1 DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO CIRUGIA GENERAL C.M.N. 71 TORREON COAHPANCREATITIS AGUDA DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO CIRUGIA GENERAL C.M.N. 71 TORREON COAH

2 PANCREATITIS AGUDA GRAVEBACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA a) E. Coli 26% b) Pseudomonas spp 16% c) Anaerobios 16% d) Staph. Aureus 15% e) Klebsiella spp 10% f) Proteus spp 10% g) Streptococcus faecalis 4% y Enterobacter spp 3%

3 PANCREATITIS AGUDA ¿ SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ? Punción con aguja fina guiada por TAC o USG. Detección en sangre del ADN bacterino mediante la RCP.

4 TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOSPANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS - Se deben usar solamente en la forma grave - Solo usar antibioticos que penetren al pancreas - El IMIPENEM es el antibiotico de elección - Los animoglucósidos y ampicilina no penetran al pancreas - Es útil la Nistatina via oral - La descontaminación selectiva del colon se realiza con: Norfloxacina, Anfotericina, Colistina

5 TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVEPANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE Reposo Digestivo y aspiración nasogástrica Analgésicos ( Pentazocina, Meperidina) Inhibidores de la secreción pancreática Inhibidores H2 Antibióticos.- No son útiles en la PAL Hidratación y reposición hidroelectrolitica

6 PANCREATITIS AGUDA

7 PANCREATITIS AGUDA

8 PANCREATITIS AGUDA DEFINICIONProceso inflamatorio agudo y reversible de autodigestión del pancreas, que puede comprometer por contiguidad otros órganos y tejidos o inducir falla órganica múltiple

9 PANCREATITIS AGUDA EPIDEMIOLOGIAFrecuencia 5-20 casos/año/100,000 hab. Edad promedio entre 50 y 75 años Sexo variable según la causa mortalidad: leve (5-10%); Grave (50-90%) Representa el % de todos los ingresos hospitalarios

10 PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA FENOMENOS A NIVEL CELULARa) Inrrupción de la salida de las proenzimas a los conductos secretores b) Alteración del trafico intracelular c) Autoactivación de las proenzimas por hiperestimulación de KCC d) Escape de enzimas hacia el intersticio

11 PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGIA FENOMENOS QUIMICOS ISQUEMIAa) Activación de tripsina b) Liberación de lipasas y fosfolipasas que activan triglicéridos con formación de ac. Grasos libres tóxicos para las membranas celulares ISQUEMIA Daño a la microcirculación páncreatica y trombosis

12 PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO CLINICO Interrogatorioa) Antecedente de litiasis, ingesta excesiva de alcohol, enf metabolicas, ingesta de grasas,etc. b) Inicio de los sintomas (dolor) c) Vomitos, presentes en el 80% de los casos

13 PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO CLINICO Exploración fisicaa) Dolor abdominal (92-97% de los casos) b) Distensión abdominal e ileo (80% de los casos) c) Masa abdominal palpable (10% de los casos) d) Ictericia (1/3 de todos los casos) e) Signo de Cullen (equimosis periumbilical)1-3% f) Signo de Gray Turner(equimosis de los flancos) g) Taquicardia, fiebre y vomitos

14 PANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO DE LABORATORIOAMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal, se eleva inmediatamente y desciende hacia el 3er dia, no significando mejoria clinica - Sensibilidad del 95% - Especifcidad < 30% AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa sérica. LEUCOCITOSIS ,000

15 HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITISPANCREATITIS AGUDA HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITIS -Parotiditis Insuficiencia renal Ca de mama -Hepatitis Enfermedad biliar Apendicitis -Salpingitis Trauma cerebral Quemaduras -Embarazo Ca de páncreas Ca de pulmón -Postoperatorio - Post CPRE Neumonia -Emb Ectópico Ca de ovario Cetoacidosis D. -Opiáceos Macroamilasemia IAM - Ileo Embolia pulmonar Isquemia

16 PANCREATITIS AGUDA FARMACOS ASOCIADOS A PANCREATITISASOCIACION DEFINITIVA ASOCIACION PROBABLE - 6-Mercaptopurina Furosemida - L-asparaginasa Tiazidas - Pentamidina Sulfonamidas - Dianosina Tetraciclinas - Azatioprina Ac valproico - Estrógenos

