1 Dra. Lorena Valerdi ContrerasHOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “FRAY ANTONIO ALCALDE” Dra. Lorena Valerdi Contreras Endocrinología Medicina Interna

2 TIROIDES

5 Representacion esquematica del eje Hipotalamo-hipofisis-tiroidesRepresentacion esquematica del eje Hipotalamo-hipofisis-tiroides.y los varios factores que gobiernan el transporte de hormonas tiroideas, metabolismo y acción a nivel tisular y celular. CoA coactivador, MCT8 transportador 8 monocarboxilado, SA somatostatina, TRE. Elemento respondedor tiroideo. Best Pract Res Clin Endocrinol metab. Dec 2013;27(6):

6 T4 3,5,3’5’ TetrayodotironinaHORMONAS TIROIDEAS T4 3,5,3’5’ Tetrayodotironina Desyodinasa 2,3 Desyodación en 5 Desyodinasa 1 o 2 Desyodación en 5’ I T3 T3 reversa 3,5,3’ Triyodotironina 3,3’,5’ Triyodotironina

7 SINTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS

8 COMPARACION T3-T4 T3 T4 Producción diaria (nmol/día) 50 110Producción por la tiroides 0.2 1 Potencia metabólica 0.3 Concentración sérica Total (nmol/L) 1.8 100 Libre (pmol/L) 5 20 Vida media 0.75 6.7 Fracción de hormona en forma libre 0.02

9 VALORES NORMALES DE TSHTSH Normal: 0.45 a 4.12 mU/L TSH normal en ancianos: 0.45 a 7 mUI/L TSH normal en 1er trimestre de embarazo: 2.5 mU/L TSH normal en 1er trimestre de embarazo: 3 mU/L TSH incrementa 0.3 mU/L cada 10 años despues de los 30 a 39 años Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

10 PRUEBA TIROIDEA UTILIDAD CLINICAT3 Libre Determinar el grado de hipertiroidismo cuando TSH esta suprimida. T3 reversa No utilidad clínica (elevada en eutiroideo enfermo) Índice de tiroxina libre Evaluación y manejo del hipertiroidismo durante el embarazo Inmunoglobulina estimulante del tiroides y anticuerpos contra receptor de TSH Evaluación de la causa de hipertiroidismo (se usa junto con gamagrama tiroideo) Tiroglobulina Seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides Anticuerpos anti-tiroglobulina Solo util en conjunción con Tg (para asegurar la confiabilidad del resultado de Tg) Calcitonina Diagnostico y seguimiento del cáncer medular de tiroides T3 y T4 total No utilidad clínica Yodo en orina de 24 hrs Asegurar que el exceso de I por amiodarona o contraste IV se haya eliminado del cuerpo T4 libre por diálisis de equilibrio Gold standard para medición de T4 libre (costosa y no de amplia disponibilidad) Clin Med Res Jun;14(2):83-92

11 HIPOTIROIDISMO. Cansancio , debilidad. T. Depresivo T. ParanoideSensación de frío. Demencia en ancianos. Dificultad para concentrarse. Pérdida de memoria. Aumento de Peso. Bradipsiquia Letargo, somnolencia. Williams Tratado de Endocrinología

12 CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO.La tiroiditis de Hashimoto es la causa más frecuente de hipotiroidismo.

13 HIPOTIRODISMO La deficiencia de I es la causa más común de hipotiroidismo en el mundo. Hipotiroidismo primario se caracteriza por TSH elevada. La frecuencia de desarrollo de hipotiroidismo sintomático es de 4% por año, sobretodo con Ab +. Los anticuerpos se encuentran + en 90 a 95% de hipotiroidismo autoinmune. Tiroiditis de Hashimoto se caracteriza histológicamente por infiltración de Linfos T y B activados

14 Condiciones en las cuales la TSH puede ser malinterpretadaTratamiento reciente para tirotoxicosis (TSH puede permanecer suprimida aun cuando las concentraciones de HT se han normalizado. Síndrome de Eutiroideo enfermo Interferencia del laboratorio con TSH Hipotiroidismo central Tirotropinoma Resistencia a la hormona tiroidea Alteraciones en el transporte o metabolismo de las hormonas tiroideas. Best Pract Res Clin Endocrinol metab. Dec 2013;27(6):

