1 Dr. Kornberg Alejandro M. Primer Forum Multidisciplinario de Pie Diabético Vasculitis y Pie Diabético Dr. Kornberg Alejandro M. Médico Especialista Jerarquizado en Clínica Quirúrgica .Médico Especialista en Flebolinfologia.Miembro Titular del CACVL . Docente Adscrito a la Cátedra de Flebolinfologia de USAL ( Dr.Profesor A.Pietravallo ).Miembro Titular AFLIPBA

2 La diabetes mellitus es un problema relevante de la salud pública de gran trascendencia económica y social, además constituye un desafío para el personal de la salud responsable de su atención. Es una de las enfermedades más frecuentes en la clínica humana, y afecta por igual a países de alto y bajo desarrollo. Actualmente se estima que su prevalencia mundial es de 150 millones de personas y para el 2025 se estima que esta cifra aumente a los 300 millones de personas. Con el advenimiento de la insulina en 1921  es posible tratar cada vez mejor el trastorno metabólico y solucionar las complicaciones agudas graves. Por otra parte, la esperanza de vida de los pacientes ha aumentado al mismo tiempo que las complicaciones crónicas como el pie diabético, las microangiopatías, las macroangiopatías y las neuropatías.

3 Pie Diabético

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6 Dentro de las complicaciones vasculares periféricas el llamado pie diabético es una causa importante de morbilidad y mortalidad pues constituye una complicación devastadora a la cual se asocian múltiples factores de riesgo como la edad mayor de 50 años, diabetes de más de 10 años de evolución, antecedentes de úlcera o amputaciones previas, presencia de neuropatía, artropatía o vasculopatía, existencia de otras complicaciones diabéticas, descenso de la agudeza visual o problemas incapacitantes, bajo nivel socioeconómico y aislamiento social. Se señalan también otros factores como las fallas en la prescripción, vigilancia y observancia de la dieta, educación deficiente o nula en cuidados higiénico-preventivos de los pies del diabético. Otros factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular deben ser controlados: el hábito de fumar, la hipertensión arterial, dislipidemias, hiperglicemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria . Es importante también resaltar que el pie diabético en países como los Estados Unidos de América (EE. UU.), Gran Bretaña y España ocasiona el 25 % de los ingresos hospitalarios. Esta situación conlleva a un incremento del uso de los recursos de diagnóstico y tratamiento que repercuten de manera importante en los costos en materia de salud.

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8 Vasculitis .Concepto

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13 Patogenia de las vasculitisLa inflamación de los vasos puede ocurrir por tres mecanismos: 1) Noxa directa sobre el vaso por algún agente: este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolías de colesterol e inyección de ciertos materiales tóxicos (ej. Abuso de drogas). 2) Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: se reconocen anticuerpos antimembrana basal, que pueden causar capilaritis en pulmón y riñón y Anticuerpos anti célula endotelial. 3) Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos : Este es el mecanismo con mayor evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente en el intravascular es capaz de gatillar la producción de anticuerpos, que unidos al antígeno forman complejos inmunes en la circulación

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15 Consenso Internacional de Chapel Hill

16 Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs) son un grupo de autoanticuerpos, principalmente de tipo IgG, dirigidos contraantígenos que se encuentran presentes en el citoplasma de los granulocitos neutrófilos (el tipo más común de leucocito) y contra el citoplasma de monocitos. Se pueden detectar por medio de un análisis sanguíneo en un gran número de enfermedades auto inmunes, pero se encuentran particularmente asociados a la vasculitis sistémica, también llamada vasculitis asociada a ANCA.

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19 Características de la Ulcera Vasculitica DiabéticaCara externa de pierna, pie Talón, Antepié, gemelos. Bordes necróticos , no granula con facilidad Infectada De cara externa de pierna , similar a Ulcera de Martorell ( HTA ). Dolorosa Se asocia a Fenómeno de Raynaud , Pies , manos. En ocasiones con Ecodoppler Normal, o bien ondas monofasicas distales , e hipoflujo. Con Hipoflujo Distal en Arteriografía o Angioresonancia Por capilaroscopia , entrecruzamiento , estrecheces capilares Se asocia a linfedema o paquidermitis , y eczema periulceroso. Obesos./HTA/Insulino depend. Con Polineuritis , y Retinopatía Se asocia Artritis Reumática

20 Infecciones en el pie diabéticoLa trágica regla del 15 • 15% de los pacientes con diabetes presentará una úlcera en su vida • 15% de los pacientes con úlcera del pie presentarán Osteomielitis pie sufrirán una amputación Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005 Singh N et al. JAMA. 2005;293:217–228.

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22 Infecciones en el pie diabéticoLa trágica regla de los 50 50% de las Amputaciónes nivel transfemoral o transtibial 50% de los pacientes tiene una segunda amputación a los 5 años 50% de los pacientes Muere a los 5 años Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005

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28 Angioresonancia Diagnostico Eco Doppler Arteriografia

29 Capilaroscopia

30 BIOPSIA DE TEJIDOS AFECTADOS!!

31 Tratamiento Revascularizacion: Si Amerita ? Compresion elastica;Manejo del cuadro Sistémico General Asociación con Poliartritis. Reumatología Revascularizacion: Si Amerita ? Compresion elastica; Venda o Media , 15 a 20 mmhg Manejo de la Infección, cultivos.ATB Pentoxifilina : 400mg . (800mg ) dia Cilostazol :50mg ( 100mg ) dia Diosmina Micronizada : 500mg ( 1000mg ) dia Clopidrogel ?, AAS ?. De acuerdo a patologia sistemica Local de la Ulcera: Debridamiento,Trolamina crema ; externa Acido fucidico. Membranas : Alginato de Plata ; hidrocoloideas .VAC. DEL DOLOR : AINE;Corticoterapia de Deposito ; Pregabalina;Dextropropoxifeno

32 Conclusiones La diabetes mellitus es un problema relevante de la salud pública de gran trascendencia económica y social. 48 % de amputaciones No traumáticas , tienen como base a la Diabetes La Ulcera vasculitica , que en general es de cara externa de pierna , pie talón, gemelos, de bordes necróticos, en ocasiones infectada , con fenómenos de Raynaud, muchas veces se relaciona con enfermedades del colágeno como artritis reumática , deformidad articular en dedos del pie. Se reconocen causas locales , AG/AC y sistémicas El Dolor es una constante en estos pacientes Se asocia a Obesidad , HTA, e Insulinodependencia Reviste tratamiento local , sistémico . Por sobre todo el tratamiento es Multidisciplinario: Clínico, Reumatológico , Traumatológico , Infecto lógico y Vascular.

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