1 dr n. med. Jacek Kasznicki Uniwersytetu Medycznego w ŁodziKlinika Chorób Wewnętrznych z Oddziałem Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Terapia bólu

2 Drabina analgetyczna Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986r. schemat stosowania leków przeciwbółowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu.

3 Drabina analgetyczna I stopień analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający)

4 Drabina analgetyczna Do analgetyków nieopioidowych zalicza się:Paracetamol NLPZ

5 Drabina analgetyczna II stopieńsłaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

6 Drabina analgetyczna Do słabych opioidów zalicza się: Tramadol KodeinęDihydrokodeinę

7 Drabina analgetyczna III stopieńsilny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający)

8 Drabina analgetyczna Do silnych opioidów znajdujących zastosowanie w leczeniu bólu przewlekłego zaliczamy: Morfinę (w leczeniu znajduje zastosowanie forma doustna i do podawania podskórnego) Fentanyl w postaci systemu transdermalnego (przezskórnego) w postaci plastrów.

9 CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA POWIKŁAŃ PO NLPZOcenia się, że 20% wszystkich działań niepożądanych związanych jest ze stosowaniem NLPZ

10 Mechanizm działania NLPZFosfolipidy → Kwas arachidonowy ↓ COX (cyklooksygenaza) Endonadtlenki ↙ ↓ ↘ Tromboksan A2 Prostacyklina Prostaglandy E2, F2, D2

11 Metabolizm kwasu arachidonowego drogą lipooksygenazyKwas arachidonowy ↓lipooksygenaza 5-HPETE (kwas hydroksyeikozatetraenowy) ↓ Leukotrieny A4, B4, C4, D4

12 Leukotrieny Autokrynne lub parakrynne eikozanoidy powstające z kwasu arachidonowego w wyniku działania enzymu lipooksygenazy

13 Efekty biologiczne metabolitów kwasu arachidonowego związane z działaniem lipooksygenazyLTB4 - reguluje funkcje granulocytów obojętnochłonnych i kwasochłonnych LTC4 - powolne kurczenie mięśni gładkich dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, zwiększanie przepuszczalności naczyń włosowatych (co sprzyja powstawaniu obrzęków zapalnych)

14 Efekty biologiczne metabolitów kwasu arachidonowego związane z działaniem lipooksygenazyLTD4 - powolne kurczenie mięśni gładkich dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, zwiększanie przepuszczalności naczyń włosowatych (co sprzyja powstawaniu obrzęków zapalnych) LTE4 - pobudzają skurcz oskrzeli i jelit

15 Izoenzymy COX– COX1 Enzym fizjologiczny - produkcja związków odpowiedzialnych za: utrzymanie homeostazy krążenia, w tym zapewnienie prawidłowego przepływu krwi w nerkach cytoprotekcję komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego prawidłowy przepływ podśluzówkowy Prawidłowe wydzielania śluzu

16 Izoenzymy COX – COX 2 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Enzym indukowalny w miejscu procesu zapalnego – produkcja związków odpowiedzialnych za podtrzymywanie procesu zapalnego

17 Izoenzymy COX – COX 3 Enzym fizjologiczny – rola nie w pełni wyjaśniona Lokalizacja OUN Hamowany przez paracetamol, ibuprofen, diklofenak

18 Podział NLPZ ze względu na siłę działania na poszczególne izoenzymy COXCOX1 selektywne kwas acetylosalicylowy w małych dawkach COX nieselektywne ibuprofen, naproksen, indometacyna

19 Podział NLPZ ze względu na siłę działania na poszczególne izoenzymy COXCOX2 selektywne diklofenak, nabumeton, meloksykam, nimesulid COX2 wysoce selektywne celekoksyb

20 Działania niepożądane NLPZdziałanie niepożądane ze strony przewodu pokarmowego działanie nefrotoksyczne działanie hepatotoksyczne działanie „kardiotoksyczne” działanie neurotoksyczne działanie mielotoksyczne uczulenia

21 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowegoObecność krwi utajonej w kale – 30% Owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego żołądek jelito cienkie przełyk jelito grube Krwawienie z przewodu pokarmowego około 0,2 %

22 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego4. Objawy dyspeptyczne nudności wymioty wzdęcia bóle brzucha 5. Zaburzenie rytmu wypróżnień

23 NLPZ - działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowegoProblem ten dotyczy wszystkich pacjentów przyjmujących NLPZ w dawkach terapeutycznych, w tym również osób stosujących małe dawki kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego.

