1 DRA LUZ ELENA CACERES ANESTESIOLOGA ESPECIALISTA EN DOLOR Y CP INC. ESPECIALISTA EN INTERVENCIONISMO ANALGESICO UPR.

2 Manejo integral del “Dolor”

3 Para pacientes que requieran manejo integral de “Dolor”. Relacionado con una patología aguda quirúrgica, crónica oncológica, o cronica no oncologica. Falla terapéutica o se consideren dolor de difícil manejo por su especialista tratante. Manejo integral del “Dolor”

4 Desde los servicios de hospitalización. Cirugía, urgencias o consulta externa. Solicitud de interconsulta por el médico especialista tratante. Solicitud directa de manera particular. Para mejorar el uso del programa, es indispensable reconocer los diferentes tipos de dolor que son atendidos por la clínica de dolor

5 Definiciones Somatico. Somatico. Neuropatico. Neuropatico. Mixto. Mixto. Agudo. Agudo. Cronico. Cronico.

6 El Programa de dolor Agudo: Objetivo: se solicite la interconsulta, ya sea desde el pre o en el postquirúrgico. En cirugía la complicación más frecuente y peor recordada es el dolor postoperatorio, en muchas ocasiones es causa de retraso en el alta, reingreso hospitalario u origen de dolor crónico. Analgesia regional guiada por ecografía: Bloqueo único y continuo con colocación de catéteres perineurales. Analgesia mediante bomba PCA – controlada por el paciente ( intravenosa o peridural)

7 DOLOR CRÓNICO

8 Dolor que persiste por mas tiempo del normal que toma la cicatrización tisular. El punto de corte de cicatrización normal son 3 meses 1. IASP 2. Blair H Smith and Nicola Torrance. Epidemiology of Chronic Pain. In: Systematic Reviews in Pain Research. Ed IASP PRESS 2008, pp 247-273 American College of Rheumatology: Dolor que ha estado por mas de 24hs en el mes previo y comenzó hace mas de 3 meses 3. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172 Post-quirúrgico Dolor presente por un periodo mínimo de 2 meses y que se desarrolló luego de un procedimiento quirúrgico. 4. Clin J Pain 2004; 20: 70 - 75

9 Cuarto estudio nacional de dolor. ACED. 2008.

10 Manejo del dolor cronico

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12 Dolor refractario a todo tipo tratamiento conservadores Dolor que responde pero se acompaña de intolerantes efectos secundarios Selección de Pacientes El paciente entiende y acepta el procedimiento No padece trastornos de coagulación ni infecciones No padece trastornos psicopatológicos mayores Alex Cahana1, P Mavrocordatos1, E. Van Gessel1, et-al. J Anesth (2008) 18:29–35

13 No tiene conflicto laboral o ganancia secudaria Cronicidad del dolor, DM, Enfermedades vasculares, adicciones y la falta de experiencia y entrenamiento adecuado de quien lo realiza Selección de Pacientes Alex Cahana1, P Mavrocordatos1, E. Van Gessel1, et-al. J Anesth (2008) 18:29–35

14 Para determinar la fuente de dolor (p. e. somático vs. Simpático) Previo a neurolisis Para tratar condiciones dolorosas que responden al bloqueo nervioso (p. e. bloqueo del plexo celíaco para el dolor del cáncer pancreático) con corticoide, alcohol, fenol o radiofrecuencia Para predecir el resultado de intervenciones permanentes como infusiones, neurolisis Para prevenir secuelas dolorosas en los procedimientos que pueden causar dolor de miembro fantasma o causalgia BLOQUEOS: CLASIFICACIÓN Diagnóstico Terapéutico PronósticoPreventivo

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16 Interventional techniques in chronic no spinal pain. Laxmaiah M.Vijay S. MD. 2009.

17 1 Confirmar el origen de un dolor radicular 2 Terapeutica con alivio total hasta de 4-6 semanas en el 50% de los pacientes y mejoria de la funcionalidad hasta del 75 % 3 Evidencia fuerte a corto plazo y moderada a largo plazo Abordaje caudal es espalda fallida, instrumentaciones de columna y enfermedades discogenicas multiniveles 4

18 1 15 al 45 % lumbares y 55-68% cervicales. 2 Características 3 Patrón de irradiación No diagnosticada en forma precisa. 4

19 5 Es diagnostico la inyección de AL: dentro de la faceta o en el ramo medial. 6 Ofrece alivio de de 24-48 hrs hasta 4-6 semanas en el 46% to 75% y de 6 semanas o mas en el 20% to 36%. 7 Nivel de evidencia

20 1 10-30% de dolores lumbares 2 Patrón de irradiación. 3 Diagnostico en la medida en que alivia de manera importante el dolor y terapéutico por mejoría del dolor de3 a 12 semanas con corticoide y hasta 6 meses con radiofrecuencia. 4 Bajo guía fluoroscopica 5 La seguridad y eficacia de la inyección de articulación sacroiliaca ha sido demostrada con nivel de evidencia moderada Rupert MP, Lee M, Manchikanti L, Dat- ta S, Cohen SP. Evaluation of sacroili- ac joint interventions: A systematic ap- praisal of the literature. Pain Physician 2009; 12:399-418.

