremas o geles para aliviar el dolor de la vulvodinia, uno de ellos se comparaba con una forma de fisioterapia (biofeedback)
20 Tratamiento medico tópicoSorprendentemente, los estudios a doble ciego realizados con diferentes sustancias: cromoglicato en crema, desipramina -tabletas y crema- + lidocaina en crema y nifepidino en crema, no mejoraron al placebo o lo mejoraron parcialmente (cromoglicato en crema). Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV, et al. Cromolyn cream for recalcitrant idiopathic vulvar vestibulitis: results of a placebo controlled study. Sex Transm Infect. 2001; 77:53–57. Bornstein J, Tuma R, Farajun Y, Azran A, Zarfati D. Topical Nifedipine for the Treatment of Localized Provoked Vulvodynia: A Placebo-Controlled Study. J Pain May 25. Foster DC, Kotok MB, Huang LS, Watts A, Oakes D, Howard FM, Poleshuck EL, Stodgell CJ, Dworkin RH. Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Sep; 116(3):
21 Tratamiento medico tópicoSe han encontrado tres estudios con resultados esperanzadores: -gabapentina al 2-6% en crema para uso ginecológico -amitriptilina al 2% + baclofen al 2% en crema -lidocaína al 5% en crema de aplicación nocturna -capsaicina en crema Boardman LA, Cooper AS, Blais LR, Raker CA. Topical gabapentin in the treatment of localized and generalized vulvodynia. Obstet Gynecol Sep; 112(3): Nyirjesy P, Lev-Sagie A, Mathew L, Culhane J. Topical Amitriptyline-Baclofen Cream for the Treatment of Provoked Vestibulodynia. Journal of Lower Genital Tract Disease: October Volume 13 - Issue 4 - pp Zolnoun DA, Hartmann KE, Steege JF. Overnight 5% lidocaine ointment for treatment of vulvar vestibulitis. Obstet Gynecol. 2003; 102:84–87. Steinberg AC, Oyama IA, Rejba AE, et al. Capsaicin for the treatment of vulvar vestibulitis. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1549–1553.
22 Tratamiento medico sistémicoLos estudios con medicación sistémica han resultado ser poco efectivos.
23 Tratamiento medico sistémicoLas infiltraciones con toxina botulínica según el estudio realizado por Petersen no ha ofrecido ningún efecto positivo en comparación con la infiltración de suero salino. Estudio doble ciego. Petersen CD, Giraldi A, Lundvall L, Kristensen E. Botulinum toxin type A-a novel treatment for provoked vestibulodynia? Results from a randomized, placebo controlled, double blinded study. J Sex Med Sep;6(9):
24 Tratamiento medico sistémicoUn estudio a doble ciego controlado y randomizado, se valoró la utilización de fluconazol oral (150 mg semanal) más la misma dieta (baja en oxalatos) del grupo placebo; los resultados fueron claramente insatisfactorios. Otro estudio a doble ciego controlado y randomizado, se compararon 4 grupos de tratamiento: tabletas de placebo - crema placebo, tabletas de desipramina - crema de placebo, tabletas de placebo - crema lidocaina y tabletas de desipramina más crema de lidocaina. Se realizó un seguimiento durante 12 semanas y una evaluación en fase abierta hasta 52 semanas. No se encontró mejoría significativa en ninguno de los grupos. Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, et al. Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest. 2000; 50:194–197 Foster DC, Kotok MB, Huang LS, Watts A, Oakes D, Howard FM, Poleshuck EL, Stodgell CJ, Dworkin RH. Oral desipramine and topical lidocaine for vulvodynia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol Sep; 116(3):
25 Tratamiento con fisioterapiacuatro artículos podrían ser incluidos: investigaron la efectividad de la fisioterapia en la vestibulitis vulvar terapia de hipocontacto vulvar donde se evaluó la respuesta en las vulvo vestibulitis a un régimen de disminución del contacto de la piel de la zona vulvar Bergeron S, Brown C, Lord MJ, et al. Physical therapy for vulvar vestibulitis syndrome: a retrospective study. J Sex Marital Ther.2002; 28:183–192. Fowler RS. Vulvar vestibulitis: response to hypocontactant vulvar therapy. J Low Genit Tract Dis. 2000; 4:200–203.
