1 Dr. JOSÉ MANUEL NAVARRO RODRÍGUEZ“NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS COMO TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL. RESULTADOS PRELIMINARES” Dr. JOSÉ MANUEL NAVARRO RODRÍGUEZ (Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Ap Digestivo. HGU DE ELCHE)

2 NEUROMODULACIÓN DE RAICES SACRAS (NRS):OBJETIVOS: Valorar resultados preliminares NRS en nuestro centro como tto. para IF PACIENTES Y MÉTODO: Prospectivo transversal 26 pacientes tratados con NRS Seguimiento mes, 6º mes y anual Evaluación de: Diarios de continencia (Wexner-Cleveland) y calidad de vida (SF-36 y ASCRS) Capacidad de retraso de defecación

3 INTRODUCCIÓN: CONDICIONAR: INCONTINENCIA FECAL (IF):Incapacidad diferir defecación Lugar y momento socialmente adecuado Pérdida involuntaria y recurrente Material fecal o gas CONDICIONAR: Alteraciones físicas, psicológicos y en calidad de vida

4 INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA DE LA IF: Dificultad estimar su PREVALENCIAProblema vergonzante y tabú Nelson et al, 1995: 2,2 % en población general Aumenta con la edad y en mujeres 20% en mujeres > 50 a 2ª causa de internalización de ancianos 1ª causa de necesidad cuidados enfermería domiciliarios Aspiroz et al, 2003: > 65 a, 8% 70% no consiguen trabajo 13% problemas pareja

5 INTRODUCCIÓN: IMPORTANCIA DE LA IF: Inversión pirámide poblacional> educación cultural y sanitaria > DEMANDA asistencial Recursos terapéuticos limitados: Defectos anatómicos: ESFINTEROPLASTIAS Vacío terapéutico en IF sin defecto anatómico

6 INTRODUCCIÓN: RESURGIMIENTO INTERÉS DE LA IF:> conocimientos anatomo-funcionales NEUROFISIOLOGÍA ANAL Nuevas opciones terapéuticas: N.R.S. Implante de enfinter artificial Graciloplastia dinámica

7 RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN:Técnica novedosa

8 RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN:Técnica novedosa

9 RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN:Técnica novedosa EFERENTES REFLEJO ANAL INHIBITORIO ↑ PARASIMPÁTICO RELAJACIÓN EAI AFERENTES

10 RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN:Técnica novedosa CONTENCIÓN VOLUNTARIA EFERENTES CONTRACCIÓN EAE AFERENTES BARO-RECEPTORES

11 RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN:Técnica novedosa EFERENTES CONTRACCIÓN EAE AFERENTES

12 RECUERDO NEUROFISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN:Técnica novedosa

13 NEUROMODULACIÓN RAICES SACRAS; Antecedentes Históricos:GALVANI (1810): Primeras experiencias de electroestimulación muscular VOLTA (1813): Polaridad y sentido corriente eléctrica Pila voltaica FARADAY (1840): Electromagnetismo y conductividad eléctrica sobre metales

14 ANTECEDENTES HISTÓRICOS:PRIMERAS EXPERIENCIAS CLÍNICAS CON ELECTROMEDICINA: Dr Glenn (marcapasos cardiaco) Electroestimuladores cerebrales (Parkison) Schidt y Tanagho (1981): NRS para Incontinencia Urinaria Aprobación FDA (1997): Vejiga hiper-refléxica Vejiga neurógena de retención De Esfuerzo refractaria a tto quirúrgico Dolor Pélvico Crónico Matzel (1995): NRS para IF (3 pacientes)

15 NRS PARA TTO DE IF: AMPLIA EXPERIENCIA EN IU:> casos implantes definitivos EXPERIENCIA ESCASA EN IF: ≈ 200 casos publicados TÉCNICA NOVEDOSA PARA EL TTO DE LA IF: ¿ En qué consiste? ¿Cuáles son sus fundamentos?