17 DIAGNOSTICO POR IMÁGENESPANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO POR IMÁGENES RX SIMPLE DE ABDOMEN: a) Signo del colon cortado b) Ileo o asa centinela ULTRASONOGRAFIA: a) Cambios en la ecogenicidad del pancreas b) Compresión de la vena esplénica c) Colecciones liquidas en transcavidad de los epiplones

18 DIAGNOSTICO POR IMÁGENESPANCREATITIS AGUDA DIAGNOSTICO POR IMÁGENES TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste oral y endovenoso en bolo) a) - Sensible 80% Especifica 98% b) Tiene valor Dx y pronostico c) Contraindicaciones: - Creatinina >2mg/dl - TA sistólica <80mmHg

19 PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACION TOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION PANCREATICA GRADO A.- Pancreas de aspecto normal GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del pancreas sin afección periglandular y diltación del Wirsung GRADOC.- Grado B mas afección de grasa peripancreática GRADO D.- Colección liquida aislada GRADO E.- Dos mas colecciones líquidas poco definidas o presencia de gas intra o peripancreático Ranson y Balthazar 1985

20 INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICAPANCREATITIS AGUDA INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA GRADO A: Ausencia de necrosis pancreática: 0 GRADO B: % de necrosis pancreática: 2 GRADO C: % de necrosis pancreática: 4 GRADO D: Más del 50% de necrosis: 6 GRADO E: 4 Calificación de 0-10 puntos. La mortalidad se observa con calificaciones > 3 puntos

21 PANCREATITIS AGUDA ¿ COMO SE PUEDE DEFINIR Y/O DIFERENCIAR UNA FORMA LEVE DE UNA GRAVE? A) CUADRO CLINICO B) CRITERIOS PRONOSTICOS: - RANSON - ESCALA DE GLASGOW - APACHE II

22 PANCREATITIS AGUDA CLASIFICACION LEVE O INTERSTICIAL (80%) GRAVE (20%)

23 PANCREATITIS AGUDA LAVADO PERITONEAL LIQUIDO ASCITICO:VOLUMEN COLOR MORTALIDAD >20ml Oscuro % < 20ml Oscuro % >20ml Pálido % <20ml Pálido %

24 PANCREATITIS AGUDA LAVADO PERITONEAL CRITERIOS DE GRAVEDAD:1.- Aspiración de 20ml o más de liquido libre. 2.- Aspiración de liquido ascitico libre de color obscuro. 3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.

25 PANCREATITIS AGUDA EFICIENCIA EN LA PREDICCION LITIASICA ALCOHOLICAAPACHE II > 9 = 72% APACHE II > 9 = 83% GLASGOW > 3 = 75% GLASGOW > 3 = 92% RANSON > 3 = 60% RANSON > 3 = 96%

26 PANCREATITIS AGUDA GRAVE- Se relaciona con FOM y complicaciones locales. - Cuadro clinico sin mejoria - Ileo prolongado - Ascitis y masa abdominal palpable - Presenta >3 signos de Ranson/Glasgow y >8signos de APACHE. - TAC con necrosis pancreática - Mas de 20ml de ascitis de color obscuro

27 COLECCIÓN LIQUIDA AGUDAPANCREATITIS AGUDA COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA 1.- Inicio Precoz 2.- No tiene pared propia 3.- Se Diagnostica por TAC 4.- Localizada en la vecindad del pancreas Simposio de Atlanta 1993

28 PANCREATITIS AGUDA NECROSIS PANCREATICA1.- Se asocia a necrosis de la grasa peripancreática. 2.- Se Dx por TAC dinámica. 3.- Corresponde a tejido pancreático no viable. 4.- Puede ser estéril o bien infectarse Simposio de Atlanta 1993

29 PANCREATITIS AGUDA ABSCESO PANCREATICOCorresponde a una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis, habitualmente se encuentra a partir de la 4ta semana. Simposio de Atlanta 1993

30 PANCREATITIS AGUDA PSEUDOQUISTE AGUDOColección de jugo pancreático limitada por una pared constituida por tejido de granulación y fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formación. Si se infecta constituye un absceso pancreático. Simposio de Atlanta 1993

31 TERMINOLOGIA QUE NO DEBE USARSEPANCREATITIS AGUDA TERMINOLOGIA QUE NO DEBE USARSE FLEMON PANCREATICO PSEUDOQUISTE INFECTADO PANCREATITIS EDEMATOSA Simposio de Atlanta 1993

32 MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSISPANCREATITIS AGUDA MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS a) LDH.- Tiene un 82% de precisión si > 270UI/l b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisión 86% si > 120mg/l y una precisión 90% si > 200mg/l. c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisión si > 120ng/l. d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisión si > 120UI/l. Simposio de Atlanta 1993

33 CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSONPANCREATITIS AGUDA CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON AL INGRESO LAS PRIMERAS 48 HORAS Edad > 55 años < Hto menor del 10% Glicemia > 200mg/dl Aumento uremia >5mg Leucocitosis > 16mil PaO2 < 60mmHg LDH sérica > 350 UI/l Déficits de Base > 4Meq TGO Sérica > 250 UI/l Calcemia < 8mg/dl Secuestro liquidos > 6L

34 CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOWPANCREATITIS AGUDA CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW AL INGRESO LAS PRIMERAS 48HRS. Leucocitosis > 15 mil Glicemia > 180mg/dl Uremia > 45mg/dl Uremia > 45mg/dl PaO2 <60mmHg Calcemia >8mg/dl Albuminemia < 3.2g/dl TGO o TGP sérica > 200UI LDH sérica > 600UI/l

35 TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVEPANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVE Estancia en la unidad de cuidados intensivos Ayuno y aspiración nasogástrica Apoyo nutricional ( NPT y Nutrición enteral) Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato Antibioticoterapia profiláctica Descontaminación selectiva del colon Lavado peritoneal Tratamiento Quirurgico especifico

36 TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVEPANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE Reposo digestivo y aspiración nasogástrica Inhibidores de la secreción H2 Inhibidores de la secreción pancreática Analgésicos (Pentazocina y Meperidina) Cuidados en sala general Hidratación y reposición hidroelectrolitica Antibióticos.- No útil

37 PANCREATITIS AGUDA ¿ SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ? Punción con aguja fina guiada por USG/TAC Detección en sangre del ADN bacteriano mediante la Reacción de cadena Polimerasa

38 NUTRICION EN LA FORMA GRAVEPANCREATITIS AGUDA NUTRICION EN LA FORMA GRAVE NUTRICION PARENTERAL TOTAL a) Util en caso de ileo prolongado b) Proporcionar aminoacidos de cadena ramificada c) Proporcionar aminoacidos aromáticos d) Requiere de acceso venoso central y personal entrenado para su uso e) Es posible la sepsis por cateter

39 NUTRICION EN LA FORMA GRAVEPANCREATITIS AGUDA NUTRICION EN LA FORMA GRAVE NUTRICION ENTERAL TOTAL a) La vía es por sonda nasoyeyunal o yeyunostomia b) Aporte de Glutamina. Se comporta como esencial c) Aportar Trigliceridos de cadena intermedia d) Aportar enzimas pancréaticas e) Previene la atrofia de la mucosa intestinal y la traslocación bacteriana f) Mas barata

40 TRATAMIENTO QUIRURGICOPANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO INDICACIONES: 1.- Necrosis infectada 2.- Absceso pancreático 3.- Necrosis estéril extensa (> 50%) 4.- Score de APACHE II > 9

41 TRATAMIENTO QUIRURGICOPANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO - No deben realizarse resecciones pancreaticas ( Incrementan la mortalidad en 40% ) - La Necrosectomia pancreática.- Por digitoclasia reseca los tejidos necroticos y respeta los sanos y elementos vasculares es incompleta en un solo acto, se realiza con dos modalidades diferentes.

42 TRATAMIENTO QUIRURGICOPANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO 1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y lavado postQx continuo de la retrocavidad de los epiplones, reporta mortalidad 14% ( Universidad Ulm) 2.- Necrosectomia con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta mortalidad menor al 20% (Bradley III)

43 PANCREATITIS AGUDA PANCREAS NORMAL

44 PANCREATITIS AGUDA PSEUDOQUISTE

45 PANCREATITIS AGUDA TAC: PSEUDOQUISTE

46 PANCREATITIS AGUDA NECROSIS PANCREATICA

47 PANCREATITIS AGUDA NECROSIS GRASA

48 PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA

49 PANCREATITIS AGUDA NECROSECTOMIA