26 Tratamiento con fisioterapiadilatadores vaginales secuenciales como tratamiento complementario, encontraron una mejora significativa evaluó los músculos del suelo pélvico con EMG en pacientes con dolor vulvar y se consiguió una mejoría pos tratamiento Murina F, Bernorio R, Palmiotto R. The Use of Amielle Vaginal Trainers as Adjuvant in the Treatment of Vestibulodynia: An Observational Multicentric Study. Medscape J Med. 2008; 10(1): 23 Gentilcore-Saulnier E, McLean L, Goldfinger C, Pukall CF, Chamberlain S. Pelvic floor muscle assessment outcomes in women with and without provoked vestibulodynia and the impact of a physical therapy program. J Sex Med Feb; 7(2 Pt 2):
27 Tratamiento psicológicotres estudios que utilizan herramientas psicológicas grupo de terapia cognitivo conductual (doce sesiones de dos horas cada dos semanas), encontraron un dolor coital significativamente menor un estudio clínico randomizado en dos grupos: uno con 25 pacientes y terapia cognitiva y otro 25 pacientes y psicoterapia en 10 sesiones semanales de 60 minutos, encontraron unas reducciones significativas del dolor. La terapia cognitiva fue significativamente superior Ter Kuile MM, Weijenborg PT. A cognitive-behavioral group program for women with vulvar vestibulitis syndrome (VVS): factors associated with treatment success. J Sex Marital Ther. 2006; 32:199–213. Masheb R, Kerns R, Lozano C, Minkin M, Richman S. A Randomized Clinical Trial for Women with Vulvodynia: Cognitive-behavioral Therapy vs. Supportive Psychotherapy Pain January; 141(1-2): 31–40.
28 Tratamiento psicológico3 grupos de tratamiento: a/ automanejo (terapia educacional, sexual, conductual y fisioterapia), b/ amitriptilina 10–20 mg/día y c/ amitriptilina y acetato de trianciolona tópica al 0,1%. Los resultados no fueron muy alentadores, pues concluyeron que el automanejo tiene un modesto efecto y no hay efecto alguno con bajas dosis de amitriptilina sola o acompañada de trianciolona tópica. Brown CS, Wan J, Bachmann G, Rosen R. Self-management, amitriptyline, and amitriptyline plus triamcinolone in the management of vulvodynia. J Womens Health (Larchmt) Feb; 18(2):163-9.
29 Tratamiento quirúrgico10 artículos que cumplen los criterios de inclusión En un estudio retrospectivo y revaloración de uno anterior a través de una encuesta postal, donde les interrogaba sobre el EVA actual , dispareunia, etc. El 68% reportaron alivio completo de la dispareunia y el 22% percibieron un dolor distinto tras la cirugía, identificado como muscular. Goetsch MF. Patients' assessments of a superficial modified vestibulectomy for vestibulodynia. J Reprod Med Jun; 53(6):
30 Tratamiento quirúrgicoEn un estudio retrospectivo tras vestibulectomía reportaron una mejoría completa del 56 % de las vulvodinias secundarias y un 17% de las vulvodinias primarias. La mejoría psicológica fue del 79 %. Bohm-Starke N, Rylander E. Surgery for localized, provoked vestibulodynia: a long-term follow-up study. J Reprod Med Feb; 53(2):83-9.
31 Conclusiones El abordaje multidisciplinar será siempre necesarioEl tratamiento médico tópico, el psicológico y la fisioterapia podrían tener efectos sumatorios y convertirse en una alternativa a la cirugía o permitir la mejora de los porcentajes de éxito de esta combinándola con alguna de las otras terapias.