1 Dr n. med. Irena Wojsyk - BanaszakŻółtaczka noworodków Dr n. med. Irena Wojsyk - Banaszak

2 Żółtaczka fizjologiczna60-70% noworodków donoszonych 80% przedwcześnie urodzonych Żółtaczka fizjologiczna występuje u noworodków w dobrym stanie klinicznym, przy braku dodatkowych odchyleń w badaniach laboratoryjnych

3 Żółtaczka fizjologicznaujawnia się >24. godziny życia poziom bilirubiny całkowitej nie przekracza 12 mg/dl w dobie życia u noworodków donoszonych (15mg/dl u wcześniaków) ustępuje bez leczenia w ciągu tygodnia u noworodków donoszonych, a 14 dni u wcześniaków

4 Metabolizm bilirubiny

5 Żółtaczka fizjologicznaETIOLOGIA Nadmierne wytwarzanie bilirubiny Krótszy czas przeżycia erytrocytów - 90 dni (70 u wcześniaków, 120 u osób dorosłych) - nieefektywna erytropoeza - policytemia 2. Zaburzenia transportu bilirubiny – niższe stężenie albumin

6 Żółtaczka fizjologicznaETIOLOGIA cd: 3. Zaburzenia metabolizmu wątrobowego: mniejsza aktywność UDPG-T niskie stężenie ligandyn przejściowo upośledzony przepływ krwi przez wątrobę 4. Nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe: obecność beta-glukuronidazy niedobór endogennej flory jelitowej upośledzona perystaltyka

7 Żółtaczka związana z karmieniem piersiąwczesna (breast-feeding jaundice) pojawia się w 1. tygodniu życia, poziom bilirubiny przekracza 12 mg/dl, a najwyższe stężenia obserwuje się między dobą życia późna (breast milk jaundice) rozwija się pod koniec 1. tygodnia życia, może trwać do 12 tygodni. Stężenie bilirubiny do 30 mg/dl. U rodzeństwa wystąpi z 70% prawdopodobieństwem

8 Żółtaczka u zdrowych noworodkówFizjologiczna Dzieci karmionych piersią Pokarmu kobiecego Wystąpienie > 24h 2-4 dż 4 –7 dż Największe nasilenie 2-3 dż 3-6 dż 5 – 15 dż Najwyższe stężenie 12 mg/dl > 12 mg/dl > 15 mg/dl Czas trwania 7 d > 3 tyg do 12 tyg

9 Żółtaczka patologicznaHiperbilirubinemia wtórna do procesów patologicznych. początek <24h stężenie bilirubiny całkowitej przekracza normy dla żółtaczki fizjologicznej stężenie bilirubiny bezpośredniej > 2 mg/dl wzrost bilirubiny > 0,5mg/dl/h i 5mg/dl/d >7 d u donoszonych i > 14 d u wcześniaków odchylenia w badaniu przedmiotowym

10 Żółtaczka patologicznaHIPERBILIRUBINEMIA bezpośrednia pośrednia

11 Hiperbilirubinemia pośrednianadprodukcja bilirubiny upośledzony metabolizm wątrobowy nasilone krążenie jelitowo - wątrobowe

12 Hiperbilirubinemia pośredniaNadprodukcja bilirubiny 1.nadmierny rozpad krwinek czerwonych niedokrwistość hemolityczna (alloimmunologiczna - Rh, ABO, małych grup, autoimmunologiczna, nieimmunologiczne - leki) dziedziczne nieprawidłowości krwinek czerwonych : hemoglobinopatie, talasemie, defekty enzymatyczne i strukturalne błony komórkowej krwinek czerwonych zakażenie    

13 Hiperbilirubinemia pośrednia2.gromadzenie się krwi poza łożyskiem naczyniowym: wybroczyny, krwiak podokostnowy, przedgłowie, sinica zastoinowa, krwawienia wewnątrzczaszkowe i płucne, połknięta krew 3. policytemia

14 Hiperbilirubinemia pośredniaUpośledzony metabolizm wątrobowy: 1.obniżona aktywność transferazy glukuronowej rodzinna: zespół Crigler – Najjar, zespół Gilberta niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki wcześniactwo

15 Hiperbilirubinemia pośredniaNasilone krążenie jelitowo-wątrobowe: zmniejszona perystaltyka (zbyt mała podaż pokarmu, zwężenie odźwiernika) niedrożność mechaniczna (zarośnięcia i zwężenia, choroba Hirschprunga, niedrożność smółkowa)

16 Hiperbilirubinemia bezpośredniaZaburzenia odpływu żółci Uszkodzenie komórki wątrobowej

17 Hiperbilirubinemia bezpośredniaZaburzenia odpływu żółci: 1.cholestaza wewnątrzwątrobowa (wada izolowana, zespół Alagille’a (dysplazja tętniczo-wątrobowa) 2. cholestaza zewnątrzwątrobowa:

18 Hiperbilirubinemia bezpośredniaCholestaza zewnątrzwątrobowa: nieprawidłowości anatomiczne, krwiak podtorebkowy wątroby, kamica pęcherzyka i przewodów żółciowych, ucisk zewnętrzny (guzy, torbiele, powiększone węzły chłonne, trzustka pierścieniowata) zespół zagęszczonej żółci trisomia 13, 18 mukowiscydoza

19 Hiperbilirubinemia bezpośredniaUszkodzenie komórki wątrobowej: zapalenia wątroby: zakaźne, samoistne zapalenie wątroby noworodków uszkodzenie toksyczne: leki, żywienie pozajelitowe, martwica spowodowana niedokrwieniem upośledzenie wydzielania bilirubiny: zespół Rotora, Dubin-Johnsona

20 Hiperbilirubinemia bezpośredniaUszkodzenie komórki wątrobowej: zaburzenia hematologiczne: erytroblastoza, wrodzona porfiria erytropoetyczna zaburzenia przemiany materii: galaktozemia, fruktozemia, niedobór alfa-1-antytrypsyny, glikogenoza, lipidozy, mukowiscydoza, hemochromatoza, aberracje chromosomowe: trisomia 17-18, 21

21 Toksyczność bilirubinyKernicterus (żółtaczka jąder podkorowych) – nagromadzenie żółtego barwnika w zwojach podstawy, jądrach nerwów czaszkowych, moście, móżdżku i rogach przednich rdzenia kręgowego z towarzysząca martwicą neuronów i rozplemem gleju

22 Toksyczność bilirubinyOstra encefalopatia wywołana bilirubiną – objawy toksycznego działania bilirubiny w pierwszych tygodniach po urodzeniu Żółtaczka jąder podstawy mózgu – przewlekłe i trwałe kliniczne następstwa toksycznego wpływu bilirubiny

23 Toksyczność bilirubinyObjawy kliniczne encefalopatii bilirubinowej 1.Po kilku godzinach: niechęć do ssania apatia lub drażliwość zmieniony charakter krzyku bezdech

24 Objawy kliniczne encefalopatii bilirubinowej2. Przedłużająca się hiperbilirubinemia: wzrost napięcia mięśni prostowników opistothonus drgawki hipertermia krzyk mózgowy

25 Objawy kliniczne encefalopatii bilirubinowej3. Objawy trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego: pozapiramidowa postać mózgowego uszkodzenia dziecięcego głuchota w zakresie wysokich częstotliwości padaczka opóźnienie rozwoju psychoruchowego uszkodzenie nerwów okoruchowych - niemożność skierowania wzroku ku górze

26 Czynniki ryzyka ciężkiej hiperbilirubinemiiŻółtaczka w pierwszej dobie życia Niezgodność w grupach krwi (BTA +) Inna znana choroba hemolityczna (niedobór G6PD) Wiek ciążowy tygodni Starsze rodzeństwo leczone fototerapią Krwiak podokostnowy lub podbiegnięcia krwawe Wyłączne karmienie piersią, zwłaszcza nieefektywne, prowadzące do utraty masy ciała > 10%

27 Ryzyko istotnej hiperbilirubinemii

28 Leczenie hiperbilirubinemii1. Żółtaczki patologiczne – przyczynowe 2. Żółtaczki fizjologiczne: nawadnianie (karmienie 8-12 x /dobę) fototerapia transfuzja wymienna indukcja enzymów sprzęgających (fenobarbital) hamowanie reabsorpcji bilirubiny hamowanie wytwarzania bilirubiny

29 Leczenie hiperbilirubinemiiStężenie bilirubiny (mg/dl) Wiek (h) Rozważ fototerapię Fototerapia Transfuzja wymienna jeśli niesku-teczna fototerapia Transfuzja wymienna 25-48  12  15  20  25 49-72  18  30 >72  17

30 Leczenie hiperbilirubinemiiMasa ciała (gram) Stężenia bilirubiny (mg/dl) Fototerapia Transfuzja wymienna < 1000 5-7 10-12 7-9 12-15 15-18 13-15 18-20 > 2500 20-25

31 Wskazania do fototerapii (>35 tc)

32 Leczenie hiperbilirubinemii - fototerapiaświatło białe - długość fali nm światło niebieskie - długość fali nm przemiana bilirubiny do bezbarwnych produktów, nieszkodliwych dla komórek, rozpuszczalnych w wodzie i łatwiej wydalanych z organizmu