16 CONCEPTOS: Neuromodulación vs NeuroestimulaciónFUNDAMENTOS DE LA NRS: CONCEPTOS: Neuromodulación vs Neuroestimulación NEUROESTIMULACIÓN vs NEUROMODULACIÓN: Estimulación MOTORA EFERENTE Produce efecto motor directo sobre musculatura inervada Relación lineal entre estimulación y respuesta Ejemplo: Graciloplastia dinámica Estimulación SENSORIAL AFERENTE INFLUYE en los arcos reflejos Restituye el equilibrio excitatorio (MODULACIÓN) Relación no lineal entre estimulación y respuesta

17 FUNDAMENTOS DE LA NRS: Técnica novedosa EFERENTES AFERENTES

18 NEUROMODULACIÓN DE RAICES SACRAS (NRS):Estimulación eléctrica de la vía AFERENTE de las raíces sacras MODULACIÓN y restablecimiento en el equilibrio entre los reflejos inhibitorios y facilitadores que controlan la actividad funcional defecatoria del suelo pélvico RESULTADO: Mejora en el equilibrio de la función defecatoria ?

19 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método:MUESTRA: 26 pacientes PERIODO: Marzo’02 – Enero’07 ESTUDIO BASAL: Hª Clínica Diario de continencia de 3 sem (Wexner-Cleveland) Cuestionario de Calidad de vida (SF-36 y ASCRS) Capacidad para retrasar la defecación Manometría anal: PMB y PMCV Ecografía endoanal

20 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método:CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Criterios de IF a sólidos o líquidos, de al menos un episodio de incontinencia semanal. EAE indemne o reparado No respuesta satisfactoria tras: tto médico (medidas higienico-dietético-farmacológicas) biofeedback y/o esfinteroplastia

21 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método:CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Embarazo Infección aguda-crónica local (sinus pilonidal …) Coagulopatías Marcapasos o arritmias cardiacas Lesión medular y neuropatías sistémicas Enfermedad oncológica Alteraciones anatomo-funcionales de la región sacra que impidan la colocación del electrodo Portador de colostomía Diarrea crónica Alteraciones mentales (psiquiátricas-mentales) que impliquen incompetencia para responder al protocolo.

22 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método:DIARIO DE CONTINENCIA 3 SEMANAS: ¿Cuántas deposiciones ha realizado hoy en total ? ¿Hoy ha tenido que ir al cuarto de baño corriendo o más deprisa de lo normal en estas ocasiones? SÍ NO En caso AFIRMATIVO, ¿cuántas veces tuvo que ir corriendo? (Incluya tanto las veces que llegó a tiempo como las que no llegó a tiempo al cuarto de baño). ¿Cuántas veces no ha tenido tiempo de llegar al cuarto de baño y ha efectuado parte de la deposición en la ropa interior? Durante el día de hoy, ¿cuántas veces ha efectuado alguna deposición (más que una simple mancha) en la ropa interior porque no sintió la necesidad de ir al cuarto de baño? ¿Ha manchado hoy los pantalones o la compresa? ¿Lleva hoy una compresa? CAPACIDAD RETRASO DEFECACIÓN CONSENTIMIENTO INFORMADO

23 MATERIAL Y MÉTODO: Técnica NRS3 FASES: Estimulación Aguda Estimulación Subcrónica o de CRIBADO Estimulación Crónica o DEFINITIVA

24 MATERIAL Y MÉTODO: Técnica NRSETAPA ESTIMULACIÓN AGUDA: Testar las raíces sacras Seleccionar la de mejor respuesta sensitiva-motora Dejar en ella dicha raiz un electrodo de estimulación

25 Posición de Navaja Pies descubiertos

26 Infiltración con a local (mepivacaína 2%)S3 S4

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30 Estímulo eléctrico de voltaje creciente ( < 10V)

31 Opresión en ano, irradiada hacia genitales S3 RESPUESTA MOTORA RESPUESTA SENSITIVA RAÍZ SACRA SUELO PÉLVICO PIERNA / PIE Opresión en ano, irradiada hacia genitales S3 Contracción en “fuelle” del periné (elevación del suelo pélvico) Flexión plantar del primer dedo del pie (a veces del resto de los dedos) S4 Contracción en “fuelle” del periné Φ Opresión en ano (exclusivamente)