15 Diferentes patrones de pruebas de Función tiroidea y sus causas.Enfermedad de Graves BMT Adenoma Tóxico Tiroiditis (post-parto, viral) Medicamentos: amiodarona Exceso en la ingestión de levotiroxina Relacionadas al embarazo Hipertiroidismo congénito Diferentes patrones de pruebas de Función tiroidea y sus causas. Eutiroideo enfermo Hipotiroidismo central Deficiencia aislada de TSH Interferencia del Laboratorio Hipertiroidismo subclinico Tx reciente de hipertiroidismo Medicamentos: Dopamina, esteroides Interferencia del laboratorio Eutiroideo Enfermo T4L/T3L  TSH  T4L/T3L ✔ TSH  T4L/T3L  TSH ✔  T4L/T3L ✔ TSH ✔ T4L/T3L ✔ TSH  T4L/T3L  TSH ✔  Hipotiroidismo subclínico Mala adherencia a levotiroxina Malabsorción de levotiroxina Medicamentos: amiodarona Interferencia del laboratorio Eutiroideo enfermo en fase de recuperación Resistencia a TSH. T4L/T3L  TSH  Interferencia del laboratorio Terapia de reemplazo con T4 Medicamentos: amiodarona, heparina Eutiroideo enfermo Período neonatal Tirotropinoma Resistencia a hormona tiroidea Alteraciones en el transporte o metabolismo de las HT Tiroiditis autoinmune Tiroidectomia/post-I Deficiencia o exceso de I Tiroiditis fase de hipotiroidismo Medicamentos: amiodarona, Litio, TKIS, ATDs Tiroiditis de Riedel Infiltración tiroidea Hipotiroidismo congénito Best Pract Res Clin Endocrinol metab. Dec 2013;27(6):

16 HIPERTIRODISMO Síntomas:Hiperactividad, irritabilidad, alteración del ánimo. Intolerancia al calor Palpitaciones (Fibrilación auricular) Fatiga, debilidad Disnea Pérdida de peso con aumento del apetito. Prurito Aumento de las evacuaciones Pérdida de la líbido Sed y poliuria Oligo o amenorrea. N Eng J 2000

17 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERTIROIDISMOETIOLOGIA TSH T4 LIBRE GAMAGRAMA TIROIDEO Enf de Graves Tiroditis Subaguda Bocio Multinodular tóxico Adenoma Toxico Exceso de Hormona tiroidea exógena ↓↓ ↓ ↑↑ ↑ N o ↑ ↑ o N /homogeneo ↓ la captura N o ↑/heterogeneo ↑ de la captura focal ↓↓ la captura

19 MANIFESTACION CLINICA ACCION DE LA HORMONA TIROIDEAMANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES SISTEMA MANIFESTACION CLINICA ACCION DE LA HORMONA TIROIDEA Hipófisis TSH suprimida Reducida expresión de sub-unidad β de TSH y sub-unidad α Corazón Aumenta FC y contractilidad Aumenta la expresión de HCN, canales de K dependientes de voltaje y SERCA, aumenta péptido natriurético auricular. Hígado Incremento de la producción periférica de T3; reducción de LDL c, lp a Aumento de desyonidasas 1 y 5’, rc LDL y VLDL, lipasa, SREBP-2, CYP7A y CETP Hueso Incrementa recambio óseo, osteoporosis y fracturas Incrementa osteocalcina, ALP y N-telopéptido urinario Metabólico Incrementa termogénesis y consumo de O2 Incrementa oxidación de AG y ATPasa Na/K. Grasa blanca Reduce masa grasa Aumenta la lipolisis mediada por sistema adrenérgico Músculo Debilidad muscular proximal, fatigabilidad Incrementa actividad SERCA y CPK Reproductivo Disfunción erectil, menstruaciones irregulares, disminuye líbido Incrementa la globulina de hormonas sexuales, reduce testo libre. Antagoniza acción de los Estrógenos HCN2: Canal 2 del catión –nucleotido ciclico activado, SERCA: ATPasa activada por calcio del reticulo endoplasmico N Engl J Med 2008;358:

20 TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMMOAntitiroideos: PTU y tiamazol. PTU se prefiere en embarazo porque es menos probable que cruze barrera placentaria. Beta bloqueadores: usados para control de síntomas adrenergicos. Radio iodo: tratamiento definitivo para enf de Graves, bocio multinodular, nodulos tóxicos. Cirugía: para bocios grandes con sintomas de compresión. Tormenta tiroidea: PTU por su acción inhibidora de conversión de T4 en T3.

21 HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO.

22 EPIDEMIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZOCausa más frecuente de hipotiroidismo en el embarazo es tiroiditis crónica autoinmune en áreas con suficiencia de I La deficiencia de I en el mundo es la causa mas frecuente de hipotiroidismo en el embarazo. Tiroiditis cronica autoinmune es la causa mas frecuente de hipotiroidismo en el embarazo en areas con suficiencia de I. Causa en el mundo más frecuente de hipotiroidismo en el embarazo es deficiencia de Iodo Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

23 EPIDEMIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZOIncidencia de hipotiroidismo subclínico en el embarazo: 2% a 3% Hipotiroidismo es una de las alteraciones endocrinas más comunes Incidencia de hipotiroidismo franco en el embarazo: 0.3% a 0.5% Prevalencia de hipotiroidismo subclínico: 3% a 10% Prevalencia de hipotiroidismo en mujeres: 1.9% vs 0.1% en hombres EL hipotiroidismo es una de las alteraciones endocrinas mas comunes. La prevalencia de hipotiroidismo clinicamente manifiesto en adultos es del 1.9% en mujeres y 0.1% en hombres. La prevalencia se incrementa con la edad >60 años. La prevalencia de hipo subclinico es de 3-10% en áreas con suficiencia de I. La incidencia anual de hipotiroidismo clinicamente manifiesto en el embarazo es de 0.3 a 0.5% mientras la incidencia del subclinico es de 2-3%. Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

24 HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZOPRECONCEPCION Disminución de la fertilidad. Aumento de abortos. EMBARAZO Anemia, deficit neurocognitivo fetal, hipertensión gestacional, bajo peso al nacimiento, aborto, desprendimiento placentario, preeclampsia, nacimiento pretermino HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZO POST-PARTO Disfuncion tiroidea materna hemorragia Am Fam Physician Feb 15;89(4):273-8

26 DETERMINACION DE TSH Especificidad: 93% Sensibilidad: 97%Las pruebas de 3ra generacion para detrminar valores de TSH tienen una certeza diagnostica de 97% de sensibilidad y 93% de especificidad. Bras Endocrinol Metab. 2013;57(3): Especificidad: 93% Sensibilidad: 97%

28 CAMBIOS DE LA TSH DURANTE EL EMBARAZOLa figura muestra la relacion inversa entre hCG serica y concentraciones de TSH, con un nadir de hCG que coincide con la concentracion mas baja de TSH la final del 1er trimestre.

29 TSH, LH, FSH ESTRUCTURA DE hCGLos niveles de TSH disminuyen durante el primer trimestre de embarazo; por lo tanto niveles subnormales de TSH se observan en 20% de las mujeres embarazadas normales. Esta diminucion de TSH resulta de la actividad de la hCG, la cual tiene estructura homologa a la TSH, comparten la misma subunidad alfa junto con la FSH y LH, la subunidad alfa tiene 92 aa de largo.

