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2 Dr. Omar Tello Terán Oncòlogo PediatraLEUCEMIAS Dr. Omar Tello Terán Oncòlogo Pediatra

3 LEUCEMIAS Definición Enfermedad monoclonal sistémica con proliferación neoplásica de las células hematopoyéticas.

4 LEUCEMIAS ClasificaciónLeucemia Aguda Linfoblástica (LAL): 75% Leucemia Aguda No Linfoblástica (LAnL): 23% Leucemia Granulocítica Crónica (LGC): 2%

5 LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICAIncidencia: 1/2880 niños sanos. 5/ Masc. vs Fem. Edad: pico mayor 3-5 años. Riesgo: - Sínd. de Down: 1/95 niños. - Anemia de Fanconi: 1/10 niños. - Sínd. de Bloom: 1/8 niños. - Hermanos con niños con leucemia:4 veces más frecuentes.

6 LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA ClasificaciónCitomorfológicas: FAB Caract L L L3 Tamaño Pequeño Grande Grande Cromatina Homogén. Heterog. Heterog. Nucléolo Reg Gde Gde. 2+ Citoplasma Escaso Moderado vacuolas

7 LAL: Clasificación Inmunofenotipo: B: 80%pre B temprana pre B pre B transicional B madura. Pre B Temp: Pre B:20 B:1 T:15% No T No B: Nula: 5%

8 LAL:HALLAZGOS CLINICOSPalidez Pérdida de peso 45 Adenopat Petequias/equim. 30 Esplenom Sangrado muc Hepatom Dolor óseo Fiebre Masa mediastinal 10 SNC 3% testículo 2%

9 LAL :PRONOSTICO Cuenta leucocitaria: + 50.000. Edad: -1año +10 años.Sexo: Masc. Inmunofenot.: T y B maduro. Translocaciones genéticas: Cromosoma Philadelfia t(9,22) t(4,11) t(1:19) t(8,14) t(11,19)

10 LAL:PRONOSTICO Indice ADN: - 1:1.16 t(12,21) TEL-AML: 20-25% LAL preBCitomorfología:L2-L3 Bajos niveles de IgG,Ig A, IgM. Hepatoesplenomegalia. Masa mediastinal. Cuenta plaquetaria.: Afección SNC al dx. Tiempo para alcanzar la remisión.

11 LAL: PRONOSTICO -1AÑO. (infants): +cuenta leucocitos, SNC(+) Pobre respuesta a inducción. .T:15% . Masculinos, hiperleucocitosis, niños +10años, masa mediastinal. L3: B. 2%Translocación gen c-myc. t(4,11): MLL gen. menores 1 año.:4% t(9,22).:4%. Pacientes mayores, + cuenta leucocitos, pobre respuesta a inducción. t(11.19): 1%. t(1,19):5-6%(PBX-E2A)

12 LAL ABORDAJE. Historia Clínica.Examen físico. palidez, adenopatías, visceromegalias, petequias, equimosis, dolor óseo.

13 LAL: Laboratorio y Gabinete.BHC. 3 líneas celulares. Electrolitos séricos. Ca-Mg- Ac. Urico. Rx de tórax: masa mediastinal. AMO: inmunofenotipo-cariotipo- Mieloperoxidasa. LCR

14 LAL: TRATAMIENTO Protocolo de quimioterapia.Tiempo: 2 años y medio a 3 años. Inducción. Consolidación. Mantenimiento. Profilaxis de SNC. TMO??: 2da remisión.

15 LEUCEMIA AGUDA NO LINFOBLASTICA23% leucemias. 12% niños menores de 10 años. 28% niños entre 10 y 14 años. Precursor mieloide(célula madre totipotencial)---eritroide, granulocítico, monocítico, megacariocítico. Remisión completa: 65-70% Curación : 25-50%.

16 LAnL: Clasificación M1: Mieloblástica sin diferenciar. 25%M2: Mieloblástica con diferenciación.27% M3:Promielocítica.5% M4:Mielomonocítica.26% M5: Monocítica.16% M6:Eritroleucemia.2% M7: Megacarioblástica.5-7%

17 LAnL: Clínica Fiebre: 34% Hemorragia: 33% Anorexia, pérdida peso: 22%Palidez: 21%. Odinofagia: 18% Linfadenopatía: 14%.

18 LAnL: PRONOSTICO Buen pronóstico. Inv 16, t(8,21) Intermedio. T(15,17)Mal pronóstico. Monosomía 7, monosomía 5. T)9,21) t(9,11) trisomía 8.

19 LAnL: TRATAMIENTO Protocolo de quimioterapia. Inducción.Mantenimiento. TMO??: 1ra remisión.

20 LGC: Tratamiento Glivec Cromosoma Philadelfia t (9,22)TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

21 Linfoma de Hodgkin

22 Definición Neoplasia del tejido linfoide (nódulos linfáticos y bazo) caracterizada por la proliferación de linfocitos, histiocitos, células inflamatorias y presencia de células características de orígen monoclonal (Células de Reed-Sternberg).