32 NEUROMODULACIÓN DE RAICES SACRAS (NRS):SELECCIÓN DE RAÍZ CON MEJOR RESPUESTA: Incisión 4cm región glútea homolateral Creación de bolsillo subcutáneo Disección fascia presacra Conexión del electrodo con cable exteriorizado por piel y conectado a dispositivo portátil

33 PROGRAMACIÓN DE ESTÍMULO ELÉCTRICO:Frecuencia: 16 Hz Amplitud: 210 µseg Voltaje: < 1 V ETAPA DE ESTIMULACIÓN SUBCRÓNICA (CRIBADO): 3 semanas Diarios de continencia y calidad de vida SI RESPUESTA > 50%: IMPLANTE DEFINITIVO

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35 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método:SEGUIMIENTO: 1º mes, 6º mes y año de IMPLANTE DEFINITIVO Diario de continencia de 3 sem (Wexner-Cleveland) Capacidad para retrasar la defecación Cuestionarios de Calidad de vida (SF-36 y ASCRS) Manometría anal: PMB y PMCV

36 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método:1.- ESCALA DE CONTINENCIA WEXNER-CLEVELAND: 0-20 No Ocasional (< 1/ mes) Semanal (< 1/ mes > 1/ sem) Frecuente (> 1/ sem) Diaria AIRE 1 2 3 4 SOILING HECES SÓLIDAS COMPRESA ALTERACIÓN ESTILO VIDA: 2.- CAPACIDAD RETRASO DEFECACIÓN:

37 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Material y Método:ESTUDIO ESTADÍSTICO: Valor en Escala Wexner-Cleveland: Rangos y Signos de Wilcoxon y Mann Whitney Capacidad de retraso de la defecación: Tabla de Contingencia, coeficiente Chi-cuadrado de Pearson Nivel de significancia: 0,05

38 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Resultados:IMPLANTE DEFINITIVO: 24 / 26 pacientes 86,93 %, ♀ Edad media: 56,52 a (22-76) Tiempo medio de continencia: 7,65 a (9m-18a)

39 CARACTERÍSTICAS BASALES:Pac. núm Sexo y Edad (años) Antec. médicos Antec. Obstétric. Cirugía pélvica o perianal Edad al inicio incontin. (años) Asocia a: Wexner basal Capacidad retraso evacuación Ecografía Endoanal Manometría (mmHg, PMB / PMCV) 1 Mujer, 70 6 PV (2D) HV. Hrr. 55 Men 14 1-5 min Adelgazam. ambos esfinteres 44 / 99 2 Mujer, 46 2 PV ELI. FT. 52 FT. 13 5-10 min Fibrosis EAE. Defecto ELI. 54 / 94 3 Hrr. FT. EP. 40 Normal 85 / 109 4 Mujer, 76 3 PV (1D) Pexia pélvica (cistocele y rectocele) 53 73 / 144 5 Mujer, 41 3 PV. 54 ? 65 / 98 6 Mujer, 64 HV. 58 55 / 72 7 Mujer, 65 1 PV (D) FT. EP. 49 16 < 1min 45 / 91 8 Mujer, 60 DM 2 PV. 46 32 / 76 9 Hrr. 60 PP 46 / 73 10 Mujer, 61 56 44 / 98 11 Mujer, 75 7 PV. HV. Pexia pélvica. 18 53 / 59 12 Mujer, 71 1 PV. 65 54 / 71

40 CARACTERÍSTICAS BASALES:Pac. núm Sexo y Edad (años) Antec. Médicos Antec. Obstétric. Cirugía pélvica o perianal Edad al inicio incontin. (años) Asocia a: Wexner basal Capacidad retraso evacuación Ecografía Endoanal Manometría (mmHg, PMB / PMCV) 13 Mujer, 38 3 PV. Desgarro perineal. EP. 33 PP. 15 < 1min Fibrosis EAE 45 / 120 14 Mujer, 37 1 PV (D) FT. 31 Men Normal 30 / 60 Hombre, 22 Atresia anal congénita Descenso rectal sin sección de EAE. Cierre colostomía terminal. 19 Reconstr. atresia anal 20 52 /123 16 Mujer, 56 51 17 60 / 0 Mujer, 29 Polineuropat periférica EP. 28 PP 30 / 60 18 Hombre, 44 DM 41 Viaje pais tropical 1-5 min 32 / 40 Mujer, 75 3 PV. (1D) HV. 59 Adelgazam. ambos esfinteres 46 / 74 Mujer, 70 2 PV. Hrr. 58 75 / 91 21 Mujer, 66 4 PV. ELI. 55 ? Defecto EAI 54 / 94 22 Hombre, 55 54 55 / 71 23 Mujer, 33 30 / 62 24 Mujer, 64 1 PV. 57 43 / 89 25 Mujer, 71 44 / 97 26 Mujer, 76 1PV 49 60 / 0

41 TABLAS DE COMPARACIÓN:Núm pac. Wexner Basal Wexner al año de NRS Capacidad Retraso Evacuación * Basal Capacidad Retraso Evacuación * al año de NRS 1 14 2 5 13 3 6 4 9 7 16 8 10 11 18 15 20 17 19 21 22 23 24 25 26 Núm pac. Wexner Basal Wexner al año de NRS Capacidad Retraso Evacuación * Basal Capacidad Retraso Evacuación * al año de NRS Promedio 15,00 4,87 1: 65,38% 1: 0% 2: 26,92% 2: 0% 3: 7,69% 3: 15,38% 4: 0% 4: 7, 69% 5: 0% 5: 76,92% * Leyenda: 1:<1 min : min 2: 1-5 min : >15 min 3: 5-10 min p<0,05 S3: 38,46% S4: 61,53% Valor medio voltaje: 0,64 V (0,20-1,00) ESTANCIA MEDIA PO: 1,04 días

42 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Resultados:COMPLICACIONES: No complicaciones graves IO ni en seguimiento No movilizaciones del electrodo Recolocación de electrodo en 1 paciente (9m, adelgazamiento)

43 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Discusión:TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA IF: Sólo si defecto anatómico: ESFINTEROPLASTIA Series a largo plazo: 50-60% efectividad Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ, Kamm MA. Longterm results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma. Lancet. 2000;355:260-5. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A. Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD En nuestra serie: 3 esfinteroplastia (con resultado EEA satisfactorio), con IF. “ … corrección estructural a un problema que no sólo era anatómico …” Otras opciones terapeúticas anatómicas: Graciloplastia dinámica Esfínter artificial

44 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Discusión:? Pacientes IF sin defecto anatómico

45 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Discusión:Desarrollo NEUROFISIOLOGÍA ANAL No sólo estructuras musculares y neurológicas a nivel pélvico Centros Reflejos en SNC Defecación: Mecanismo reflejo “aprendido” Debilitamiento de estructuras pélvicas con el tiempo e injurias locales Control regulatorio de dichas estructuras se vuelva insuficiente (“desequilibrio”): IF

46 NUESTRA EXPERIENCIA INICIAL, Discusión:NRS: Mecanismo: ¿? Vías aferentes MODULACIÓN y NUEVO EQUILIBRIO Técnica sencilla y segura Su fracaso no impide la realización de GD o EA.

47 RESUMEN FINAL: NRS: Terapia eficaz Aspectos a aclarar:Discordancia eficacia clínica vs manometría Modificación voltaje en el seguimiento Futuro prometedor Estudios con seguimientos a largo plazo España (GENIA) Lugar en el arsenal quirúrgico de la IF

48 NUESTRO ALGORITMO TERAPÉUTICO DE LA IF:

49 GRACIAS POR SU ATENCIÓN“NEUROMODULACIÓN DE RAÍCES SACRAS COMO TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA FECAL. RESULTADOS PRELIMINARES”. José Manuel Navarro, Antonio Arroyo Sebastián, Francisco Pérez Vicente, Ana Mª Sánchez Romero, Juan Pérez Legaz, Pilar Serrano Paz, Ana Mª Fernández Frías, Fernando Candela Polo, Rafael Calpena Rico Unidad Coloproctología. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Elche F I N GRACIAS POR SU ATENCIÓN