1 Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Procedimientos de Cirugía Plástica Reconstructiva Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.

2 What Can you do Doctor?

3 You get to help me Doctor!We are very good…. But, we do not do miracles Mmmmm We will try We may be able to help you A litle bit here and there, and so on… No miracles, just our promise that we will work as hard as we can

4 I want to to go home!

5 Claves para el éxito Evaluación integral antes de establecer un plan quirúrgico Control o estabilización de las anormalidades Establecer en conjunto con los cirujanos un plan de tratamiento escalonado, racional y apegado siempre a la seguridad: Primero lo que más le molesta o preocupa al paciente Siempre establecer planes alternativos de manejo Nunca prometer resultados espectaculares Mencionar TODAS las posibles complicaciones

6 Objetivos de esta CharlaAnestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Procedimientos de Cirugía Plástica Reconstructiva Objetivos de esta Charla Conceptos de obesidad Alteraciones anatomo fisiológicas del obeso Evaluación del ¨Ex obeso mórbido ¨Tipos de cirugía Técnicas usuales de anestesia

7 Anestesia y Obesidad La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2. La obesidad mórbida se define como IMC mayor de 40 kg/m2

8 Anestesia y Obesidad La obesidad se asocia con algunas condiciones patológicas como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, cáncer, hiperlipidemias y muerte súbita. La obesidad cursa con alteraciones en muchos órganos y sistemas (cardiovascular, pulmonar, endócrino, etc.) Estas condiciones patológicas, aunadas al potencial de una vía aérea difícil y alteraciones farmacológicas favorecen situaciones complejas muy variadas al anestesiólogo.

9 Anestesia y el Paciente ¨Ex-Obeso¨Los pacientes ¨exobesos¨ que tienen algún tipo de cirugía bariátrica tiene riesgos únicos para el anestesiólogo: Problemas crónicos físicos secundarios al sobrepeso que no han sido resueltos Condiciones co-morbidas asociadas a la obesidad Condiciones co-morbidas relacionadas con la cirugía bariátrica Procedimientos de cirugía plástica múltiples y prolongados

10 Patologías de Paciente Ex Obeso MórbidoLos ex obesos mórbidos cursan con una gran variedad de patologías asociadas Hipertensión arterial Arterioesclerosis Hiperlipidemia Diabetes tipo II EPOC Venas varicosas Anemia crónica Osteoartritis Apnea del sueño Síndrome de hipoventilación Colelitiasis

11 Evaluación Pre-AnestésicaEl proceso de la anestesia se inicia con la valoración integral anticipada. Ya que la cirugía plástica es un procedimiento electivo se debe de dar atención suficiente a la evaluación médica completa y corregir las condiciones médicas asociadas a estos pacientes.

12 Evaluación Pre-AnestésicaLa corrección de las patologías asociadas debe de orientarse a lograr condiciones médicas óptimas preanestésicas y prequirúrgicas que no pongan en peligro la seguridad de los enfermos en el período perianestésico

13 Evaluación Pre-AnestésicaLa evalución preanestésica del paciente ex obeso debe de enforcarse en: Hipertensión arterial sistémica Hipertensión pulmonar Intolerancia a la glucosa o diabetes Isquemia cardiaca Potencial vía aérea difícil

14 Condición Física Actual del PacienteRespiratorio Tabaquismo EPOC Hipertensión pulmonar Enfisema Asma Apnea del sueño Vía aérea difícil Sensibilidad aumentada a opioides y sedantes

15 Hipertensión PulmonarLa hipertensión pulmonar no diagnosticada puede complicar la inducción de la anestesia Las manifestaciones incluyen datos de falta de compensación del corazón derecho al incrementarse sus demandas: Disnea de esfuerzo Fatiga Síncope La poca tolerancia al ejercicio hace difícil su evaluación preanestésica El ECG suele mostrar: Hipertrofia ventricular derecha Desviación del eje a la derecha Onda r en aVR mayor o igual a 5 mm Onda R mayor que que la Q en aVR Es prudente contar con ecocardiografía

