1 Dr. Mark Cohen Todd Neumólogo-Intensivista QUE NOS DICEN LAS GUIAS SOBRE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC

2 GUIAS DE EPOC http://www.goldcopd.org. www.alatorax.org www.gesepoc.com

3 DEFINICION La EPOC es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, heterogénea en su presentación clínica y evolución. Se caracteriza por una limitación crónica al flujo de aire persistente, con frecuencia progresiva, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar como consecuencia principalmente de la exposición al humo del tabaco, ocupacional y biomasa. Tiene un componente sistémico significativo, que no siempre va en paralelo a la severidad de la obstrucción ALAT 2014

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5 DIAGNOSTICO DEL EPOC: PUNTOS CLAVES Un diagnóstico clínico debe considerarse en toda persona con: Historia a exposición a factores de riesgo con o sin Disnea, tos crónica o producción de esputo Espirometria: Requierida para hacer el diagnóstico La relación VEF 1 /CVF < 0.70 post-broncodilator confirma la limitación de flujo aéreo y el VEF 1 su severidad. Normal Obstrucción FEV 1 /CVF < 0.70 Obstrucción con reversibilidad

6 EPOC EN LATINOAMERICA FUMADORES Y NO FUMADORES Lancet 2009;374:733-743

7 personas 5,539 personas Factor de Riesgon% Ninguno114020.6 Humo de leña171330.9 Cigarrillos103518.7 Humo de leña y cigarrillos 165129.8 TOTAL5,539100 EPOC Prevalencia 3.1% 6.7% 7.8% 16.0% 8.9% P < 0.001 PREVALENCIA DE EPOC: EXPOSICIÓN HUMO DE LEÑA Y/O CIGARRILLO (PREPACOL) Caballero et al; CHEST; 2008; 133; 343-349

8 OTROS FACTORES DE RIESGO EdadIMC Lamprecht B, et al. Chest 2011; 139(4):752–763

9 EXAMEN FISICO

10 COMO MEDIR DISNEA Y TOLERANCIA AL EJERCICIO Disnea: Índice de Disnea Transicional (TDI) Escala de Borg Modificada Escala Medica Modificada de Research Concil (MMRC) Tarjetas diarias de información Tolerancia al Ejercicio: Caminata de 6 minutos Shuttle Walking Test

11 GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD DIAGNÓSTICO DE EPOC: DISNEA Disnea funcional se puede evaluar usando la Escala del Medical Research Council Dyspnea scale ( mMRC ): 0 Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso. 1 Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano, subir un piso de gradas o en terrenos inclinados. 2 Ahogo o falta de aire al caminar mas lento que personas de su misma edad o tiene que hacer pausas al caminar a su propio paso en terreno plano. 3 Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar 100 metros o pocos minutos en terreno plano. 4 Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse y que no le permite salir de su casa. Bajo Riesgo Alto Riesgo

12 SÍNTOMAS: COPD ASSESSMENT TEST (CAT) Rango de Score 0-40 1 1 2 4 3 4 2 5 22 X X X X X X X X Jones et al. Eur Respir J 2009; http://www.catestonline.org/ Bajo Riesgo < 10 Alto Riesgo ≥ 10 Cambios y tendencias son mas importantes que un solo valor

13 Espirometría: Normal y EPOC Reversibilidad post broncodilatadores (>50% si) VEF1/CVF= 65% VEF1/CVF= 36% VEF1/CVF= 83%

14 CLASIFICACION DE OBSTRUCCION ESPIRMETRICA Y RIESGO DE E-EPOC/MORTALIDAD

15 Chapman KR, et al. Chest. 2001;119:1691-1695. Baja edad, estadios precoces de GOLD, y la ausencia de síntomas, aumenta la probabilidad de sub- diagnóstico de EPOC Tálamo C, et al. Chest 2007;131:60–67 65% 49% Síntomas de EPOC en mujeres usualmente se diagnostican como asma SUB DIAGNÓSTICO DE EPOC ES COMÚN: ESPIROMETRÍA SUB-UTILIZADA Subdiagnóstico (89%) Diagnóstico Errado (64%) Subdiagnóstico (89%) Diagnóstico Errado (64%)

16 PERDIDA DEL VEF 1 : ECLIPSE CAMBIOS EN FUNCIÓN PULMONAR (PORCENTAJE DE SUJETOS) 38% 8% 31% 23% >20ml incremento 20ml incremento o 20ml disminución 21ml disminución a 40ml disminución >40ml disminución Aumento en función pulmonar Disminución en función pulmonar  Casi un tercio presentaron estabilidad (23%) o mejoría (8%) en VEF 1 en 3 años  Perdida sustancial (>40mL/year) vista en ~40% de los sujetos No cambio N Engl J Med. 2011 Sep 29;365(13):1184-92 “…these ECLIPSE findings challenge the concept of COPD as a relentlessly progressive loss of lung function… ” Realizar espirometria c/4 meses para saber en que fenotipo está el paciente y modificar broncodilatadores o no

