1 dr n. med. Magdalena Janusz-JenczeńCukrzyca. Postępowanie niefarmakologiczne. Leczenie dietetyczne i farmakologiczne. dr n. med. Magdalena Janusz-Jenczeń

2 Definicja Cukrzyca - to przewlekłe upośledzenie komórkowego metabolizmu glukozy wynikające z niedoboru insuliny i (lub) zmniejszenia reaktywności komórek na insulinę czyli insulinooporności (Kokot 2000).

3 Globalna epidemia cukrzycyObecnie: 200 mln Rok 2025: 300 mln Polska: 2 mln Typ 1: charakter autoimmunologiczny Typ LADA należy do cukrzycy typu 1 o wolno postępującym autoimunologicznym procesie destrukcji komórek beta Typ 2: dwa główne defekty - insulinooporność - upośledzone wydzielanie insuliny czynniki genetyczne czynniki środowiskowe (otyłość, przekarmianie, błędy w składzie pokarmów, brak aktywności fizycznej)

4 Inne charakterystyczne typy: npInne charakterystyczne typy: np. defekty genetyczne komórek ß trzustki, wywołana przez leki, po infekcjach np. różyczka wrodzona, choroby trzustki (zapalenie trzustki, pankreatektomia, mukowiscydoza) Cukrzyca ciążowa

5 Objawy cukrzycy Polidypsja Poliuria Zmęczenie Utrata masy ciałaNadmierna senność Zmiany ropne na skórze, stany zapalne narządów moczowo-płciowych (świąd sromu lub napletka, nawracające infekcje dróg moczowych) Objawy cukrzycy typu 1 i typu 2 są podobne, ale różnią się stopniem nasilenia

6 Kryteria biochemiczne rozpoznania cukrzycyoznaczenie stężenia glukozy (glikemii) przygodnej w momencie występowania objawów hiperglikemii — jeśli ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) oznaczenie glikemii na czczo; jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) doustny test tolerancji glukozy – glikemia w 120 min ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)

7 Stany przedcukrzycoweNieprawidłowa glikemia na czczo ( mg/dl) Upośledzona tolerancja glukozy ( mg/dl)

8 Grupy ryzyka DM typ 2:     nadwaga (BMI >=25 kg/m2) cukrzyca występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo) mała aktywność fizyczna nieprawidłowa glikemia na czczo (>100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub nieprawidłowa tolerancja glukozy przebyta cukrzyca w ciąży kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała >4 kg nadciśnienie tętnicze (>=140/90 mm Hg); hiperlipidemiąa    zespół policystycznych jajników choroba układu sercowo-naczyniowego.

9 Hipoglikemia - objawy Autonomiczne: nadmierna potliwość, drżenia, kołatania serca, uczucie głodu, niepokój Neuroglikopeniczne: splatanie, senność, niewyraźna mowa, zaburzenia koncentracji, zaburzenia koordynacji Niespecyficzne; zmęczenie, ból głowy, nudności Zmienność objawów ma związek z wiekiem

10 Hipoglikemia Postępowanie doraźne 1. Chory przytomny: w zależności od stopnia hipoglikemii doustne podanie g glukozy (tabletki zawierające glukozę, żele) lub napoju słodzonego 10-20 g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost glikemii, aby uniknąć wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii, spożyć węglowodany złożone, pomiar glikemii powtórzyć po 60 minutach monitorować glikemię rozważyć podanie glukagonu domięśniowo nauczyć otoczenie chorego podawania glukagonu (należy sprawdzić termin ważności)

11 Chory nieprzytomny lub zaburzenia świadomości i niemożność połykania:dożylnie 20% roztwór glukozy (0,2 g glukozy/kg mc.), a następnie wlew 10% roztworu glukozy w sytuacji trudności z dostępem do żył - domięśniowo 1 mg glukagonu, w przypadku braku poprawy po 10 minutach - ponownie wstrzyknąć glukagon po odzyskaniu przytomności przez chorego podać doustnie węglowodany uwaga: nie zaleca się podawanie glukagonu chorym na cukrzycę typu 2, oraz po spożyciu alkoholu

12 Hiperglikemia - objawyUczucie pragnienia, suchość w ustach Poliuria Nycturia Zmęczenie Wahania masy ciała Świąd sromu, zapalenie żołędzi Nudności, bóle głowy Nadmierne łaknienie, zwłaszcza na pokarmy słodkie Zmiany nastroju, drażliwość, zaburzenia koncentracji, apatia