33 Fototerapia Skuteczność fototerapii – obniżenie poziomu bilirubiny o 1-2 mg/dl w ciągu 4-6 godzin

34 Wskazania do transfuzji wymiennej (>35 tc)

35 Transfuzja krwi wymiennaWskazania: nieskuteczna fototerapia choroba hemolityczna obrzęk płodu i niewydolność krążenia u noworodków z chorobą hemolityczną stężenie bilirubiny w krwi pępowinowej > 4,5 mg/dl wzrost bilirubiny o 0,3 mg/dl na godzinę lub o ponad 5 mg/dl w ciągu 10 godzin

36 Transfuzja krwi wymiennaNatychmiast u każdego noworodka z objawami ostrej encefalopatii spowodowanej bilirubiną:  napięcie mięśniowe Wyginanie się w łuk Kręcz tylny karku Opistotonus Gorączka Krzyk o wysokiej częstotliwości

37 Transfuzja krwi wymiennaUsunięcie nadmiaru bilirubiny Usunięcie krwinek noworodka opłaszczonych przeciwciałami matki Usunięcie wolnych matczynych przeciwciał Skorygowanie niedokrwistości

38 Transfuzja krwi wymiennaTechnika izowolumetryczna – tętnica – żyła Technika jednego naczynia – żyła – żyła Krew zgodna w zakresie grup głównych, Rh ujemna

39 Choroba hemolityczna Rh noworodkaImmunizacja: poród, poronienie, zabiegi diagnostyczne i lecznicze (amniocenteza, biopsja kosmówki) przetoczenie krwi.

40 Choroba hemolityczna noworodkaOznaczenie grupy krwi, czynnika Rh i przeciwciał nietypowych w ciąży Rh minus Rh plus Brak przeciwciał Przeciwciała Kontrola 28. tc Kontrola co 2-4 tyg

41 Choroba hemolityczna noworodkaMiano przeciwciał 1:8 - 1:16 w 20. – 22. tc: amniocenteza (spektrofotometria płynu owodniowego) USG (hepatosplenomegalia, wodobrzusze, pogrubienie łożyska) kordocenteza (grupa krwi, morfologia). Nasilona hemoliza: wcześniejsze rozwiązanie ciąży lub wewnątrzmaciczna transfuzja krwi

42 Choroba hemolityczna Rh noworodkaPostaci kliniczne: Łagodna Umiarkowana Ciężka

43 Choroba hemolityczna Rh noworodkaPostać łagodna 50% noworodków BTA (+) bez niedokrwistości (Hb z krwi pępowinowej >14 g/dl), bilirubina z krwi pępowinowej < 4 mg/dl Leczenie: fototerapia transfuzja krwi tż (niedokrwistość)

44 Choroba hemolityczna Rh noworodkaPostać umiarkowana 25 % noworodków BTA (+) Niedokrwistość (Hb we krwi pępowinowej < 14 g/dl) Bilirubina we krwi pępowinowej > 4 mg/dl Badania dodatkowe: - liczne erytroblasty, retykulocytza, trombocytopenia, leukocytoza Hepatosplenomegalia jako wynik hematopoezy pozaszpikowej, sekwestracji krwinek w śledzionie, rozrostu siateczkowo-śródbłonkowego Leczenie: przetaczanie wymienne krwi, gammaglobulina(nieskuteczna fototerapia)

45 Choroba hemolityczna Rh noworodkaPostać ciężka % noworodków BTA (+) obumarcie płodu lub uogólniony obrzęk płodu. Patomechanizm obrzęku płodu: hipoalbuminemia (zaburzenia funkcji wątroby w wyniku rozrostu pozaszpikowych ognisk krwiotworzenia) zwiększona przepuszczalność śródbłonków wskutek niedotlenienia.

46 Choroba hemolityczna Rh noworodkaProfilaktyka konfliktu Rh Przeciwciała anty-D w ciągu 72 godzin: Po urodzeniu dziecka Rh-dodatniego Po poronieniu, ciąży ektopowej Po zabiegach w okresie ciąży (amniocenteza, biopsja kosmówki) Po omyłkowym przetoczeniu krwi Rh-dodatniej 10 g immunoglobuliny anty-D wystarcza do zneutralizowania 1 ml krwi Rh-dodatniej.

47 Choroba hemolityczna AB0 noworodkaWystępuje częściej niż izoimmunizacja Rh, Przebieg łagodniejszy, a nasilenie nie zwiększa się podczas kolejnych ciąż Przeciwciała IgM nie przechodzą przez łożysko Izoimmunizacja przez szczepionki i anatoksynę tężcową, (może wystąpić w 1. ciąży) Żółtaczka w 2. dobie, u 10% wymaga leczenia Niezgodność w zakresie układu grupowego AB0 paradoksalnie chroni przed immunizacją w układzie Rh (zanim dojdzie do zaprezentowania antygenów krwinkowych D, C, E matczynym limfocytom, krwinki płodu są eliminowane z krwioobiegu matki)

48