1 DR. JOSÉ CONTRERAS RUIZ [email protected]ESTUDIO COMPARATIVO DE LA EFICACIA DE LA LARVATERAPIA PARA DESBRIDAR Y CONTROLAR LA CARGA BACTERIANA EN ÚLCERAS VENOSAS DR. JOSÉ CONTRERAS RUIZ CLÍNICA DE HERIDAS Y ESTOMAS DIVISIÓN DE DERMATOLOGÍA HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ”.

2 INTRODUCCIÓN LARVATERAPIALARVAS DE MOSCA (Lucilia sericata) ESTERILIDAD (Desinfección) DESBRIDAMIENTO ANTIMICROBIANA Mumcuoglu KY. Maggot debridement therapy. Plast Reconstr Surg. 2007;120:1738-9

3 INTRODUCCIÓN HISTORIANIKOLAI PIROGOV ( ) Guerra de Crimea “Padre ruso de la LT” WILIAM T BAER 1ª Guerra Mundial 1928 Johns Hopkins “Padre de la larvaterapia” Década 30 Auge y desaparición Sokolov M, Kiyakovsky F. On typhus and fever in the former Southern Army in the end of 1855 and the beginning of St. Petersburg: 1857 Baer WS. The classic: The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larva of the blow fly) Clin Orthop Relat Res. 2011;469:

4 INTRODUCCIÓN HISTORIARONALD SHERMAN 1985 Davydov L. Maggot therapy in wound management in modern era and a review of published literature. J Pharm Pract. 2011;24:89-93.

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6 INTRODUCCIÓN HISTORIARONALD SHERMAN 1985 Aprobación por Food and Drug Administration (2011) Davydov L. Maggot therapy in wound management in modern era and a review of published literature. J Pharm Pract. 2011;24:89-93.

7 INTRODUCCIÓN MECANISMO DE ACCIÓNDESBRIDAMIENTO MECÁNICO DESTRUCCIÓN ENZIMÁTICA DEL TEJIDO NECRÓTICO Colagenasas, lipasas, elastasas, entre otras ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO REDUCCIÓN DE CARGA BACTERIANA

8 INTRODUCCIÓN MECANISMO DE ACCIÓNREDUCCIÓN DE LA CARGA BACTERIANA Competencia por el mismo sustrato Antisépticos aislados Ácido fenilacético y fenilacetaldehido Especies reactivas de ammonio Antibióticos (Defensinas) Lucifensina1,2 Otras defensinas Destrucción de biopelículas Polimicrobianas3 SARM4 1) Andersen AS, et al. A novel approach to the antimicrobial activity of maggot debridement therapy. J Antimicrob Chemother 2) Cerovsky V, et al. Lucifensin, the long-sought antimicrobial factor of medicinal maggots of the blowfly Lucilia sericata. Cell Mol Life Sci. 2010;67: 3) Harris LG, et al. Disruption of Staphylococcus epidermidis biofilms by medicinal maggot Lucilia sericata excretions/secretions. Int J Artif Organs. 2009;32: 4) Bowling FL, Salgami EV, Boulton AJ. Larval therapy: a novel treatment in eliminating methicillin-resistant Staphylococcus aureus from diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2007;30:

9 INTRODUCCIÓN EFICACIA CLÍNICALARVATERAPIA Pie diabético Mas rápida y más efectiva que los hidrogeles (no el mas utilizado) Mas efectiva que el “cuidado estándar” Úlcera venosa Estudios abiertos Ninguno Cirugía (Legrado) vs. Larvaterapia Antimicrobianos (SDP) vs. Secreciones de las larvas 1) Sherman RA. Wound Repair Regeneration 2000; 8: 327 2) Wayman J. J Tissue Viability 2000; 10: 91-4.