13 Cechy kliniczne kwasicy ketonowejObjawy podmiotowe: poliuria, polidypsja, osłabienie, nudności i wymioty, skurcze mięśni łydek, upośledzona ostrość widzenia, ból brzucha Objawy przedmiotowe: odwodnienie, hipotonia (po pionizacji lub w pozycji leżącej), chłodne kończyny, sinica, tachykardia, oddech Kussmaula, zapach acetonu, hipotermia, splątanie, senność, śpiączka (10%)

14 Test OGTT Przygotowanie pacjentanie zmieniać diety w ciągu co najmniej 72 godzin, a w szczególności ograniczać spożycia węglowodanów. ustalić, czy pacjent nie zażywa leków o działaniu hiperglikemizującym (kortykosteroidy, tiazydowe leki moczopędne, beta-blokery). do badania pacjent powinien zgłosić się rano, na czczo, co najmniej 8 godzin po spożyciu ostatniego posiłku, wypoczęty, po przespanej nocy.

15 Test OGTT Przeprowadzenie badania:pobranie wyjściowej próbki krwi żylnej w celu wykonania oznaczenia stężenia glukozy w osoczu obciążenie glukozą - pacjent wypija 75 g (dzieci 1,75 g/kg mc., do 75 g) bezwodnej glukozy rozpuszczonej w ml wody w ciągu 5 minut po obciążeniu pacjent pozostaje w spoczynku, w pozycji siedzącej 120 minut po wypiciu glukozy należy pobrać drugą próbkę krwi żylnej w celu oznaczenia stężenia glukozy w osoczu

16 Oznaczanie ciał ketonowychWskazania: - monitorowanie leczenia cukrzycy typu 1, w ciąży w przebiegu cukrzycy i w cukrzycy ciążowej, dodatkowe ostre schorzenia, utrzymującej się hiperglikemii >300 mg/dl (16,7 mmol/l) objawy kwasicy ketonowej (nudności, wymioty, ból brzucha) suche testy paskowe w niedawno oddanej próbce moczu wyniki fałszywie dodatnie - leki np. kaptopryl wyniki fałszywie ujemne - duże stężenia kwasu askorbinowego w moczu.

17 Dobowy profil glikemiirano na czczo przed każdym głównym posiłkiem minut po każdym głównym posiłku przed snem w godzinach Leczeni insuliną (intensywna funkcjonalna insulinoterapia, wielokrotne wstrzyknięcia insuliny, wlew podskórny insuliny- system ciągłego monitorowania lub wielokrotnie w ciągu dnia) Leczeni doustnymi lekami- raz w tygodniu skrócony profil, codziennie 1 badanie o różnych porach dnia Leczeni dietą - raz w miesiącu skrócony profil, raz w tygodniu o różnych porach DM typ 2, leczeni stałymi dawkami insulin- codziennie 1–2 pomiary glikemii, dodatkowo raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) oraz raz w miesiącu pełny profil glikemii Kontrola glukometru - co pół roku w placówce służby zdrowia

18 Hemoglobina glikowana (HbA1c)- retrospektywny wskaźnik glikemii oraz czynnik ryzyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy produkt nieenzymatycznego przyłączenia cząsteczki glukozy do wolnych grup aminowych globiny odzwierciedla stężenie glukozy we krwi w ciągu poprzednich 120 dni (prawidłowy okres życia krwinek czerwonych), Co najmniej 1 raz w roku; u pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby i dobrym wyrównaniem metabolicznym, co 3 miesiące u osób o chwiejnym przebiegu, u dzieci i młodzieży

19 Terapia behawioralna dieta aktywność fizyczna zakaz palenia ograniczenie alkoholu

20 Zalecenia dietetyczne▀ Węglowodany: 40-50% o niskim indeksie glikemicznym (<50), Błonnik : 25-40g/d ▀ Białka: 15-20% ▀ Tłuszcze: % (tłuszcze nasycone <10 % wartości energetycznej, tłuszcze jednonienasycone powinny zapewnić 10-15% wartości energetycznej diety; tłuszcze wielonienasycone; 6-10% wartości energetycznej diety, zawartość cholesterolu w diecie (<300 mg/d.; u chorych charakteryzujących się stężeniem cholesterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl(≥ 2,6 mmol/l) ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/d

21 Sól kuchenna: 5000–6000 mg na dobę:osoby z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym (NT) <= 4800 mg/dobę; z NT i nefropatią <= 4000 mg/dobę. Częste spożywanie posiłków 5-6 x dobę

22 Indeks glikemiczny (IG), wskaźnik glikemiczny:klasyfikacja produktów żywnościowych na podstawie ich wpływu na stężenie glukozy we krwi po 2 godzinach od ich spożycia (glikemia poposiłkowa) w porównaniu z odpowiedzią uzyskaną p podaniu posiłku referencyjnego (glukozy) zawierającego równoważną ilość węglowodanów 1 WW tj. taka ilość produktu wyrażona w gramach lub miarach kuchennych, w której znajduje się 10g węglowodanów przyswajalnych.

23 1g węglowodanów- 4 kcal 1g białek- 4 kcal 1g tłuszczów – 9 kcal

24 Zasady podejmowania wysiłku fizycznego:wysiłek dostoswany od możliwości pacjenta korzystnie wpływa na wrażliwość na insulinę, ciśnienie tętnicze i profil lipidowy osocza, utrzymanie należnej masy ciała, poprawia nastrój regularny, podejmowany co najmniej co 2-3 dni, a najlepiej codziennie rozpoczynając intensywną aktywność fizyczną, należy wykonywać trwające 5-10 minut ćwiczenia wstępne, a na zakończenie ćwiczenia uspokajające    

25 wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko ostrej lub opóźnionej hipoglikemiialkohol może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii po wysiłku zapobieganie odwodnieniu organizmu w warunkach wysokiej temperatury otoczenia ryzyko uszkodzeń stóp podczas wysiłku, zwłaszcza przy współistniejącej neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czucia bólu, (ważna pielęgnacja stóp, wygodne obuwie). Najbardziej wskazany szybki spacer (do zadyszki) 3-5 razy w tygodniu (ok. 150 min tygodniowo).

26 Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycęHipoglikemia Dekompensacja metaboliczna Powikłania naczyniowe cukrzycy

27 Rodzaje ćwiczeń fizycznych (różne formy aktywności, intensywnosć – różny wpływ na glikemię)Ćwiczenia aerobowe (dynamiczne) Ćwiczenia anerobowe np. spacer, bieganie, pływanie, taniec, jazda na rowerze energia z tłuszczów i węglowodanów może prowadzić do hipoglikemii po dłuższym okresie przestrojenie organizmu (energia głównie z tłuszczów, oszczędzanie glikogenu, glukozy)- mniej hipoglikemii np. szybki bieg, podnoszenie ciężarów, ćwiczenia siłowe energia – glikogen spalany w mięśniach zwyżka glikemii – nadmierna stymulacja układu adrenergicznego początkowo pogorszenie wrażliwości na insulinę w późniejszym okresie po wysiłku zwiększona wrażliwość na insulinę po konsultacji z lekarzem

28 Ćwiczenia fizyczne dla osób z obwodową neuropatią czuciową w cukrzycy typu 2Zabronione Zalecane Marsze Przedłużone spacery Bieganie Stepowanie Pływanie Jazda na rowerze Wioślarstwo Ćwiczenia w pozycji siedzącej Ćwiczenia kończyn górnych

29 I. Doustne leki przeciwcukrzycoweLeczenie farmakologiczne I. Doustne leki przeciwcukrzycowe       1. metformina ( zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie, zmniejszenie insulinooporności) - osoby otyłe leczenie metforminą należy rozpocząć równocześnie z modyfikacją stylu życia       2. pochodne sulfonylomocznika (zwiększenie wydzielania insuliny) - osoby z niewielką nadwagą, z zachowaną czynnością wewnątrzwydzielniczą trzustki 3. antagoniści receptora GPL-1 ( zwiększenie wydzielania insuliny zależne od nasilenia hiperglikemii, hamowanie łaknienia)       4. inhibitor alfa-glukozydazy (hamowanie rozkładu wielocukrów w jelicie)       5. Inhibitory DPP-IV (zwiększenie stężenia insuliny wydzielanej w zależności od nasilenia hiperglikemii)       