30 2.5 mU/L 3 mU/L VALORES NORMALES DE TSH ADULTO0.45 a 4.12 mU/L 1er. Trimestre de embarazo 2.5 mU/L 2do. Trimestre de embarazo 3 mU/L TSH incrementa 0.3 mU/L cada 10 años después de los 30 a 39 años Los estudios muestran que los niveles de TSH en embarazadas son menores que en la poblacion general, el limite superior de TSH en el 1er trimestre es de 2.5 debido a l incremento fisiologico de GCH y la resultante estimulacion de la liberacion de hormonas tiroideas y 2.5 a 3 en el 2do y 3.5 en el 3er trimestre, basados en estudios poblacionales en mujeres embarazadas sin ab anti-tiroideos +. Los metodos para medir T4 libre son defectuosos en embarazadas por el bajo nivel de albumina, por esto algunos autores recomiendan la medicion de T4 total (ajustada por 1.5 para compensar los cambios en TBG) 3er. Trimestre de embarazo 3.5 mU/L Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

31 DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZOTSH > MUI/L con T4 libre normal Hipotiroidismo subclínico TSH > MUI/L con T4 libre baja Hipotiroidismo manifiesto TSH incrementa 0.3 mU/L cada 10 años después de los 30 a 39 años Los estudios muestran que los niveles de TSH en embarazadas son menores que en la poblacion general, el limite superior de TSH en el 1er trimestre es de 2.5 y 2.5 a 3 en el 2do y 3er trimestre, basados en estudios poblacionales en mujeres embarazadas sin ab anti-tiroideos +. Los metodos para medir T4 libre son defectuosos en embarazadas por el bajo nivel de albumina, por esto algunos autores recomiendan la medicion de T4 total (ajustada por 1.5 para compensar los cambios en TBG) TSH > 10 MUI/L con T4 libre en cualquier nivel Hipotiroidismo manifiesto Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

32 DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZOAb anti-TPO + el riesgo de hipotiroidismo es de 4.3% por año Sensibilidad de los Anti-TPO: 91.9% Especificidad de los Anti-TPO: 92.7% .Los ab anti-TPO deben ser considerados cuando evaluamos pacientes con HS, si estos son positivos, el hipotiroidismo ocurre en 4.3% por año vs 2.6% por año cuando los ab son negativos. La sensibilidad para para la presencia de tiroiditis de hashimoto es de 91.9% y especificidada de 92.7% estos ab se producen principalmente por los linfocitos que infiltran la glandula tiroides En el embarazo, la medición de TSH en primer lugar, despues T4 total o indice de tiroxina libre deben realizarse para medir el estado tiroideo. Debido a la amplia variación en los resultados de diferentes metodos de medir T4 libre, la medición directa de inmunoensayo de T4 libre debe emplearse solo cuando hay referencias especificas de metodo y especificas de trimestre de embarazo. Las pruebas tiroideas deben medirse cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y al menos una vez entre la semana 26 y 32 para asegurarnos que la dosis de levotiroxina no ha cambiado. Medir TSH, T4 total, indice de tiroxina libre cada 4 semanas

33 TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZOHipotiroidismo subclínico + Ab anti-TPO positivo Levotiroxina Hipotiroidismo subclínico + Ab anti-TPO negativos ¿? Si se planea concebir la dosis de levotiroxina debe ser ajustada para mantener TSH < 2.5 mUI/L (D), el hipotiroidismo manifiesto debe tratarse. en mujeres que se embarazan y no tiene acceso a atención medica, debe incrementarse la dosis de levotiroxina un 25-30% o 2 tabletas adicionales por semana (B) Las mujeres embarazadas con ab anti-TPO + e hipo subclinico deben tratarse con levotiroxina (A) En embarazadas con ab anti-TPO negativos no ha datos suficientes para recomendar el tratamiento. Hipotiroidismo manifiesto Levotiroxina TSH < 2.5 mUI/L

34 TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL EMBARAZODosis altas de Levotiroxina 2.0 a 2.4 ug/kg/d En hipotiroidismo manifiesto En hipotiroidismo previo las dosis se incrementan entre un 30-50% de la dosis habitual Endocrine Reviews, June 2014, 35(3):433–512

35 TSH es la prueba mas importante Medir TSH en embarazadasCONCLUSIONES TSH es la prueba mas importante Medir TSH en embarazadas Tratamiento en pacientes con TSH >10, TSH >2.5 con T4 libre baja, hipotiroidismo sub-clínico con Ab + Hipotiroidismo en el embarazo debe evitarse

36 GRACIAS…...