10 INTRODUCCIÓN ÙLCERA VENOSACausa mas frecuente de consulta en CDHE Prevalencia 3% población adulta Tiempo de evolución prolongado Afección a la calidad de vida Manejo Compresión Adecuado desbridamiento Terapia avanzada de la herida Contreras-Ruiz J, Escotto-Sanchez I, Cobo-Morales JF. Úlceras venosas. In: Contreras-Ruiz J, editor. Abordaje y Manejo de las Heridas. Mexico: Intersistemas Editores; p Engelhardt M, Spech E, Diener H, Faller H, Augustin M, Debus ES. Validation of the disease-specific quality of life Wuerzburg Wound Score in patients with chronic leg ulcer. Vasa. 2014;43:

11 OBJETIVO Ensayo clínico controlado con evaluador ciegoEficacia de la larvaterapia comparada con legrado y aplicación de sulfadiazina de plata (SDP) para desbridar y controlar la carga bacteriana en úlceras venosas

12 MÉTODO DISEÑO Clínico Experimental Prospectivo ComparativoAleatorizado Controlado Evaluador ciego

13 MÉTODO CRITERIOS Úlceras venosas >6 sem evol Reclutamiento: 1 añoExcluimos Uso de antibióticos tópicos 1 sem antes Diabetes Inmunosupresión

14 MÉTODO PRODUCCIÓN DE LARVASSherman RA, Tran JM, Sullivan R. Maggot therapy for venous stasis ulcers. Arch Dermatol. 1996;132:

15 MÉTODO PRODUCCIÓN DE LARVASSherman RA, Tran JM, Sullivan R. Maggot therapy for venous stasis ulcers. Arch Dermatol. 1996;132:

16 MÉTODO SELECCIÓN DE TRATAMIENTOCONVENCIONAL (10 Pacientes) LARVATERAPIA (10 Pacientes) ANESTÉSICO + DESBRIDAMIENTO (Legrado) SDP TÓPICA APÓSITO ADECUADO (DE ACUERDO AL EXUDADO) COMPRESIÓN CONTINUA LARVATERAPIA + APÓSITO ADECUADO (DE ACUERDO AL EXUDADO) POSTERIOR COMPRESIÓN VS.

17 MÉTODO PARÁMETROS Evaluaciones: Basal y 4 semanas de seguimientoEvaluador ciego Tamaño de la herida (largo x ancho) % necrosis, fibrina, granulación e islas de epitelio Cantidad de exudado Tanto por el paciente como el investigador Paciente Dolor, olor y ansiedad Escala visual Carga bacteriana (biopsias cuantitativas) 1) Sherman RA. Wound Rep Reg 2002; 10:

18 MÉTODO APLICACIÓN DE LA LARVATERAPIA

19 MÉTODO APLICACIÓN DE LA LARVATERAPIA

20 MÉTODO APLICACIÓN DE LA LARVATERAPIA

21 MÉTODO APLICACIÓN DE LA LARVATERAPIA

22 MÉTODO APLICACIÓN DE LA LARVATERAPIA

23 MÉTODO MICROBIOLOGÍA Sacabocados 4 mm lecho de la heridaBiopsia cuantitativa UFC/g tejido Aerobios & Anaerobios

24 MÉTODO ANÁLISIS BMDP-7 Variable explicativa – Grupo I o IIEstadística descriptiva Estadística inferencial Diversas técnicas estadísticas Fisher, Kruskal-Wallis, Wilcoxon Dos colas (alfa=0.05) Valoración intragrupal e intergrupal

25 - Pèrdida al seguimientoRESULTADOS POBLACIÓN Evaluados 52 Seleccionados 19 10H: 9M Eliminados 2 - Pèrdida al seguimiento - Dislalia Eliminados Larvaterapia 10 Control 9 Larvaterapia 8 Control 9

26 RESULTADOS VALORES INICIALESGrupo LT Grupo Control Mediana Mínimo Máximo Mann-Whitney ‡ p= Edad (años) 77.5 53 93 56 42 79 74.5 0.01* Meses de evolución 18.5 4 408 84 3 180 31 0.25 Largo (cm) 8.89 11.69 7.3 1.8 12.3 49 0.45 Ancho (cm) 3.09 2.09 10.39 3.5 0.9 7.9 0.89 Área (cm2) 23.13 9.23 105.04 28 2.16 97.17 Granulación (%) 25 5 95 30 10 90 35.5 0.65 Fibrina (%) 70 55 85 46.5 0.59 Necrosis (%) 20 15 27 0.17 Exudado 6 9 39.5 0.92 Olor 2 0.43 Dolor 8 46 0.61 Ansiedad (*): Significancia estadística; (‡): Con distribución de Ji-Cuadrada