24 Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w czasie terapii NLPZ Wiek powyżej 65 roku życia Choroba wrzodowa w wywiadzie Przebyte powikłania choroby wrzodowej Określone preparaty NLPZ Duże dawki NLPZ Stosowanie kilku preparatów NLPZ jednocześnie

25 Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w czasie terapii NLPZ Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów w dawce przekraczającej (w przeliczeni na prednison) 10 mg Infekcja Helicobacter pylori Brak wiedzy pacjentów o zagrożeniach związanych z przewlekłą terapią NLPZ

26 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktykaParacetamol – nie zaobserwowano zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego niezależnie od zastosowanej dawki

27 NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktykaZagrożenie wystąpieniem krwawienia w czasie terapii NLPZ w porównaniu z ibuprofenem: Diklofenak 3x Indometacyna 3.5x Naproksen 5x Piroksykam 8x Ketoprofen 20x Lewis i wsp. Br J Clin Pharmacol 2002, 54,

28 syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol NLPZ działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego – profilaktyka syntetyczne analogi prostaglandyn - misoprostol inhibitory pompy protonowej

29 NLPZ – działanie nefrotoksycznePowikłanie „późne” - w przypadku stosowania dawek terapeutycznych występuje po wielu latach stosowania NLPZ charakterystyczny objaw – martwica brodawek nerkowych występuje rzadko najczęstszym objawem nefrotoksycznego działania NLPZ są białkomocz i leukocyturia (po wykluczeniu innych przyczyn, np. zakażenie)

30 NLPZ – działanie hepatotoksyczneParacetamol - metabolit fenacetyny Ryzyko uszkodzenia wątroby zwiększa się po przekroczeniu dobowej dawki 10 gram, a u osób pijących alkohol po przekroczeniu dobowej dawki 4 gramy

31 NLPZ – działanie hepatotoksyczneKwas acetylosalicylowy Stosowany u dzieci poniżej 18 roku życia stwarza ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a – stłuszczenie wątroby przebiegające z encefalopatią

32 NLPZ – astma aspirynowaTriada aspirynowa: Uczulenie na kwas acetylosalicylowy Objawy astmy oskrzelowej Polipy nosa Mechanizm - zwiększenie stężenia lekotrienów

33 NLPZ – działanie „kardiotoksyczne”Działanie to dotyczy kokcybów: - zwiększenie częstości występowania zawałów mięśnia sercowego Rofekokcyb (wycofany) Waldekokcyb (wycofany) Celekokcyb

34 NLPZ – działanie neurotoksycznekwas acetylosalicylowy ototoksyczność – proporcjonalna do stosowanej dawki, odwracalna „piski”, szum w uszach uczucie „zatkania ucha” obniżenie percepcji

35 NLPZ – działanie neurotoksyczneIndometacyna Bóle głowy Stany depresyjne Zespoły majaczeniowe Polineuroptia – przypadki kazuistyczne

36 NLPZ – działanie neurotoksyczneAminofenazon Szum w uszach Upośledzenie słuchu Niepewny chód Zawroty głowy

37 NLPZ - interakcje acenokumarol, warfaryna interakcja farmakokinetycznatiklopidyna, klopidogrel interakcja farmakodynamiczna Efekt – wzrost działania przeciwkrzepliwego

38 NLPZ - interakcje Pochodne sulfonylomocznika (preparaty silnie wiążące się z białkami surowicy) Interakcja famakokinetyczna Efekt – wzrost działania hipoglikemizujacego

39 NLPZ - interakcje Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnegoLeki hipotensyjne - interakcja farmakodynamiczna Inhibitory konwertazy angiotensyny Tiazydy i diuretyki pętlowe beta-blokery Alfa-blokery Efekt – osłabienie siły działania hipotensyjnego

40 NLPZ - interakcje Leki przeciwpadaczkowe - interakcja farmakokinetyczna Fenytoina Kwas walproinowy Efekt – wzrost stężenia leków przeciwpadaczkowych Interakcja dotyczy przede wszystkim salicylanów i pochodnych pirazolonu

41 NLPZ - interakcje Lit Efekt – zwiększenie stężenia litu