1 Dra. Jenniefer Cumes Macz HGJJABDIABETES Y EMBARAZO Dra. Jenniefer Cumes Macz HGJJAB

2 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 23 enero: Paciente de 24 años, unida, originaria y residente de la capital, ama de casa, catolica. MOTIVO CONSULTA: control prenatal Paciente vista en clinica en consulta externa de bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestaciòn, refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien, solamente lumbalgia por el peso de su abdomen refiere.  Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

3 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 Antecedentes: MED neg FAM. Abuela materna diabetica Padre hipertenso QX neg TX neg ALEG neg Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

4 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 GINECO-OBSTETRICOS: G 3era. Gesta Ur 3 / 6 /08 Confiable, No usa Acos Menarquia 11 años Peso producto anterior lbs ( 33 sem) Ultimo parto feb 2007 Otros antecedentes de importancia Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

5 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 Examen fisico en consulta prenatal (1era):   P/a 120/70 fc 78 x’ fr 18 x’ TO Cotep, Cardio-pulmonar: normal Abdomen: RGI normales, utero gravido ocupado por feto unico vivo en cefalica, FCF 134 x’, mov fetales perceptibles, contracciones no palpables , AU 30 cms, TV diferido Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

6 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 Laboratorios de Rutina: Hematologia Hb HTO 26 % GB 11,000 con formula normal Plaquetas ,000 VCM 11 Orina PH dens nitritos neg, prot glucosa ++++, GB 2 – 4 x camp, Eritros neg. QQSS glicemia mg/dl Creat Bun 16 VDRL neg VIH neg Grupo O RH + Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

7 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 IMPRESIÓN CLINICA: EMBARAZO 33 SEM DISOCIACIÒN UR/AU DIABETES GESTACIONAL Referida a clinica de alto riesgo solamente con solicitud de USG por disociación UR/AU Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

8 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 Fecha para USG FEBRERO FETO UNICO VIVO FCF 132 X CEFALICA AFI CMS PFE 3,900 GRS IC: Embarazo de 36 semanas por UR USG EXTEMPORANEO PARA CALCULO DE EDAD GESTACIONAL  Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

9 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 CITA EN CAR FEBRERO  Paciente refiere disminución de mov fetales de 2 dias de evol, pero no consulto a emergencia porque ya estaba proxima su cita de la consulta E/F: P/A 130/80, FC 70x’, FR 18x’, Abdomen: utero gravido, No FCF, No se palpan movimientos fetales, No contracciones palpables TV: cervix formado, posterior, orificios cerrados, semi-blando, sin borramiento. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

10 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 Labs de Ingreso: HB 11, HTO 30% Glucometer: 192 mg/dl USG: Embarazo para 38 semanas por ur Muerte Fetal Tardia Plan: Ingresa para completar estudios y posterior inducción del parto. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

11 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 1 ORDENES: Ingresa a CPN Reposo en cama NPO HNO Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto Sol. Salina 1,000 cc. IV a 80 gts x minuto Med: Labs: Hemato, Tiempos, QQSS, orina RCS Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

12 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 2 Pte. De 32 años, casada, evangelica, ama de casa, alfabeta. MOTIVO CONSULTA: Consulta a emergencia de maternidad por mareos de 4 horas de evol. Historia: Refiere que desde hoy temprano inicio con mareos, nauseas y debilidad generalizada, refiere tener sed, ha orinado 6 veces en el dia. Desde anteayer no ha tomado su medicamento para el azucar. GMT al ingreso: 175 mg/dl Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

13 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 2 Antecedentes: Mx Diabetes M. Desde hace 4 años Tx con pastillas Tx, Alerg, Qx. Neg Fam: padre diabetico GO: G UR 10/11/08 Menarquia: 13 á, Ciclos regulares, No Acos Control Prenatal con Medico Particular Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

14 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 2 E/F: P/A 110/60, W: 146 lbs, FC 68x’, FR 20x’, Abdomen: utero gravido, AU 14cms, FCF 138x’, no contracciones palpables, TV: cervix posterior, orificios cerrados, No hemorragia, no hidrorrea IC: Embarazo de 19 sem X UR Diabetes Tipo 2 descompensada No trabajo de parto Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

15 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003CASO CLINICO # 2 Pte es ingresada y estabilizada, se traslada a CPN y se le realiza USG control el cual reporta Embarazo de 20 semanas sin anomalias fetales evidentes hasta el momento, se dejo dieta a paciente de 1,800 kcal por 4 dias y controles de Glicemia se mantuvieron por arriba de 170 mg/dl, por lo que se decide iniciar insulina. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

16 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

17 FISIOPATOLOGIA Aumento de la resistencia a la insulina y reducción de la sensibilidad a la acción de la insulina. (LPH, cortisol, progesterona, prolactina) 1er. Tri: Estrogeno estimula sensibilidad a la insulina. (estado anabólico) (hipoglicemias) 3er. Tri: Marcada resistencia a la insulina, mayor riesgo de cetoacidosis en ambos tipos. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

18 Pacientes mal controladasAbortos espontaneos Malformaciones congénitas Hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal Crecimiento fetal desproporcionado Muerte fetal intrauterina (4 a 6 sem) Síndrome de Distress Respiratorio Restricción del Crecimiento Intrautero Preeclampsia Hipertensión y nefropatia Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

19 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003DIABETES GESTACIONAL Definición: Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con establecimiento o identificación durante el embarazo. Raza negra, asiaticos, latinos, nativos americanos en alto riesgo para tipo 2 ¿Por qué no realizar a todas las embarazadas screening test para identificar DMG? Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

20 Por la alta prevalencia de DM Tipo 2 en ptes con DMG Para identificarla y dar apropiado tratamiento y seguimiento. Para reducir la macrosomia fetal y el riesgo de muerte fetal. Por la alta prevalencia de DM Tipo 2 en ptes con DMG Identificarla para posterior Retraso o prevenir la Presentación del tipo 2 Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

21 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003ANOMALIAS FETALES SISTEMA NERVIOSO anan, encef, mielo, esp b, holop SISTEMA CIRCULATORIO – CORAZONsitus i, trans g v, def septo, coart. A, hipop v i SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICOhip o ag sacra, lux cadera, pie equino, hipo femoral Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

22 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003ANOMALIAS FETALES RENAL agenesia, hipoplasia, poliquistico, hidronefro GASTROINTESTINAL atresia anorec, fistula te, atresia duodenal PULMONAR hipoplasia Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

23 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: DIAGNOSTICO DE DMGIniciando con Historia clinica detallada en la primera visita prenatal. PACIENTES CON BAJO RIESGO DE DMG < 25ä, peso corporal normal, no familiares en primer grado con DM, raza no considerada con alto riesgo, no historia de desordenes del metabolismo de la glucosa, sin antecedentes de mal resultado perinatal. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

24 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003Glicemia preprandial: (the fasting plasma glucose - FPG), Un valor de FPG > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) indica un nuevo control para confirmar diagnostico. Un valor de FPG > 200mg/dl Normoglycemia: Glucosa <100mg/dl(5.6 mmol/l) en FPG test y valor 2-h post <140 mg/dl (7.8 mmol/l) en GTT. Controles de glicemia entre 24 a 28 sem. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

25 Test de Sullivan: 50gr de glucosa oral sin importar la hora del dia ni la ultima comida. TEST POSITIVO Glicemia 140mg/dl(7,8 mmol/L) ó mayor MEDIDO UNA HORA DESPUÉS Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

26 TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (GTT) Previa glicemia preprandial 100gr. Glucosa oral Seguido de 3 tomas de glicemia cada hora Dx DMG con 2 ó más valores alterados Relizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente horas y con una dieta los tres días previos a la prueba de una cantidad igual o superior a 150gr/día de hidratos de carbono y actividad física normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentado y abstenerse de fumar. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