30 Wskazania do leczenia insulinąCukrzyca typu 1 u dzieci i młodzieży u dorosłych cukrzyca LADA od chwili rozpoznania Cukrzyca typu 2 przy wyczerpaniu skuteczności leków doustnych przy przeciwwskazaniach do leków doustnych: nadwrażliwość, uszkodzenie narządów metabolizujących leki doustne leczenie przejściowe i okresowe: ostre epizody wieńcowe i angioplastyka, ostre stany zapalne, ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe jak np. udar czy poważne urazy, zabieg operacyjny, ciąża, niektóre postępowania farmakologiczne (np. przy dużych dawkach sterydów) Cukrzyca o znanej etiologii brak skuteczności leków doustnych w cukrzycy MODY przewlekłe zapalenie trzustki, nowotwór trzustki brak skuteczności innego postępowania w schorzeniach endokrynnych czy stosowania preparatów diabetogennych Cukrzyca ciężarnych przy nieskuteczności diety

31 Wskazania do czasowej insulinoterapiidekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.); zabieg chirurgiczny udar mózgu zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty); ostry zespół wieńcowy; inne ostre schorzenia wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej

32 Podział insulin wg czasu działaniaRodzaj insuliny Preparaty komercyjne Początek działania Szczyt działania Czas trwania działania Analogi szybko działające Lis Pro Humalog 15 min 1-2 godz. 4 godz. Aspart NovoRapid, Novolog Glulisine Apidra 10-15 min 1 godz. Insuliny krótko działające Regular Humulin R 30-45 min 2-3 godz. 6-8 godz. Actrapid " Velosulin Insuman R Gensulin R Polhumin R

33 Mieszanki insulinowe Mieszanki od 10/90 do 50/50 NPH-regular Humulin M50 30-45 min 2-3/4-8 godz. 10-16 godz. Humulin M30 " Mixtard 30-50 Gensulin M 10-50 Polhumin Mix-3 Isuman Comb 25 Mieszanki analogowe Mix 25/75 NPL* z LisPro Humamix 25 15 min 1-2/4-8 godz. 10-16 godz Mix 50/50 NPL z LisPro Humamix 50 Mix 30/70 NPH Aspart NovoMix 30 * NPL = LisPro protaminowana

34 Insuliny o pośrednim czasie działania Analog długo działającyNPH Humulin N 2-4 godz. 5-6 godz. 10-16 godz. Protaphane Insulatard " Insuman Basal Gensulin N Polhumin N Insuliny długo działające (nie stosowane w Polsce) Analog długo działający Detemir Levemir 2 godz. 8 godz. 16-20 godz. Analog bezszczytowy Glargine Lantus 1 godz. bez szczytu 24 godz

35 Intensywna insulinoterapia

36 Model leczenia dwoma iniekcjami mieszanki insulinowej

37 Intensywna insulinoterapiaWielokrotne (3-5) wstrzyknięcia insuliny Pompy insulinowe I. Zasady intensywnej insulinoterapii:    1) codzienna samokontrola glikemii    2) korekta dawek insuliny    3) precyzyjne określenie docelowych wartości glikemii    4) edukacja i motywacja chorego    5) kontakty chorego z zespołem leczącym

38 Ostre powikłania cukrzycy1. Cukrzycowa kwasica ketonowa (śmiertelność ok. 5%) 2. Kwasica mleczanowa (śmiertelność ok. 50%) 3. Zespół hiperglikemiczno-hipermolalny

39 Monitorowanie kwasicy ketonowejocena ciśnienia tętniczego, częstości tętna, liczby oddechów, stopnia świadomości co 1–2 godziny; bilans płynów co 1–2 godziny; ocena ciepłoty ciała co 8 godzin; oznaczenie glikemii co 1–2 godziny; oznaczenie stężenia sodu i potasu w surowicy co 3–4 godziny przy zachowanej czynności nerek; ocena gazometrii krwi tętniczej aż do chwili, gdy pH będzie wyższe niż 7,0–7,1; oznaczenie 1 godzinę po podaniu wodorowęglanów; wyjściowe oznaczenie ketonów w moczu.

40 Przyczyny kwasicy i śpiączki ketonowejprzerwanie lub błędy insulinoterapii zbyt późne rozpoznanie cukrzycy typu 1 ostre stany zapalne (np. zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze)

41 Powikłania cukrzycy