1 Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo 2012Artritis reumatoidea Dr. Roberto Carrillo Briceño Internista hematólogo 2012

2 Definición La artritis reumatoide es una enfermedad caracterizada por inflamación del tejido sinovial. Su curso es crónico, y, si no se trata, conduce a lesión estructural permanente de las articulaciones afectadas. Su importancia radica en que es el tipo más frecuente de artritis inflamatoria y en que la gran mayoría de los pacientes experimenta algún grado de limitación funcional al cabo del tiempo.

3 Considerando Es una enfermedad articular inflamatoria crónica, autoinmune, multifactorial y sistémica, de etiología desconocida que puede evolucionar hacia la destrucción y deformidad articular causando grados variables de discapacidad. También puede comprometer a órganos y tejidos extraarticulares.

4 Considerando El diagnóstico temprano es muy importante, ya que recientemente se ha visto que el uso de algunos nuevas terapias pueden interferir con la producción de ciertas sustancias proinflamatorias endógenas que participan activamente en el proceso de destrucción de los tejidos y, si ese tipo de terapia se inicia temprano en el curso de la enfermedad, se puede modificar la historia natural, evitar el daño articular y prevenir la discapacidad resultante.

5 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide de la Asociación Americana de ReumatologíaRigidez matutina de las articulaciones por lo menos durante 1 hora diaria por un período mínimo de 6 semanas Datos clínicos de artritis, detectados por un médico, en 3 o más articulaciones y que hayan persistido por un mínimo de 6 semanas Simetría en el compromiso articular en ambos lados del cuerpo; no obstante, en las articulacio-nes de las manos y los pies se admite que la simetría no sea absoluta Al menos un área inflamada en las manos ( muñeca, metacarpo-falángicas o interfalángicas proximales ) por un mínimo de 6 semanas Nódulos reumatoideos Factor reumatoide positivo Cambios radiológicos típicos de artritis en las manos

6 No para establecer el diagnóstico tempranoCuidado No para establecer el diagnóstico temprano

7 Evaluación La historia clínica detallada es un componente esencial de la evaluación cuando se sospeche artritis reumatoide temprana En ella debe detallarse la duración de los síntomas articulares, la cronología del compromiso articular, la duración de la rigidez matutina, la presencia de síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, cansancio, etc. Debido al componente genético la historia familiar es impor-tante

8 Examen físico Señalarse la presencia de criterios objetivos de inflamación y de dolor articular, y la enumeración detallada de las articulaciones afectadas. Deben buscarse nódulos reumatoides subcutáneos que se detectan principalmente en las prominencias óseas o en las regiones cercanas a las articulaciones.

9 Algunas pruebas de laboratorio pueden ser útilesEl FR puede resultar + hasta después de cierto tiempo de evolución, por lo que dicha prueba no debe descartar el diagnóstico cuando el cuadro clínico sea sugestivo; El FR - tampoco es un criterio para postergar la referencia del paciente al reumatólogo. A pesar de ser pruebas muy inespecíficas, la VES y PCR elevadas indican la presencia de un proceso inflamatorio activo, y se han correlacionado con información pronóstica. ANN

10 Se considera que una buena prueba diagnóstica tiene 3 características1. Buena sensibilidad, para detectar un gran número de pacientes 2. Buena especificidad, para limitar el número de falsos positivos tanto como sea posible 3. Que sea detectable tempranamente en el suero, para ayudar con el diagnóstico temprano

11 Diagnóstico precoz de artritis reumatoideaLos anticuerpos anti - péptido - citrulinados cíclicos son más específicos y aparecen en etapas tempranas ( en relación con el factor reumatoide )

12 moderadamente positivoLos rangos de referencia para análisis sanguíneos de anticuerpos antiproteínas citrulinadas negativo bajo/ positivo debil moderadamente positivo Alto/ Fuertemente positivo unidad < 20 > 60 U/ml rango entre 25 y 50 U/mL debe ser interpretado por el médico en el contexto clínico del paciente. Si bien la detección automatizada hace fácil y confiable su detección, es cara la prueba

13 Radiología La evaluación radiológica es necesaria pues permite detectar erosiones articulares aún en muchos casos tempranos. Se han identificado algunos factores que aumentan el riesgo de progresión de las lesiones radiológicas, entre los cuales puede mencionarse al compromiso de grandes articulaciones, duración de la enfermedad mayor de 3 meses, afectación de las articulaciones de las manos, dos o más articulaciones inflamadas, Factor reumatoide positivo y proteína C reactiva elevada.

14 Historia natural de la Artritis ReumatoideaEs una enfermedad inflamatoria sistémica, crónica de causa desconocida, que afecta aproximadamente a un 1% de la población mundial. Es más frecuente en el sexo femenino 2 a 3 veces mayor que al hombre. La AR puede ocurrir a cualquier edad; pero parece, sin embargo, que hay un aumento de la incidencia con la edad avanzada.

15 Cuadro Clínico La AR se caracteriza, en gran parte, por la manera de afectar las articulaciones, los síntomas empiezan como un malestar y fatiga que aumenta en forma gradual, probablemente acompañados de dolor musculoesquelético difuso. La afectación articular se percibe como dolor, sensibilidad a la presión, tumefacción y enrojecimiento. Es característica la simetría, afectando más frecuentemente a las articulaciones de las manos, muñecas, codos y pies; prácticamente puede afectarse cualquier articulación sinovial6

16 Cuadro Clínico Un 20% de pacientes el comienzo de la AR es agudo.La inflamación articular continuada provoca : - la destrucción progresiva de la articulación, - con deformidad y la incapacidad consecuente Las manifestaciones extraarticulares : nódulos reumatoides, vasculitis, neuropatía, escleritis, pericarditis, linfadenopatía y esplenomegalia se asocian con más frecuencia con una enfermedad positiva para factor reumatoide y es agresiva.

17 Deformidades clásicas de la mano en la artritis reumatoideLa desestructuración articular y la inestabilidad de los ligamentos laterales conduce a deformidades típicas.

18 Desviación cubital reumatoide y subluxación de las articulaciones

19 La afectación de las articulaciones metacarpofalángicas conduce a la dsviación cubital a medida que la fuerza de presión empuja los tendones hacia el lado cubital

20 Dedo en cuello de cisne

21 Deformidad en Z del pulgar

22 Nódulos subcutáneos constituyen un marcador diagnóstico de AR y se encuentran hasta en el 30% de los pacientes.

23 Complicaciones Las complicaciones potencialmente mórbidas que pueden aparecer en estadios avanzados de la enfermedad incluyen : - subluxación atlantoaxoidea. - sinovitis cricoaritenoidea y - sepsis de las articulaciones implicadas. Las complicaciones extraarticulares que potencialmente pueden causar la muerte incluyen: - Sd. de Felty ( infecciones ) – síndrome de Sjӧgren – - complicaciones cardiopulmonares – vasculitis sistémica - - complicaciones gastrointestinales del tratamiento – - amiloidosis e infecciones -

24 Complicaciones La seropositividad para el FR se ha asociado con un peor pronóstico en la AR. Estos pacientes tienen un número mayor de articulaciones implicadas y desarrollan más ero-siones y mayor inestabilidad ligamentosa. Los nódulos reumatoides se presentan únicamente en pacientes sero-negativos para el FR, y los pacientes con estos nódulos tienen un peor pronóstico y erosiones con más frecuencia