27 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003TTG tabla de valores Glicemia NDDG Carpenter/ Coustan Preprandial 105 95 1 hora 190 180 2 hora 165 155 3 hora 145 140 Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

28 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003ADA (1997)Y OMS (1999) Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

29 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003Pacientes el alto riesgo para DMG por su historia clinica, familiar, obesidad, deben estudiarse lo antes posible. Si la prueba inicial es negativa, nuevamente repetirla a las 24 a 28 sem. Pacientes encontradas como DMG antes de las 20 sem., considerar DM previa, realizar hemoglobina glucosilada por mayor riesgo de anomalias fetales. Glucosuria = pobre control glucosa serica. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

30 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

31 META DEL TRATAMIENTO Ayunas < 95mg/dlGLICEMIA MAS CERCANA AL NORMAL Ayunas < 95mg/dl Preprandial en cualquier tiempo >100mg/dl 1 hr post prandial < 140mg/dl 2 hr post prandial < 120mg/dl Nocturna > 60mg/dl Hem glucosilada < 6% Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

32 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003MANEJO Y SEGUIMIENTO Visitas cada 1 a 2 sem hasta las 36 sem. Y luego semanal Elemento clave: DIETA Actualmente 2000 kcal: 35 kcal/kg paciente de bajo peso 30kcal/kg peso promedio 25kcal/kg sobre peso (12kcal/kg) Incluso dietas de 1600 a 1800 kcal Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

33 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003MANEJO DE LA DIETA COMPOSICIÓN CALORICA: 40 A 50% carbohidratos 20% proteinas 30 a 40% gasas insuturadas Distribuidas asi: 10 a 25 % desayuno 20 a 30% almuerzo 25 a 40% cena Adicionar: 2 refacciones 20 A 30% Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

34 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003MANEJO Y SEGUIMIENTO Ejercicio: 20 a 30 min, 3 a 4 veces/semana Controles de glicemia cada 1 –2 hr postprandial: Glic. Preprandial >95mg/dl Glic. 1 hr post – 140 mg/dl Glic. 2 hr post >120 mg/dl Indicado intervención adicional Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

35 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003MANEJO HGJJAB NORMAL 35 Kcal OBESA Kcal Dieta 50 %carbs 25% prot % grasas Divididas 30% desayuno 30% almuerzo 25% cena 5% refa am y 10% refa pm Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

36 MANEJO Y SEGUIMIENTO Uso de insulina en base al peso ideal y edad gestacional: Peso ideal: talla – 100 x 0.9 = xxx Insulina y trimestre 1er. TRI UI 2do. TRI UI 3er. TRI UI Insulina y trimestre 1er. TRI UI 2do. TRI UI 3er. TRI UI Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

37 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003MANEJO Y SEGUIMIENTO Periodo post- parto: 15% de DMG continuaran intolerantes a glucosa. Continuar dieta y ejercicios Test postparto: TTG con 75gr. Glucosa a las 6 a 8 sem postparto Control antes de 3 años de FPG Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

38 CONSEJO PRECONCEPCIONALGlicemia normal preconcepcional y 1er tri Hem glucosilada 1% menor al normal Descontinuar farmacos (IECA) Cambiar a insulina a las ptes. tipo 2 Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

39 CONSEJO PRECONCEPCIONALANOMALIAS CONGENITAS % Factor etiologico clave: Pobre control durante organogenesis Hemoglubina glucosilada (2 a 3 meses) 8.5% % de malformaciones 9.5% % de malformaciones USG nivel II 18 a 20 semanas Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

40 MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS COMPLICATING PREGNANCYSteven G. Gabbe,MD & Cornelia R. Graves, MD. OBSTETRICS & GYNECOLOGY, Vol. 102, Number 4, Pags , Octuber 2003. Capitulo # 2, BURROW-DUFFY, 5TA. ED. Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003

41 Obstetrics & Gynecology, Oct 2003MUCHAS GRACIAS ... Dra. Jenniefer Cumes Macz Obstetrics & Gynecology, Oct 2003