27 RESULTADOS INTRAGRUPALAMBOS GRUPOS Reducción significativa de dimensiones, mejora del lecho de la herida, disminución de exudado y de dolor LARVATERAPIA Aumento en la percepción de olor Aumentó la ansiedad (no significativo)

28 RESULTADOS COMPARACIÓN INTERGRUPALGrupo LT Grupo Control Mediana Mínimo Máximo Mann-Whitney ‡ p= Largo (cm) 6.65 4.50 13.19 5.3 11.8 37.5 0.09 Ancho (cm) 2.84 1.70 11.50 3.3 8.5 34.5 0.20 Area (cm2) 14.82 7.07 96.41 19.18 78.77 36 0.14 Granulación (%) 90 40 100 60 36.5 0.12 Fibrina (%) 10 20 17.5 0.35 Necrosis (%) 28 0.31 Exudado 2 3 6 0.04* Olor 7 41.5 0.02* Dolor 2.14 5 38.5 0.07 Ansiedad 9 Carga bacteriana final 1.16x106 1.03x107 3.91x106 8.25x106 14 0.05*

29 RESULTADOS LT vs. Control Semana 4 Características de la heridaTamaño, Vel. cicatrización, % disminución en áreas, necrosis y granulación fueron comparables en ambos grupos El exudado se redujo con LT

30 RESULTADOS CLÍNICOS - LECHOBASAL SEMANA 4

31 2 4

32 RESULTADOS LT vs. Control Semana 4 Síntomas & Efectos ColateralesEl dolor fue comparable en ambos grupos Moderado (nunca mayor a 6) El olor y la ansiedad del paciente fueron mayores con LT Ningún efecto colateral severo 8 eventos de fuga (ningún paciente mas de 1)

33 RESULTADOS MICROBIOLOGIA41 organismos diferentes aislados Grampositivos, gramnegativos y anaerobios Reducción global muy significativa de carga bacteriana en grupo de LT Mayor significancia en subgrupo de grampositivas

34 RESULTADOS LT vs Control Semana 4MICROBIOLOGÍA

35 DISCUSIÓN REINTRODUCIDA A LAT-AM 2001CDHE. Dermatología. HGDMGG. Hay pocos estudios comparativos controlados Principalmente series de casos En pie diabético vs hidrogel No todos los pacientes pueden recibir Qx Contraindicación Costo Logística

36 DISCUSIÓN LT vs. SDP + CURETAJE:El uso de LT fue tan eficaz como el manejo quirúrgico + antimicrobiano Reducción en el tamaño Mejora del lecho de la herida Aumento de granulacion y reduccion de necrosis y “fibrina” EXUDADO SE REDUJO CON LT ¿Efecto indirecto? Menor necrosis Menor carga bacteriana

37 DISCUSIÓN LT vs. SDP + CURETAJE: SINTOMATOLOGÍA Y TOLERABILIDADMISMA CALIFICACIÓN DE DOLOR OLOR Y ANSIEDAD MAS COMUNES CON LT CARGA BACTERIANA Mucho mas eficaz la LT que 2 métodos conocidos de reducción de C.B. Previamente descrito su papel sobre biopelículas Presencia de péptidos antimicrobianos Especialmente grampositivos (incluye SARM)

38 DISCUSIÓN TAMAÑO DE LOS GRUPOS PEQUEÑO USO DE ESTÁNDAR DE ORO¿Menos evidente la diferencia?

39 CONCLUSIÓN LT es superior en el control de la carga bacterianaLT es tan útil para desbridar y favorecer la cicatrización de la herida como el desbridamiento quirúrgico con legra en úlceras venosas

40 AGRADECIMIENTOS Dr. Luciano Domínguez-SotoDra. Maria Teresa Hojyo-Tomoka Dra. Judith Guadalupe Domínguez-Cherit Dr. Adán Fuentes-Suárez Biol. Sara Arroyo-Escalante Quim. David Moncada-Barron Dra. María Cristina Sosa-de-Martínez Dr. Ernesto Maravilla-Franco Ronald Sherman, MD

41 DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍAMUCHAS GRACIAS DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA