1 Nociones sobre los conceptos de determinación y determinantes en el campo de la saludDr. Juan Manuel Mendoza Rodríguez Universidad Autónoma de la Ciudad de México Doctorado en Sistemas de Salud Instituto Nacional de Salud Pública

2 Presentación Paradigmas de la salud Los determinismosCausación e inferencia causal Análisis estadístico Tipos de determinación RSO y determinación del proceso salud enfermedad Consideraciones finales

3 Paradigmas biológicos y sociales de la enfermedadParadigma causal A→B Paradigma del riesgo Riesgo Constelación de riesgos Paradigma de la determinación social Determinismo histórico y social Determinación dialéctica Rothman and Greeland, 2005 Susser, 2001 Laurell, 1978, 1980 El paradigma de riesgo implementa el concepto de probabilidad para determinar la relación entre fenómenos, por lo que es una derivación lógica del paradigma causal.

4 Los determinismos Determinismo biológico Determinismo histórico-socialEvolucionismo Determinismo genético Determinismo histórico-social Materialismo histórico Determinismo cultural Determinismo comportamental Estilos de vida Psicología conductista De manera general, se puede hablar de tres tipos de determinismos en el campo de la salud.

5 Caracteres de los determinismosMonismo Simplificación Fragmentación Linealidad Los determinismos imponen explicaciones unívocas, inamobibles de la realidad. No la estudian en su totalidad, sino que seleccionan una parte de ella, y la asilan para construir enunciados verdaderos sobre ella.

6 Causasión e inferencia causal“We can define a cause of a specific disease event as an antecedent event, condition, or characteristic that was necessary for the ocurrence of the diseasse at the moment it ocurred, given that other conditions are fixed.” Rothman and Greenlad, 2001. El concepto de causa en la teoría del riesgo implica la necesidad de un antecedente que coincide con el momento en que ocurre la enfermedad. Así se define el antecedente como causa del consecuente siempre y cuando, al verificar la relación del antecedente con el consecuente, todas las demás condiciones sean homogéneas, es decir, que sean las mismas en todos los casos en que se verifica la coincidencia de la enfermedad con el antecedente al que se la relaciona.

7 Causasión e inferencia causalA → B v ~B A+B+C+D+E → P {A,B,C,D,E} Causa suficiente F = Causa componente A = Causa necesaria La teoría del riesgo amplía la noción de causa, primero estableciendo una diversidad de causas de la enfermedad, y luego clasificándolas según el grado de influencia o de participación que tienen en la aparición de la enfermedad. Es decir, según la regularidad con la que una causa aparece en el momento en que coincide con la enfermedad. Rothman and Greenlad, 2001

8 El método estadístico (Análisis)Coeficiente de correlación Mide la fuerza de una relación lineal entre dos variables Coeficiente de determinación Indica la proporción de la varianza de una variable que es predecible por otra variable En el método estadístico la determinación explica por la fuerza de asociación entre variables y expresa la proporción total en que el cambio cuantitativo de una variable (en cada una de las observaciones) es proporcional al cambio cuantitativo de otra variable, y por lo tanto, que tanto se mantiene la regularidad del incremento a lo largo de la serie de observaciones.

9 El método estadístico (Análisis)𝑟 2 = 𝑖=1 𝑛 (ŷ𝑖−ȳ)² 𝑖=1 𝑛 (𝑦𝑖−ȳ)² = σ²𝑒𝑥𝑝𝑙𝑖𝑐𝑎𝑑𝑎 σ 2 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑦𝑖= 𝑗=1 𝑛 ( β 𝑗 χ 𝑖𝑗 +ε𝑖 ) ε𝑖 = la variación de 𝑦𝑖 que no explica el modelo

10 El método estadístico (Análisis)Δx Δy Δx,y 2 1 3 1,1 4 5 6 x

11 Determinación y condiciónDeterminación es la predicación Condición es el estatus ontológico de una determinación Desde un punto de vista fenomenológico, la determinación es la forma de la predicación, es agregar una característico o atributo al sujeto del enunciado. La condición es un estatus previo de la determinación, indica posibilidad, anterioridad.

12 Tipos de determinaciónDeterminación apofántica Predicación apofántica El enunciado recibe la falsedad o verdad Verbo en indicativo Determinación a priori Representación de causalidad Mendoza y Jarillo, 2011 La determinación o es expresada en el habla, o nos es dada como representación intelectual a priori. La causalidad, como noción y como condición de posibilidad para la determinación específica (apofántica) de la causa, pertenece al último caso.