17 PLETISMOGRAFIA: VOLUMENES TOTALES SEGÚN SEVERIDAD DE OBSTRUCCION Y EJERCICIO Sano EPOC COPD 2010; 7:428–437

18 EPOC Leve con reversibilidad y marcada disminucion en DLCO

19 EPOC Severo

20 Alteración de la pared torácica y de la mecánica diafragmática  WoB  Disnea REDUCCIÓN DE LA PRESION ELASTICA PRODUCE HIPERINFLACION ESTATICA(REPOSO) Normal IC EPOC EELV Carga Inspira Fibras musculares acortadas

21 Chest 2005; 128:592S-597S RVP Precarga VD PAP Volumen Sistólico VD Vol. diastólico VD Desplazamiento septal al VI Complacencia diastólica VI Volumen de Fin de Diástole (lleno) VI Compresión cardíaca : aumento presión intratorácica yuxta cardíaca y pericárdica Volemia intratorácica EFECTOS HEMODINÁMICOS DE LA HIPERINFLACIÓN

22 MORTALIDAD: FACTORES FISIOLÓGICOS DETERMINANTES (CI/CTP) Casanova C, Cote C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005, Vol 171. pp 591-597

23 Rayos X 1. Signos inespecíficos de atrapamiento aéreo o normal 2. Solo para descartar otras patologías o complicaciones a. Realizar solo si hay síntomas específicos o atípicos Hiperinflación Normal RADIOLOGIA: ATRAPAMIENTO AÉREO

24 Segmentación lobar Grupos de baja atenuación 2D (low attenuation clusters - LAC ) TOMOGRAFIA COMPUTADA (CT) MEDIANTE EL PROGRAMA DE COMPUTACION VIDA:ENFISEMA

25 TOMOGRAFIA COMPUTADA (CT) MEDIANTE EL PROGRAMA DE COMPUTACION VIDA: Evaluación de la vía aérea Segmentación del arbol bronquial y su visualización mas exacta Reconstrucción Multiplanar Evaluación longitudinal de cambios de la vía aérea?

26 GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD EVALUACIÓN COMBINADA DEL EPOC Riesgo (Clasificación GOLD:Limitación Flujo) Riesgo (Historia de Exacerbaciones o Hospitalización) ≥2 Ex ≥1 H 1 0 (C)(D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 4 3 2 1 mMRC > 2 CAT > 10 Síntomas (mMRC o CAT score) Si GOLD 1 o 2 y solo 0 o 1 exacerbaciones/año: Bajo Riesgo (A o B) Si GOLD 3 or 4 o dos o más exacerbaciones/año: Alto Riesgo (C o D) Bajo Riesgo Alto Riesgo FEV 1 50% Cuándo se está evaluando el riesgo, escoger siempre el riesgo más alto según el Estadío GOLD o historia de exacerbaciones www.goldcopd.org

28 SUB-CLASIFICIFICACION DE GOLD Y TRATAMIENTO SUGERIDO Ferreira AJ et al. Rev Port Pneumol 2016.http://dx.doi.org/10.1016/j.rppnen.2015.12.012

29 EVALUACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC ESTABLE PASOS DE EVALUACION EVALUAR EN CADA VISITA VARIABLES CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD LEVEMODERADAGRAVE MUY GRAVE PASO 1 Gravedad Mida El IMPACTO CLINICO y FUNCIONAL actual Disnea (mMRC) 0/123 4 Grado de obstrucción (% VEF 1 postβ 2) >8080-5050-30

30 MANEJO FARMACOLÓGICO PROPUESTO ALAT 2014 www.alatorax.org Educación de autocuidado/Cesación de tabaco y exposición a biomasa/Ejercicio físico regular (30 min 5 veces por semana)/Vacunación Influenza/Nutrición equilibrada regular (30 min 5 veces por semana)/Vacunación Influenza/Nutrición equilibrada

31 Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) FenotipoenfisemaFenotipo bronquitis crónica Fenotipo mixto EPOC-asma (C)(D) (B) (A) (A): No agudizador (enfisema o b.crónica) (B): Mixto EPOC-Asma (C): agudizador con enfisema (D): agudizador con bronquitis crónica

32 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL FENOTIPO MIXTO Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7. Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma (consenso) Prueba broncodilatadora muy positiva ( aumento del FEV 1 ≥ 15% y ≥ 400ml) Eosinofilia en esputo Historia de asma (diagnóstico antes de los 40 años de edad) Niveles séricos de IgE elevados Historia de atopia Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas ( aumento del FEV 1 ≥ 12% y ≥ 200ml) % consenso 94 % 78 % 89 % 94 % 78 % Criterios diagnósticos 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores MayorMayor MenorMenor

33 IIII IIIIII IVIV II Síntomas y/o CAT Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema LAMA + LABA LABA + LAMA + Teofilina LAMA o LABA A Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Arch Bronconeumol 2014;50 (Suppl 1):1-16

34 B LABA + CsI LABA + LAMA + CsI + IIII IIIIII IVIV II Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Síntomas, CAT y/o agudizaciones Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Arch Bronconeumol 2014;50 (Suppl 1):1-16

35 C Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC LAMA o LABA + Corticoides inh. IIII IIIIII IVIV II Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas, CAT y/o agudizaciones Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Arch Bronconeumol 2014;50 (Suppl 1):1-16

36 D LAMA o LABA o Cort. inh. IFD4 ++ Cuadruple combinación* Triple combinación* Antibiótico* + Bronquiectasias (BQ) No BQ IBC No IBC IIII IIIIII IVIV II Actividad física regular Vacunación BD-AC a demanda Abandono tabaco Comorbilidad Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas, CAT y/o agudizaciones Arch Bronconeumol 2014;50 (Suppl 1):1-16

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38 MECANISMOS DE ACCIÓN:  2 -AGONISTAS LABA Formoterol Salmeterol Ultra LABA Indacaterol Vilanterol Olodaterol Carmoterol Rennard et al Chest 2003

39 EFECTOS DE LABA EN VEF 1 Drugs 2012;72(4):543-563 Mínima mejoría clínica relevante es 100 ml

40 COMPARACIÓN EN VEF 1 INDACATEROL VR TIOTROPIUM Buhl et al. Eur Respir J 2011;38(4):797-803

41 EFECTOS EN DISNEA: INDACATEROL VR TIOTROPIUM INTENSITY, 12 SEMANAS Pacientes con cambios clinicamente importantes (≥1 punto) en el TDI puntaje total (%) Odds ratio 1.49 (p

42 EFECTOS EN SGRQ: INDACATEROL VR TIOTROPIUM INTENSITY, 12 SEMANAS SGRQ puntaje total Pacientes con cambios clinicamente importantes(≥4 units) en SGRQ puntaje (%) Odds ratio 1.43 (p

43 EFECTOS EN USO DE MEDICAMENTO DE RESCATE: INDACATEROL VR TIOTROPIUM Cambio a partir de la línea de base en el número de disparos de salbutamol DiarioDurante el día Durante la noche Diferencia 4.8 (p=0.004) Días (%) sin uso de medicacion de rescate 46.1 41.4 −1.40 −0.59 −0.90 −0.85−0.28 −0.52 Data son LSM±SE Tiotropio 18 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d. INTENSITY, 12 semanas Buhl et al.Eur Respir J 2011;38(4):797-803 N= 1477

44 EFECTOS DE INDACATEROL EN TOLERANCIA AL EJERCICIO E HIPERINFLACIÓN EN EPOC Respiratory Medicine 2011;105:1030-1036 Mínima mejoría clínica relevante es 200 ml Tiempo de Tolerancia al Ejercicio(seg) Mínima mejoría clínica relevante es 101 seg Respiratory Medicine 2012;106:84-90 La mejoría en hiperinflación permite aumentar el volumen tidal y ventilación durante el ejercicio y su consecuente mejoría en la capacidad de ejercicio

45 REDUCCIÓN DE E-EPOC CON LABA´S International Journal of COPD 2011:6 477–492

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47 International Journal of COPD 2011:6 477–492

48 PERFIL DE SEGURIDAD DE LOS LABA International Journal of COPD 2011:6 477–492 P=0.008 P=0.068 P=0.054 P=0.045

49 OTRAS VENTAJAS DE LOS LABA Farmacocinética no afectada por edad(hasta 88 a), género, peso (32-168 kg) o étnia. Adherencia qd vr bid Rápida acción fomenta adherencia tanto al inicio de Tx, como cuando se atrasan o no usan su med Larga duración y no taquifilaxis Beneficios adicionales con CSI Sx Overlap EPOC-Asma Efectos sinérgicos conocidos, no así con LAMA´s

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51 NervioPre-ganglionar GanglioParasimpático NervioPost-ganglionar ACh Músculo liso de la vía aérea Receptores nicotínicos (+) Receptores M 1 (+): Bctx Receptores M 2 (–) Receptores M 3 (+): Bctx Los LAMA Proporcionan Bloqueo Específico y Duradero del Receptor M 1 y M 3  Bloqueo M 3 provee inhibición directa a la broncoconstricción  Inhibe la broncoconstricción inducida por Ach sobre el músculo liso 2,3  Inhibe la secreción mucosa de glándulas 2,3  La selectividad sobre el M 3 provee mayor inhibición endógena del receptor M 2 que otros anti-muscarínicos no selectivos  Anti-muscarínicos no selectivos también inhiben los receptores M 1 y M 2 1  Bloqueo del M 2 disminuye el efecto broncodilatador original y produce efectos adversos cardíacos y urinarios 4–6 References. 1 GOLD. 2014; 2 Barnes PJ. Life Sci 1993; 3 Eglen RM. Pharmacol Rev 1996; 4 Van Noord JA. Drugs 2002; 5 Caulfield MP and Birdsall NJM. Pharmacol Rev 1998; 6 Hegde SS and Eglen RM. Life Sci 1999

52 SAMA Y LAMA´S Curr Opin Pulm Med 2014;20:73-86 Inicio de acción 15-30 min 1-3 horas 5 min 15-30 min 15-60 min

53 ONCE DAILY GLYCOPYRRONIUM FOR THE TREATMENT OF COPD: POOLED ANALYSIS OF THE GLOW1 AND GLOW2 STUDIES 53 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only Mínima mejoría clínica relevante es 100 ml VEF 1

54 ONCE DAILY GLYCOPYRRONIUM FOR THE TREATMENT OF COPD: POOLED ANALYSIS OF THE GLOW1 AND GLOW2 STUDIES 54 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only DISNEA

55 ONCE DAILY GLYCOPYRRONIUM FOR THE TREATMENT OF COPD: POOLED ANALYSIS OF THE GLOW1 AND GLOW2 STUDIES 55 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only CALIDAD DE VIDA

56 Respiratory Medicine 2016;114 :1e8 PREVENCION DE E-EPOC: LAMA

57 SEGURIDAD DEL TIOTROPIO: ESTUDIO TIOSPIR N Engl J Med 2013;369:1491-501

58 ONCE DAILY GLYCOPYRRONIUM FOR THE TREATMENT OF COPD: POOLED ANALYSIS OF THE GLOW1 AND GLOW2 STUDIES EVENTOS ADVERSOS

59 LABA+CSI EN EPOC QUE GANAMOS CON LA TERAPIA COMBINADA

60 TORCH: VEF 1 POR ESTADÍO 101 ml 82 ml 96 ml 11 ml/año 16 ml/año Respiratory Research 2009;10:59

61 TORCH: CAUSA DE MUERTE (ADJUDICADA POR CEC) 0 1 2 3 4 5 6 7 Cardio- vascular PulmonarCancerOtros Desconocido Muertes (% of ITT Pop) PlcSALFPSFC 27% 35% 21% 10% 7% NEJM 2007;356:775-789

62 LABA + CSI EN EPOC Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD003794

63 Journal of Internal Medicine, 2013, 273; 584–594 Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD003794 LABA + CSI EN EPOC

64 International J COPD 2015;10:1093-1102 Propuesta de Guía Japonesa

65 QUÉ BRONCODILATOR USAR? U-LABA vr U-LABA/CSI Lancet Respir Med 2015;3: 435–42

66 LABA+LAMA+CSI EN EPOC TRIPLE TERAPIA

67 TRIPLE TERAPIA: LAMA+LABA+CSI Ann Intern Med 2007;146:545-555 OPTIMAL : 449 Pts con EPOC mod-severo en Canada

68 Adapted from Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-750. ESTUDIO CLIMB: TIOTROPIO + BUDESONIDA/FORMOTEROL ESTUDIO MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO DE 12 SEMANAS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON EPOC MOD-SEVERO (VEF 1 38%) * P

69 Adapted from Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-750. ESTUDIO CLIMB: TIOTROPIO + BUDESONIDA/FORMOTEROL Cambio de severidad de síntomas del basal * Tiotropio Tiotropio + Budesonida/Formoterol 0 -0.05 -0.15 -0.30 -0.25 -0.20 -0.10 Disnea Despertares Nocturnos Opresión de Pecho Tos -0.25 -0.088 -0.181 * -0.039 -0.053 -0.027 -0.184 * -0.195 * * P

70 Adapted from Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-750. ESTUDIO CLIMB: TIOTROPIO + BUDESONIDA/FORMOTEROL P

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