23 Célula Reed-SternbergCortesía Dr. Antonio Perales, Departamento de Oncología pediátrica Hospital Infantil de México Federico Gómez

24 Epidemiología En los países en desarrollo el primer pico ocurre en niños y adolescentes Raro en menores de 5 años En niños está asociado a niveles socioeconómicos bajos En pediatría predomina en el sexo masculino

25 Factores predisponentesPredisposición genética Inmunosupresión Adquirida Congénita Asociada a infecciones virales Epstein Barr virus

26 Variedades del Linfoma de HodgkinExisten dos tipos principales de LH Linfoma de Hodgkin Nodular de predominio linfocítico Linfoma de Hodgkin Clásico

27 Linfoma de Hodgkin Nodular de predominio linfocíticoAfecta del 10 al 15% de los pacientes Mas común en pacientes jóvenes Hombres Enfermedad localizada

28 Adenomegalia Linfoma de Hodgkin Cortesía Dr. Esteban López Gaitán Hospital Infantil de Morelia

29 Linfoma de Hodgkin ClásicoEsclerosis nodular: Subtipo mas común 70% en los adolescentes 30% en los niños mas jóvenes Ganglios afectados: Parte inferior del cuello Supraclaviculares Mediastinales

30 Linfoma de Hodgkin Cortesía Dr. José Benjamín Arroyo Hospital Oncológico del Estado de Sonora

31 Cuadro clínico Linfadenopatías Supraclaviculares o cervicalesNo dolorosas PERO si crecen rápido son dolorosas a la palpación Consistencia ahulada 2/3 partes Afectación a mediastino Tos seca Disfagia Dificultad respiratoria Ronquera

32 Cuadro clínico Síntomas sistémicos:Pérdida de peso sin causa aparente (aprox. 10% del peso en 6 meses antes del diagnóstico) Fatiga Anorexia Fiebre (>38ºC) sin causa aparente Sudoración nocturna Prurito (raro)

33 Diagnóstico Historia clínica y exploración dirigida a:Cadenas ganglionares Adenomegalias en cuello y región supraclavicular Tórax Masa mediastinal AP y lateral de tórax Corroborar masa mediastinal/Descartar hiperplasia tímica Valoración de vía aérea

34 Masa mediastinal, Linfoma de HodgkinSt. Jude Children´s Hospital

35 Diagnóstico diferencialProceso infeccioso que curse con adenomegalias (mononucleosis infecciosa) Hiperplasia tímica Común en niños pequeños En la radiografía corresponde a una región radiopaca en la región tímica, algunas veces de forma triangular y no hay afectación ganglionar Tuberculosis Positividad para PPD en 48 horas

36 Hiperplasia tímica en recién nacido (normal)e-medicine

37 ¿Cuándo sospechar de un Linfoma de Hodgkin?Proceso “infeccioso” de evolución tórpida con persistencia de signos sistémicos y adenomegalias Persistencia de adenomegalias después de 2 semanas con tratamiento a base de antibiótico y antiinflamatorio Pérdida de peso y fiebre sin causa aparente, sudoración nocturna SIN PROCESO INFECCIOSO

38 ¿Qué debo hacer ante la sospecha de un Linfoma de Hodgkin?Descartar que no se trate de un proceso infeccioso bacteriano Descartar Tuberculosis Descartar HIV* Enviar a hospital de referencia en caso de no tener mejoría en las siguientes 2 semanas o si presenta mayor sintomatología *En caso de contar con el recurso

39 Tips para el diagnósticoNo retener al paciente por mas de 2 semanas SIN mejoría Los síntomas de pérdida de peso, fiebre, ataque al estado general y diaforesis nos hablan de proceso NEOPLÁSICO o INFECCIOSO CRÓNICO

40 Linfoma No Hodgkin

41 Definición Los Linfomas No Hodgkin son una serie de enfermedades neoplásicas derivadas del tejido linfoide que se originan en los órganos del sistema inmune (timo, bazo, ganglios y placas de Peyer)

42 Epidemiología Edad de presentación 5 a 20 añosPredominio en hombres 3:1 mujeres Su incidencia en niños varía en el mundo: Africa ecuatorial 1ª causa de cáncer México 2ª causa de cáncer EUA 3ª causa de cáncer

43 Factores predisponentesNo se han encontrado factores predisponentes determinantes no obstante dentro de los factores de riesgo para desarrollo de estas neoplasias se mencionan: Exposición a fumigantes Estados de inmunosupresión Congénitos Wiscott-Aldrich, agammaglobulinemia Adquiridos VIH, fármacos inmunosupresores Infección por Virus Epstein Barr, HTLV-1 En los últimos años se ha observado un aumento en la aparición de este cáncer