13 Determinación apofánticaFumar aumenta el riesgo de Ca. pulmonar Fumar = verbo determinante (causativo) Aumenta = verbo determinado Ca. pulmonar = Sust. Genitivo (recibe la determinación)

14 Determinación apofánticaDecir que X se corresponde con Y es determinar la correspondencia entre dos fenómenos. Esta forma de determinación es apofántica y recibe el nombre de causa. La causa es una determinación apofántica, lógica, porque indica, señala, agregando un predicado o atributo a aquello que coincide con la enfermedad (sujeto de la oración). Por ejemplo: fumar aumenta el riesgo de cáncer. El atributo siempre es referido a al enfermedad, en este caso el cáncer (aumenta o disminuye el riesgo), y el sujeto de la oración es la causa, el antecedente, lo que coincide en el tiempo con aquella.

15 Determinación apofánticaDecir que X se corresponde con Y en una proporción π, y que la variación del incremento en cada conjunto [x,y] es σ, es determinar la variación del incremento.

16 Determinación apofánticaDecir que el riesgo de enfermar de una cardiopatía es de 1.8 en los fumadores respecto a los no fumadores es determinar el riesgo De la misma manera, al establecer un punto de corte (vg. HTA), se determina e valor en que un indicador biológico apoya el diagnóstico de enfermedad

17 Determinación apofánticaDecir que en una sociedad deben existir ingresos diferenciados según el trabajo que se realiza, es determinar la desigualdad en el ingreso. Decir que el ingreso se relaciona con la enfermedad es determinar la relación entre las condiciones económicas y la enfermedad.

18 Determinación apofánticaLo determinante no es lo mismo que la determinación

19 Determinación apofánticaLo determinante es aquello que tiene la propiedad (el poder) de determinar. Determinar quiere decir “establecer las condiciones en que algo tiene lugar”, pero también “distinguir”, y también “señalar”

20 Determinación apofánticaAsí, lo determinante es lo que tiene el poder de definir la manera en que algo tiene lugar, de diferenciar y de señalar algo que ocurre.

21 Determinación apofánticaLa determinación es la acción en que se hace efectivo el determinar

22 Determinación apofánticaEl término coeficiente de determinación hace referencia a la medida de proporción en que la presencia de X define la presencia de Y. Pero que X se corresponda con Y es algo que queda establecido por una convención.

23 Determinación apofánticaEl término determinación social implica la acción en que se hace efectivo el definir, distinguir, señalar algo la sociedad a través del proceso de reproducción social.

24 RSO y determinación del PSEFormación socio económica Relaciones de producción Reproducción social Condiciones de trabajo Condiciones de vida Fuerzas productivas Ideología Proceso salud enfermedad Determinantes del PSE Laurell, 1978

25 RSO y determinación del PSEFenómeno biológico (FB) Interpretación del fenómeno biológico Contexto social e histórico en el que se da la interpretación del FB Laurell, 1978

26 RSO y determinación del PSEReproducción social Sistema de contradicciones (Factores protectores y deteriorantes de la salud) Conjunto de patologías que afectan a los grupos sociales Perfil Patológico Perfil SE Breilh, 1989.

27 Determinantes sociales de la saludSolar & Irwin, 2010

28 Consideraciones finalesLa salud ¿cuestión social o biológica? ¿Qué noción de determinación/determinates de la salud?

29 Consideraciones finales“Salud piden los hombres a los dioses en sus oraciones, pero no se percatan de que tienen en sí mismos control sobre ella y en que, como hacen por su desenfreno lo contrario, se convierten en traidores de su salud por sus propios apetitos” Demócrito, DK 68 B 234.

30 Bibliografía Breilh, J. “El proceso salud enfermedad como hecho social”. Deterioro de la vida en Ecuador. Ecuador, SEAS, 1989. Bueno, G. “Determinismo cultural y materialismo histórico”. El Basilisco, 4(1978):4-28. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. Paper 2, 2010. Rothman and Greeland. “Causation and Causal Inference in Epidemiology”, Am. J. Pub Health, 2005, Vol. 1, Suppl. 1: Susser, E. Glosary: causality in Public Health Science, J. Epidemiol. Community Health, 2001, 55: Laurell, A C. “Investigación en Sociología Médida, 2ª parte”. Salud Problema, 1978, 2:18-20. McKeown T, Record RG. “Reasons for the decline of mortality in England and Wales during the nineteenth century”. Popul Stud. 1962;16:94–122. Mendoza, JM y Jarillo EC. “Causalidad y determinación en Salud Colectiva. Algunas consideraciones en torno a sus fundamentos epistemológicos”. Ciência e Saúde, 2011, 16*Supl, 1): Mukaka, M. “Statistics Corner: A guide to appropiate use of Correlation Coefficient in medical research”, Malawi Med J., 24(3):69-71. Pedrol, R. “Determinismo biológico vs determinismo mediado en el desarrollo humano”. Alternativas Cubanas en Psicología, 1978, 3(7):42-52.