16 Hipertensión PulmonarLa poca tolerancia al ejercicio hace difícil su evaluación preanestésica El ECG suele mostrar: Hipertrofia ventricular derecha Desviación del eje a la derecha Onda r en aVR mayor o igual a 5 mm Onda R mayor que la Q en aVR Es prudente contar con ecocardiografía

17 Condición Física Actual del PacienteSistema cardiovascular Ateroesclerosis Hipertensión arterial Coronariopatias Polifarmacia Las condiciones medicas o quirúrgicas deben de ser identificadas y optimizadas antes de cirugía Un buen control de la hipertensión arterial conduce a una anestesia más segura. Es prudente continuar el manejo médico en el periodo perianestésico

18 Venas varicosas, un fantasma peligrosoTrombosis venosa profunda Varices superficiales Insuficiencia venosa Edema de piernas secundario

19 Antecedentes de Particular ImportanciaTipo de cirugía bariátrica Pérdida de peso Condición física actual Reacciones adversas a la anestesia Complicaciones por anestesia

20 Tipo de Cirugía BariátricaBanda gástrica Si la banda está inflada existe alta posibilidad de regurgitación esofágica y aspiración traqueobronquial Bypass gástrico Anemia crónica Reflujo gastroesofágico Malnutrición Daño hepático

21 Regurgitación Trans Sedación Conciente en paciente con banda gástricaDesinflar el puerto de la banda gástrica Mantenerlo desinflado hasta completa recuperación postanestésica Notificar al paciente

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23 Historia de Complicaciones en Anestesia PreviasVía aérea difícil Arritmias cardiacas Tromboflebitis o trombosis Trombosis venosa profunda Tromboembolia pulmonar Atelectasias Infección pulmonar

24 Tipos de Cirugías Procedimientos de larga duraciónAbdominoplastía Levantamientos corporales Ritidoplastía Procedimientos de duración media Reducción de mamas Pexia mamaria Liposucción Braquioplastía Torsoplastía

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27 Braquioplastía extendida

28 Posiciones Quirúrgicas InapropiadasDescubiertos Lateral, Ventral Compresión neural Cambios frecuentes de posición

29 Reposición de líquidos oportunaAportar líquidos iniciales por ayuno Monitorizar pérdidas Aporte hidrosalino oportuno Monitorizar glicemia capilar Autotransfusión

30 Técnicas Anestésicas Trate de usar anestesia regional Raquia EpiduralBupivacaína, ropivacaína Clonidina Opioide Epidural Combinada

31 Complicaciones de la Anestesia RegionalToxicidad por anestésicos locales Daño neural Paro cardiaco Raquia insuficiente Tiempo Extensión

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33 Raquia Inadecuada Posibles soluciones Anestesia general ¿Sedación?Intubación traqueal Mascarilla facial Mascarilla laríngea ¿Sedación? Rebloqueo

34 Técnicas Anestésicas Anestesia general Desfluorano SevoranoIsofluorano TIVA Opioides, alfa2 agonistas Evite óxido nitroso

35 Técnicas Anestésicas Sedación conciente Ketamina MidazolamDexmedetomidina Opioides Fentanilo Sufentanilo Morfina Remifentanilo

36 Conclusiones en Anestesia para el Paciente Ex ObesoLos pacientes obesos y ex obesos con procedimientos bariátricos que buscan cirugía plástica deben de ser considerados como de alto riesgo Requieren evaluación física y de laboratorio completa La consulta anestesiológica es obligatoria Entre más tiempo de anestesia, mayores posibilidades de complicaciones postanestésicas

37 Conclusiones en Anestesia para el Paciente Ex ObesoLa cirugía plástica y reconstructiva en personas ex obesas se realiza para mejor su imagen y su autoestima Si la evaluación preanestésica muestra anormalidades, es mandatorio resolver estas condiciones antes de planear la cirugía Una vez que el paciente está listo para operarse, la anestesia debe realizarse bajo un monitoreo y vigilancia clínica integral La recuperación de la anestesia es también de alto riesgo lo que obliga a una observación completa