44 Cuadro clínico Los siguientes son síntomas y signos que se pueden observar en los diferentes tipos de linfomas, de acuerdo a cada tipo de linfoma predominará una u otra característica

45 Clasificación Existen 3 subtipos histológicos principales en pediatríaLinfoma de Burkitt Linfoma linfoblastico Linfoma anaplásico de células grandes

46 Linfoma de Burkitt Tumor de mas rápido crecimiento en pediatría = gran masa tumoral al diagnóstico Abarca el 40% de los linfomas no hodgkin Frecuentemente se detecta como MASA ABDOMINAL

47 Linfoma de Burkitt Segundo lugar de presentación: anillo de Waldeyer (amígdalas) Afección a placas de Peyer = oclusión intestinal Puede infiltrar médula ósea y al Sistema Nervioso Central

48 Linfoma linfoblásticoPredominio en adolescentes masculinos Masa mediastinal y adenomegalias de rápido crecimiento en el 50 a 70 % de los casos Tos, dificultad para respirar, ortopnea progresivos Muy invasivo, se asocia a Síndrome de vena cava superior y mediastino superior Fiebre y pérdida de peso

49 Masa mediastinal Cortesía Dr. Esteban López Gaitán Hospital Infantil de Morelia

50 Linfoma anaplásico de células grandesRaro en niños, abarca del 8 al 10% de los LNH en niños Habitualmente afecta mediastino, piel y/o hueso En piel: lesión papular a necrótica, crónica, recidivante, con lesión residual hipocrómica y atrófica

51 Burkitt Linfoblástico Células grandes St. Jude Children`s Hospital

52 Diagnóstico Historia clínica y exploración dirigida a:Cadenas ganglionares Adenomegalias Tórax Masa mediastinal Abdomen Masa abdominal Tele y lateral de tórax Corroborar masa mediastinal Valoración de vía aérea Rx de pie y decúbito de abdomen Corroborar masa abdominal Descartar oclusión intestinal Biometría hemática

53 Diagnóstico diferencialLinfoma no Hodgkin Diagnóstico diferencial Mononucleosis infecciosa Abscesos de cuello Parotiditis Adenopatías por infección de vías aéreas superiores Enfermedad de Hodgkin Leucemia linfoblástica

54 ¿Cuándo sospechar que se trata de un Linfoma No Hodkin?Presencia de masa mediastinal o abdominal de crecimiento rápido Adenomegalias indoloras de crecimiento rápido que no disminuyen después de un tratamiento de 2 semanas con antibiótico y anti-inflamatorio Alteraciones nodulares, papulares y/o necróticas en piel recidivantes

55 Tips para el diagnósticoAdenomegalias + tos constante, dificultad para respirar o dificultad para la deglución progresivas = Pb. Linfoma no Hodgkin Tumor que duplica su tamaño en 48 horas = Pb. Linfoma no Hodgkin

56 ¿Qué hacer con un paciente con sospecha de linfoma no Hodgkin?Paciente con masa mediastinal + tos, disfonía dificultad respiratoria y/o para la deglución progresivas Masa Abdominal Evaluar ABC Sí ¿Compromiso Ventilatorio? No ¿Compromiso Cardíaco? No ¿Anuria o edema? Ayuno Administrar O2 Posición de semisentado No intubar Translado urgente a UTIP o unidad 3er nivel Sí No Sí BH, ES RX TÓRAX/ABDOMEN Sospecha de Linfoma no Hodgkin / Masa mediastinal/abdominal Translado a unidad con hematólogo u oncólogo pediatra

57 Síndrome de vena cava superiorCompromiso de las estructuras del cuello por invasión tumoral Ingurgitación yugular Dificultad respiratoria Dificultad para la deglución Tos Ronquera ESTO ES UNA URGENCIA ONCOLÓGICA

58 Síndrome de lisis tumoralCaracterizado por hiperfosfatemia, hiperkaliemia e hiperuricemia Debido a la destrucción masiva de las células tumores el riñón no depura los metabolitos arriba mencionados Insuficiencia renal Edema Hipertensión Disminución en el gasto urinario ESTO ES UNA URGENCIA ONCOLÓGICA

59 ¿Qué NO debo hacer con un paciente con sospecha de Linfoma No Hodgkin?Tomar biopsia Retrasar la valoración por el especialista Sedar al paciente Cuando se seda y se relaja el paciente con fármacos para la intubación o algún estudio de imagen, la presión que ejerce la masa mediastinal puede provocar obstrucción severa de las vía aéreas = asfixia La intubación oro-traqueal sin todo el equipo especializado como anestesiólogo, broncoscopio, cirujano de tórax, oncólogo y terapista es MUY arriesgada