1 DR: LUIS AMERICO VERA PINAYA MEDICO INTERNISTA
2 INTRODUCCION Mortalidad Falla orgánica múltiple
3 DEFINICION SINDROME MULTIPLES CAUSAS DISMINUCION ABRUPTA DE FG. INCAPACIDAD DEL RIÑON DE EXCRETAR PRODUCTOS NITROGENADOS Y MANTENER LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
4 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA FLUJO URINARIO MENOR A 400 mL IRA CLASICA OLIGURICA-ANURICA FLUJO URINARIO Mayor a 400 Ml en 24 h IRA NO CLASICA NO OLIGURICA DE GASTO ALTO IRA CON LAS TERAPIA DIALITICAS ACTUALES DEBE TENER UNA MORATLIDAD DE CERO
5 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Estadio/Criteri o Incremento de Cr Descenso TFG Diuresis R (risk) Cr x 1,5 >25%50%75%
6 DIAGNOSTICO DE IRA Diagn ó stico ObjetivoPregunta Focos de inter é s 1. Sindr ó mico Confirmar el origen agudo del deterioro funcional ¿ Deterioro agudo o cr ó nico? Confirmar el car á cter agudo Descartar ERC Puede haber IRA sobre ERC 2. FuncionalDeterminar el grado de deterioro funcional ¿ Cu á nto se ha deteriorado la funci ó n renal? Graduar el descenso funcional renal utilizando RIFLE, AKIN 3. Fisiopatol ó gico Establecer el mecanismo principal de la IRA ¿ Prerrenal, parenquimatoso u obstructivo? Facilita el enfoque terap é utico 4. Etiol ó gico Identificar la causa ¿ Qu é lo ha producido? Ayuda a determinar el tipo de IRA Ejemplos: FRA, grado F, secundario a necrosis tubular aguda de origen hemodin á mico. FRA sobre ERC estadio 3, clase 3 de AKIN, de causa obstructiva por hiperplasia benigna de pr ó stata
7 DIAGNOSTICO Datos m í nimos de la anamnesis: -Investigar datos previos de funci ó n renal -Determinar fecha de inicio y tasa de progresi ó n de la insuficiencia -Controlar el volumen de diuresis -Investigar episodios de hipotensi ó n recientes -Valorar la presencia de infecci ó n o sepsis -Considerar la posibilidad de causas potenciales de SRIS -Valorar antecedentes de f á rmacos nefrot ó xicos Exploraci ó n f í sica completa Pruebas complementarias: -Ecograf í a abdominal valorando los ri ñ ones y las v í as urinarias -Anal í tica inicial: Sangre: hemograma, coagulaci ó n, urea, creatinina, á cido ú rico, monograma, osmolaridad, calcio y f ó sforo, prote í nas y alb ú mina Orina (preferible antes de usar diur é ticos): sedimento, proteinuria, sodio, potasio, urea, creatinina y osmolaridad -Calcular los í ndices urinarios -Determinaciones selectivas seg ú n criterio cl í nico: ANCAS, ANA, complemento, anti-ADN, crioglobulinas, EEF, marcadores virales, eosin ó filos en orina, etc. -Ocasionalmente: t é cnicas de imagen: TC helicoidal, ecograf í a-Doppler de arterias renales, arteriograf í a renal, gammagraf í a Biopsia renal ante sospecha de vasculitis, enfermedades glomerulares primarias o secundarias, NTIA o FRA de m á s de 2 semanas de evoluci ó n de etiolog í a incierta
8 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
9 CAUSAS DE IRA PRERRENAL 1. Hipovolemia verdadera: 1.a. Por depleci ó n directa del volumen intravascular: Hemorragia: traum á tica, quir ú rgica, digestiva, del posparto P é rdidas gastrointestinales: diarreas, v ó mitos, laxantes, d é bito por sonda nasog á strica P é rdidas renales: diur é ticos, diuresis osm ó tica, diabetes ins í pida, insuficiencia suprarrenal aguda P é rdidas cut á neas y respiratorias: fiebre, quemaduras, taquipnea 1.b. Por redistribuci ó n al espacio intersticial: S í ndrome nefr ó tico, malnutrici ó n Pancreatitis, peritonitis, obstrucci ó n intestinal 2. Hipovolemia efectiva: Enfermedades card í acas: insuficiencia card í aca, arritmias, taponamiento card í aco Tromboembolismo pulmonar, hipertensi ó n pulmonar Vasodilataci ó n sist é mica: F á rmacos: antihipertensivos, IL-2, Hepatopat í a Otros: sepsis, shock anafil á ctico, hipoxemia, s í ndrome de hiperestimulaci ó n ov á rica 3. Vasoconstricci ó n renal: S í ndrome hepatorrenal, sustancias alfaadren é rgicas, hipercalcemia, sepsis 4. Alteraci ó n de las respuestas adaptativas renales: Alteraci ó n de la vasodilataci ó n de la arteria aferente → vasoconstricci ó n arteria aferente: AINE (inhiben bios í ntesis de PG renales), anticalcineur í nicos Alteraci ó n de la vasoconstricci ó n de la arteria eferente → vasodilataci ó n arteria eferente: IECA, ARA-I
10 CAUSAS FRA prerenal AINE: inhibici ó n de mecanismo vasodilatador de PGE 2 en arteriola aferente IECA-ARA-II: inhibici ó n vasoconstricci ó n arteriola eferente Anticalcineur í nicos: vasoconstricci ó n arteriolas aferente y eferente Diur é ticos: depleci ó n de volumen NTA por nefrotoxicidad Antibi ó ticos, antivirales y antif ú ngicos: aminoglic ó sidos, vancomicina, pentamidina., anfotericina B, foscarnet Contrastes radiol ó gicos Inmunosupresores y antineopl á sicos: cisplatino Otros: metales, herbicidas, manitol NTIA Antibi ó ticos, antivirales y antif ú ngicos: penicilinas y cefalosporinas, sulfamidas, glicop é ptidos, quinolonas, eritromicina, gentamicina, etambutol, aciclovir, foscarnet AINE: ibuprofeno, piroxicam, indometacina Diur é ticos: furosemida, hidroclorotiazida, á cido etacr í nico Anticonvulsionantes: fenito í na, diazepam, carbamazepina, valproato Otros: alfametildopa, alopurinol, IECA, ciclosporina, sales de oro OtrosGlomerulonefritis (membranosa): sales de oro, penicilamina, AINE Fen ó menos de hipersensibilidad Obstrucci ó n intratubular por cristales: - Sulfamidas - Aciclovir - Indinavir - Á cido ú rico (lisis tumoral) Uropat í a obstructiva por fibrosis retroperitoneal: metilsergida Litiasis renal: triamtereno
11 NTI
12 CAUSAS POSTRRENAL Anomal í as cong é nitas: ureteroceles. Valvas uretrales posteriores. Vejiga neur ó gena Uropat í as adquiridas: adenoma prost á tico. Litiasis. Necrosis papilar Enfermedades malignas: neoplasias de pr ó stata, vejiga, uretra, c é rvix y colon Patolog í a ginecol ó gica no maligna: asociada al embarazo. Prolapso uterino/cistocele. Endometriosis Fibrosis retroperitoneal: idiop á tica. Asociada con aneurisma a ó rtico. Yatrog é nica. Traum á tica. Por f á rmacos Nefropat í a aguda por cristales: ú rica. Sulfamidas. Aciclovir Infecciones: cistitis bacteriana. Tuberculosis. Candidiasis. Esquistosomiasis
13 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE IRA
14 iFRA prerrenal NTAFRA obstructivo NTIA FRA por oclusi ó n arterial Osmolaridad urinaria >400 40 Variable 20 >100 Urea u /Urea p >10 15 CLASIFICACION DE RIFLE, MODIFICADA POR DIAZ DE LEON { "@context": "http://schema.org", "@type": "ImageObject", "contentUrl": "http://images.slideplayer.es/45/11622910/slides/slide_15.jpg", "name": "CLASIFICACION DE RIFLE, MODIFICADA POR DIAZ DE LEON", "description": "CLASIFICACION DE RIFLE, MODIFICADA POR DIAZ DE LEON", "width": "800" } 16 CLASIFICACION AKIN MODIFICADA POR DIAZ DE LEON ESTADIOCreatinina mg/dlDiuresis ml/Kg/h Comentario ICreatinina x1.5 o Cr. >o igual 0.3 < 0.5 durante 6 hDisfunción renal IICr x 2< 0.5 durante 12 hDisfunción renal IIICr. X 3 o bien Cr > o igual4 con aumento> o igual 0,5 o pacientes con TRS < 0.3 ml durante 24 horas Anuria por 12 horas Probable insuficiencia { "@context": "http://schema.org", "@type": "ImageObject", "contentUrl": "http://images.slideplayer.es/45/11622910/slides/slide_16.jpg", "name": "CLASIFICACION AKIN MODIFICADA POR DIAZ DE LEON ESTADIOCreatinina mg/dlDiuresis ml/Kg/h Comentario ICreatinina x1.5 o Cr.", "description": ">o igual 0.3 < 0.5 durante 6 hDisfunción renal IICr x 2< 0.5 durante 12 hDisfunción renal IIICr. X 3 o bien Cr > o igual4 con aumento> o igual 0,5 o pacientes con TRS < 0.3 ml durante 24 horas Anuria por 12 horas Probable insuficiencia.", "width": "800" } 17 CLASIFICACION CINETICA MODIFICADA POR DIAZ DE LEON ESTADIO>Cr en 24 h> Cr en 48 hComentario 10.3 mg/dl0.5 mg/dlDisfunción renal 20.5mg/dl1 mg/dlDisfunción renal 31 mg/dl1.5 mg/dlDisfunción renal a descartar insuficiencia { "@context": "http://schema.org", "@type": "ImageObject", "contentUrl": "http://images.slideplayer.es/45/11622910/slides/slide_17.jpg", "name": "CLASIFICACION CINETICA MODIFICADA POR DIAZ DE LEON ESTADIO>Cr en 24 h> Cr en 48 hComentario 10.3 mg/dl0.5 mg/dlDisfunción renal 20.5mg/dl1 mg/dlDisfunción renal 31 mg/dl1.5 mg/dlDisfunción renal a descartar insuficiencia", "description": "CLASIFICACION CINETICA MODIFICADA POR DIAZ DE LEON ESTADIO>Cr en 24 h> Cr en 48 hComentario 10.3 mg/dl0.5 mg/dlDisfunción renal 20.5mg/dl1 mg/dlDisfunción renal 31 mg/dl1.5 mg/dlDisfunción renal a descartar insuficiencia", "width": "800" } 18 CLASIFICACION DE ADQI Acute dialys is qualit y initiative,para iniciar una terapia sustitutiva Oliguria anuria menor de 200 ml en 12 horas. Acidosis metabólica grave con pH menor de 7.1 Hiperazotemia grave BUN > A 80 mg/dl Hiperkalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L Signos clínicos de toxicidad urémica Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor a 115 o mayos a 160 mEq/L. Hipertermia Anasarca o sobrecarga de líquidos importantes Insuficiencia orgánica múltiple que incluye a la insuficiencia renal { "@context": "http://schema.org", "@type": "ImageObject", "contentUrl": "http://images.slideplayer.es/45/11622910/slides/slide_18.jpg", "name": "CLASIFICACION DE ADQI Acute dialys is qualit y initiative,para iniciar una terapia sustitutiva Oliguria anuria menor de 200 ml en 12 horas.", "description": "Acidosis metabólica grave con pH menor de 7.1 Hiperazotemia grave BUN > A 80 mg/dl Hiperkalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L Signos clínicos de toxicidad urémica Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor a 115 o mayos a 160 mEq/L. Hipertermia Anasarca o sobrecarga de líquidos importantes Insuficiencia orgánica múltiple que incluye a la insuficiencia renal.", "width": "800" } 19 CLASIFICACION DE ADQI Acute dialys is qualit y initiative,para iniciar una terapia sustitutiva 1 Criterio PLANTEAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL 2 Criterios OBLIGATORIO 3 Criterios URGENCIA { "@context": "http://schema.org", "@type": "ImageObject", "contentUrl": "http://images.slideplayer.es/45/11622910/slides/slide_19.jpg", "name": "CLASIFICACION DE ADQI Acute dialys is qualit y initiative,para iniciar una terapia sustitutiva 1 Criterio PLANTEAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL 2 Criterios OBLIGATORIO 3 Criterios URGENCIA", "description": "CLASIFICACION DE ADQI Acute dialys is qualit y initiative,para iniciar una terapia sustitutiva 1 Criterio PLANTEAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL 2 Criterios OBLIGATORIO 3 Criterios URGENCIA", "width": "800" } 20 GRACIAS POR SU ATENCION
15 CLASIFICACION DE RIFLE, MODIFICADA POR DIAZ DE LEON
16 CLASIFICACION AKIN MODIFICADA POR DIAZ DE LEON ESTADIOCreatinina mg/dlDiuresis ml/Kg/h Comentario ICreatinina x1.5 o Cr. >o igual 0.3 < 0.5 durante 6 hDisfunción renal IICr x 2< 0.5 durante 12 hDisfunción renal IIICr. X 3 o bien Cr > o igual4 con aumento> o igual 0,5 o pacientes con TRS < 0.3 ml durante 24 horas Anuria por 12 horas Probable insuficiencia
17 CLASIFICACION CINETICA MODIFICADA POR DIAZ DE LEON ESTADIO>Cr en 24 h> Cr en 48 hComentario 10.3 mg/dl0.5 mg/dlDisfunción renal 20.5mg/dl1 mg/dlDisfunción renal 31 mg/dl1.5 mg/dlDisfunción renal a descartar insuficiencia
18 CLASIFICACION DE ADQI Acute dialys is qualit y initiative,para iniciar una terapia sustitutiva Oliguria anuria menor de 200 ml en 12 horas. Acidosis metabólica grave con pH menor de 7.1 Hiperazotemia grave BUN > A 80 mg/dl Hiperkalemia igual o mayor de 6.5 mEq/L Signos clínicos de toxicidad urémica Hiponatremia o hipernatremia grave con Na menor a 115 o mayos a 160 mEq/L. Hipertermia Anasarca o sobrecarga de líquidos importantes Insuficiencia orgánica múltiple que incluye a la insuficiencia renal
19 CLASIFICACION DE ADQI Acute dialys is qualit y initiative,para iniciar una terapia sustitutiva 1 Criterio PLANTEAR TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL 2 Criterios OBLIGATORIO 3 Criterios URGENCIA
20 GRACIAS POR SU ATENCION