1 Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina InternaHEPATITIS AUTOINMUNE Dra LAURA E MORENO LUNA Hepatología Medicina Interna

2 DEFINICIÓN La HEPATITIS AUTOINMUNE es el reflejo de una compleja interacción entre: 1) Autoantígenos 2) Predisposición Genética 3) Redes inmunoreguladoras

3 HALLAZGOS GENERALES Hepatitis de interfaseInfiltración de células plasmáticas portales Hipergamaglobulinemia Autoanticuerpos

4 INCIDENCIA Incidencia en México ? 4ª ó 5ª causa de cirrosis a) Alcoholb) Infección Crónica por Hepatitis C c) NASH d) Infección por Virus de Hepatitis B e) Hepatitis Autoinmune

5 INCIDENCIA Norte de Europa: Incidencia anual 1.9 por 100,000 habPrevalencia 16.9 por 100,000 hab 2.6% de los trasplantes en Europa 5.9% de los trasplantes en EUA

6 INCIDENCIA Mujeres 3.6: 1 Hombres Todas las razas Todas las edades

7 FISIOPATOLOGÍA

8 FISIOPATOLOGÍA Proceso inflamatorio que afecta principalmente hepatocitos que se auto perpetúa por una reacción inmune contra las proteínas de la membrana de células hepáticas normales o antígenos de la membrana

9 FISIOPATOLOGÍA

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11 ¿ EN QUIENES SOSPECHAR HAI?EN CUALQUIER PACIENTE CON ELEVACIÓN DE AMINOTRANSFERASAS

12 SIGNOS Y SÍNTOMAS Asintomática Astenia y adinamia NáuseasDolor abdominal Dolores articulares

13 SIGNOS Y SÍNTOMAS Presentación con cirrosis: Ictericia Coluria AscitisEncefalopatía Hemorragia variceal

14 SIGNOS Y SÍNTOMAS Presentación como Hepatitis Aguda Fulminante:Ictericia importante Tiempos de protrombina prolongado Encefalopatía

15 SIGNOS Y SÍNTOMAS

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17 DIAGNÓSTICO El diagnóstico temprano es complicadoPor el cuadro clínico heterogéneo No hay un estudio único que diagnostique Hepatitis Autoinmune

18 DIAGNÓSTICO Autoanticuerpos: Antinucleares (ANA)Antimúsculo liso (SMA) Antimitocondriales (AMA) Anti Hígado-Riñón Microsomales (LKM) (positivos en VHC) Anti soluble liver/liver-pancreas (SLA/LP)

19 DIAGNÓSTICO Gamaglobulinas Inmunoglobulina A Inmunoglobulina GInmunoglobulina M Ausencia de Hepatitis Viral (B ó C) Histología Hepática

20 CRITERIOS SIMPLIFICADOS PARA DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS AUTOINMUNE

21 Variable Valor de Corte Puntos ANA o SMA ≥ 1: 40 1 ≥ 1: 80 ó LKM 2* ó SLA positivo IgG > Límite normal > 1.10 veces por arriba del límite normal 2 Histología Hepática (evidencia de hepatitis es una condición necesaria) Compatible con HAI Típica de HAI Ausencia de Hepatitis Viral SI ≥ 6 probable HAI ≥ 7 definitiva HAI

22 DIAGNOSTICO BIOPSIA HEPÁTICA Esencial para hacer el diagnósticoDescartar otras causas de hepatopatía Importante para evaluar la severidad de la enfermedad para determinar la necesidad de tratamiento Otras variantes mixtas de HAI Cirrosis?

23 DIAGNÓSTICO

24 PROBABLE DIAGNÓSTICO CUANDO LOS OTROS SON NEGATIVOSAnticuerpos alternativos: Anticuerpos contra receptores de asialo glicoproteínas (anti-ASGPR) Anticuerpos antígeno citosol hepático específico Antígeno soluble hepático/páncreas hígado (Anti- SLA/LP) Anticuerpos anti actina Anticuerpos anticitoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p ANCA) PROBABLE DIAGNÓSTICO CUANDO LOS OTROS SON NEGATIVOS

25 DIAGNÓSTICO Niveles de anticuerpos bajos no excluyen el diagnósticoTampoco niveles altos de anticuerpos establecen el diagnóstico sin otros de los hallazgos de soporte Pacientes seronegativos pueden clasificarse como HEPATITIS CRÓNICA CRIPTOGÉNICA hasta que aparecen los marcadores convencionales HEPATOLOGY 2000;31:

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27 DIAGNÓSTICO Existen tres tipos distintos de Hepatitis Autoinmune basados en marcadores inmunoserologicos: No tienen distintas etiologías No tienen diferentes respuestas a tratamiento La comunidda internacional del grupo de hepatitis autoinmune no los ha reconocido como entidades clínicas válidas

28 EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

29 DIAGNÓSTICO Los niveles de auto anticuerpos reflejan la fuerza de la respuesta inmune y son útiles para complementar otros hallazgos Los anticuerpos no causan la enfermedad, tampoco sus niveles No se recomienda monitorizar los niveles HEPATOLOGY 2000;31:

30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEnfermedad de Wilson Deficiencia de Alfa 1 antitripsina Hemocromatosis genética Infecciones (Hepatitis A, B ó C, Epstein Barr, CMV, parovirus B19, adenovirus) Hepatitis por drogas (minociclina, nitrofurantoína, isoniacida, propiltiouracilo, y alfa metildopa)

31 DIAGNOSTICO DIFERENCIALComúnmente se puede confundir con: Enfermedad de Wilson Hepatitis inducida por drogas Hepatitis virales crónicas, principalmente Virus de Hepatitis C

32 TRATAMIENTO Mejora los síntomasMejora los exámenes de laboratorios (AST, ALT, GGT) Mejora hallazgos histológicos Mejora la sobrevida inmediata

33 TRATAMIENTO Indicaciones absolutas: AST >10 veces el valor normalAST > 5 veces el valor normal + gamaglobulina ≥ 2 veces el valor normal Necrosis en puente o necrosis multiacinar Indicaciones relativas Síntomas (fatiga, artralgias, ictericia) AST y Gamaglobulina < valores absolutos Hepatitis de interfase

34 TRATAMIENTO Prednisona sola (mg/d) Prednisona + Azatioprina Semana 160 30 50 Semana 2 40 20 Semana 3 15 Semana 4 Mantenimiento hasta el final 10 Razones de preferencia Citopenia Deficiencia de tiopurina metiltransferasa Embarazo Malignidad Curso corto (≤6 mo) Postmenopausia Diabetes Osteoporosis Obesidad Acné Labilidad emocional Hipertensión

35 TRATAMIENTO Tratamiento con corticosteroides en pacientes con HAI leve debe individualizarse Poner en una balanza: síntomas, el comportamiento de la enfermedad y los riesgos potenciales del tratamiento El juicio clínico es la principal base para el tratamiento

36 TRATAMIENTO Pacientes con más riesgo de complicaciones por el tratamiento: 1- Pacientes con cirrosis 2- Edad avanzada 3- Post menopáusicas, alto riesgo de osteopenia y fracturas vertebrales

37 ¿ Cómo se ve un Hígado con Hepatitis autoinmune antes del tratamiento?

38 ¡Después del tratamiento!

39 ¡Después del tratamiento!

40 PRONÓSTICO DIAGNÓSTICO TEMPRANO + TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR ADECUADO=CONTIENE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD EN CASI TODOS LOS PACIENTES AFECTADOS

41 PRONÓSTICO DIVERSAS SERIES HAN REPORTADO:“EXPECTATIVA DE VIDA NORMAL O CASI NORMAL EN PACIENTES TRATADOS ADECUADAMENTE Y A TIEMPO”

42 PRONÓSTICO AST > 10 veces lo normal de forma sostenida ógamaglobulina > 2 veces el valor normal= MORTALIDAD TEMPRANA

43 PRONÓSTICO Diagnóstico complicado: Pocos signos y síntomasPacientes con enfermedad autoinmune colestática atípica Hallazgos de manifestaciones mixtas Pacientes mayores de edad con pocos síntomas

44 PRONÓSTICO El silencio de los inocentes…

45 PRONÓSTICO Estudio prospectivo hasta 40% de los pacientes con enfermedad severa no tratada mueren después de 6 meses del diagnóstico 40% de los sobrevivientes desarrollan cirrosis 54% desarrollan várices esofágicas durante los primeros 2 años de cirrosis 20% de los individuos con várices esofágicas morirán de hemorragias Am J Gastroenterol 2001;96: .

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47 PRONÓSTICO

48 Hepatitis crónica no resuelta Carcinoma HepatocelularCirrosis Hepática Carcinoma Hepatocelular

49 PRONÓSTICO

50 TRASPLANTE HEPÁTICO

51 TRASPLANTE HEPÁTICO

52 TRASPLANTE HEPÁTICO Sobrevida de trasplante Hepático por Hepatitis Autoinmune > 80% a 5 años La recaída de la enfermedad es leve y manejable en la mayoría de los casos

53 VIGILANCIA HEPÁTICA…

54 ¿PREGUNTAS?