21 Proloterapia. Proloterapia: (growth factors) o Estimulantes de la Producción de Factores de Crecimiento para Desarrollar Células o Tejidos normales y más fuertes. Tendones o ligamentos debilitados o lesionados que causan dolor crónico. Estimulación de fibroblastos, lo cual lleva a la producción de fibras de colágeno y la reparación de ligamentos, tendones y articulaciones inyectadas.

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23 VENTAJAS No destructiva Medible Reversible “Safe” Eficaz Costo efectiva a largo plazo. DESVENTAJAS Curva de aprendizaje Seguimiento Alto costo agudo

24 Sindrome postlaminectomia CRPS.Complex regional pain syndrome Indicaciones mas comunes Isquemia de miembros inferiores Angina Dolor visceral y ambominal, neuritis cervical, dolor post lesion neuritis cervical, dolor post lesion medular neuralgia postherpetica sindrome del operculo toraxico

25 Se requiere prueba Debe cubrir como minimo 60-80% del dolor Requisitos Evaluacion psiclolgica, psiquiatrica. Nivel academico y soporte FAMILIAR.

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27 Bomba de Terapia Intratecal: Recomendado en pacientes con dolor intenso refractario o pacientes con espasticidad. Consiste en implantar un catéter dentro del espacio donde se encuentra la medula espinal, dicho catéter está conectado a una bomba de infusión la cual es programada para administrar medicamentos. La bomba es implantada debajo de la piel del abdomen.

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29 SELECCIÓN DE PACIENTES PARA BOMBAS INTRATECALES CONDICION MEDICA ESTABLE NO SUCEPTIBLE DE CIRUGIA. CONDICION DOLOROSA DE CAUSA CLARAMENTE ORGANICA. NO CONTRAINDICACIONES FISICAS NI SICOLOGICAS NI NEUROLOGICAS. NO CONTRAINDICACIONES FAMILIARES TALES COMO SEVERA CODEPENDENCIA. CONDICION MEDICA ESTABLE NO SUCEPTIBLE DE CIRUGIA. CONDICION DOLOROSA DE CAUSA CLARAMENTE ORGANICA. NO CONTRAINDICACIONES FISICAS NI SICOLOGICAS NI NEUROLOGICAS. NO CONTRAINDICACIONES FAMILIARES TALES COMO SEVERA CODEPENDENCIA.

30 DOCUMENTADO COMPORTAMIENTO SOCIAL ESTABLE Y ACEPTABLE. RESPUESTA DEL DOLOR A OPIOIDES ORALES O PARENTERALES. INTOLERABLES EFECTOS DE OPIOIDES SISTEMICOS. FALLA A TODO TIPO DE TERAPIAS INCLUYENDO MEDICAMENTOS NO-OPIOIDES Y BLOQUEOS DOCUMENTADO COMPORTAMIENTO SOCIAL ESTABLE Y ACEPTABLE. RESPUESTA DEL DOLOR A OPIOIDES ORALES O PARENTERALES. INTOLERABLES EFECTOS DE OPIOIDES SISTEMICOS. FALLA A TODO TIPO DE TERAPIAS INCLUYENDO MEDICAMENTOS NO-OPIOIDES Y BLOQUEOS.

31 Procedimientos de Aumento Vertebral Vertebroplastia y la cifoplastia. Procedimientos realizados en el quirófano, guiados por el intensificador de imágen, con un trocar especial se ubica el cuerpo vertebral y se inyecta el cemento radio lúcido (vertebroplastia), o se pone un balón dentro del cuerpo vertebral y luego se llena con dicho cemento (cifoplastia), recuperando de esta manera el tamaño y la forma, se debe escoger bien el paciente con patologías de cuerpo vertebral, aplastamiento de vertebras o deformidades que generan dolor.

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34 Descompresión Discal Percutánea (disquectomia percutánea): en casos de alteración morfológica del disco, con protrusión o pellizcamientos laterales, a través de un microtrocar, guiado por fluoroscopio se puede localizar y resecar dicha porción, mejorando la sintomatología.

35 Biacuplastia: Dos cánulas, guiado por fluoroscopio, se ubican en la región posterolateral de ambos lados del disco enfermo y se calientan por radiofrecuencia. Nucleoplastia: Guiado por fluoroscopio, con aguja especial, se localiza el núcleo del disco patológico y se realiza el tratamiento (especialmente radiofrecuencia).