1 Dra. Mariana Abal Dr. Ernesto Gil DezaCáncer de pulmón Dra. Mariana Abal Dr. Ernesto Gil Deza

2 Incidencia Para 2008 : 1.600.000 casos de Ca Pulmonrepresenta 12.7% de nuevos canceres Mortalidad estimada: Solo 15% sobrevive a los 5 años. muerte (18.2% del total )

3 Cancer de pulmón en el mundo

4 Médicos por habitantes

5 Gasto en salud por habitante

6 Expectativa de vida

7 Población mayor de 60 años

8 Incidencia ca de pulmón

9 Mortalidad cancer de pulmón

10 Relación mortalidad/incidencia

11 Consenso 2012

12 Argentina Relación mortalidad/incidencia = 0.86

13 Argentina

14 Etiología

15 Principal factor de riesgoTabaquismo: presente en más del 85% de las muertes relacionadas a esta patología. El riesgo de cáncer de pulmón se incrementa con el número de cigarrillos fumados/día y por el tiempo del hábito. Los fumadores pasivos tienen aumento del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Otros factores de riesgo: gas radon, asbestosis, cicatriz pulmonar 2° a TBC, historia familiar, cromo, níquel y componentes arsénicos orgánicos.

16 Lucha contra el tabaco

17 No es sólo un problema de conocimiento

18 Clínica Tos, disnea, pérdida de peso y dolor torácico.Es frecuente que los pacientes sintomáticos tengan antecedente de EPOC. MTS cerebro, óseas, suprarrenales, hígado

19 Factores pronosticos Estadios tempranosPerdida de peso : no > al 5% Sexo femenino Performance Status -comorbilidades

20 Screening Rx torax : no recomendada para screening % de positividad . TC baja dosis (low dose CT = 1.5 mSv ) :debe utilizarse en contexto de trials. Resultados alentadores en estudios ongoing. 24.2% de positividad NEJM ago/11

21 Dosis de estudios milisieverts Hasta 100 en 5 años en trabajadores1 mSv = 0,1 cGy

22 Patología OMS

23 Clasificación PrácticaNSCLC: 80-85%. Adenocarcinoma. Ca. escamoso. Ca. de células grandes. SCLC.

24 Clasificación patológica.Carcinoma de células escamosas. Adenocarcinoma Carcinoma de células grandes. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides ó sarcomatosos. Tumor carcinoide. Carcinoma del tipo glándulas salivales. Carcinoma no clasificado.

25 Rol de la IHQ

26 Determinación EGFR

27 Determinación ALK

28 Estadificación

29 PET-TC

30 Estadificacion RMN CEREBRAL : solo si el pac presenta sintomas neurologicos o frente a planificacion de procedimientos de alto riesgo. BIOPSIA : mandatoria para confirmar hallazgos de TC o PET . (EBUS-NA , TBNA , MEDIASTINOSCOPIA ).

31 Estadificación

32 Estadificacion TNM UICC 7thT0:no hay pruebas de tumor primario Tis: Carcinoma in situ. T1: tumor < 3 cm. T2 : tu >3cm a 7cm, invasion pleura visceral, compromiso de bronquio ppal a 2cm o > de carina , atelectasia parcial . T3: >7 cm, invasion de pared toracica , pericardio o diafragma o pleura mediastinal. Tu a menos de 2 cm de carina, nodulos separados en = lobulo , atelectasia total. T4: invade cuerpo vertebral ,esofago , gdes vasos, mediastino, traquea, nodulos separados distintos lobulos ipsilaterales.

33 Estadificacion TNM N1 : adenomegalias interlobares o hiliares ipsilaterales. N2 : adenomegalias mediastinales ipsilaterales o subcarinales. N3 : adenomegalias contralaterales ,escalenas o supraclaviculares. M1 : a)nodulos en ambos pulmones ,nodulos pleurales o derrame pleural/pericardico +. b)mts a distancia. N

34 ESTADIFICACION Derrame pleural o pericardico :debe ser confirmado por citologia . Mts cerebral unica o mts adrenal : deben ser evaluada por equipo multi disciplinarip con intento curativo .

35 Tratamiento E I- II CIRUGIA : lobectomia con reseccion ganglionar .Resecciones sub lobares : reseccion amplia o segmentectomia. VATS : tu < 5 cm .Menor morbililidad , menor internacion, mas rapida la adyuvancia.

36 RADIOTERAPIA E I- II RT ablativa estereotactica : como alternativa a pac inoperables. pacientes anosos . RT Conformada (3D) : simular con TAC/PET N positivos (concurrente QT). Margenes positivos.

37 Quimioterapia E I- II Qt adyuvante basada en PlatinoPT1-2 N0 M0 : control . alto riesgo : tu indiferenciados ,invasion vascular, margenes<1cm, tu > a 4 cm, pleura visceral comprometida y Nx . PT1-2 N1 o T3 N0 : QT adyuvante

38 Tratamiento Estadio I-II

39 Tratamiento E III Decision multi disciplinaria !!!Neoadyuvancia :QT +/- RT + cirugia +/- RT Pac irresecable :QT/RT (60 gy) definitivo Adyuvancia : N2 post cx :QT/RT

40 Estadio III A

41 Estadio IIIB

42 Seguimiento Pac tratados con intencion curativa deben ser evaluados cada 6 meses por 2 años y luego anualmente. Tac Torax/abd superior cada 6 meses . Insistir en cesacion tabaquica. !

43 Enfermedad metastásicaDiagnostico :óptima obtencion CUALI / CUANTITATIVA de material para evaluacion histo-patologica . Importante : Sub tipo histologico Determinacion mutacion EGFR Biomarcadores : EML4-ALK ERCC1 : CDDP Timid. Sint : Pemetrexed RRM1 : Gemcitabina

44 Tratamiento Enfermedad Edad Estrategia terapeutica HistologiaPat. molecular Comorbilidad Perf. status Preferencia del paciente

45 Tratamiento Medico oncologo Cirujano toracico neumonologo imaginologoradioterapeuta

46 Tratamiento Insistir !!!! En Cesacion tabaquica . . .aumenta eficacia terapeutica disminuye complicaciones Solicitar mutacion del EGFR para determinar 1ra linea terapeutica.

47 Primera Linea E IV PS 0-2 Qt basada en platino con adecuada funcion organica . Doblete . (Carbo-Pacli o Cis-VNR) PS 2 : evaluar monodroga . No standars dobletes …. no escamosos : cddp/pemetrexed escamosos : cddp/gemcitabina no escamosos : carbo/paclitaxel/beva.

48 Pacientes añosos Pac mayores 70 a , con buena reserva funcional , optimo PS : doblete con platino Pac mayores , ps 2 , o con mala reserva funcional : monodroga con drogas de 3ra generacion (vinorelbina , gemcitabina, taxanos o pemetrexed ).

49 Primera linea E IV 4 – 6 ciclos , segun respuesta y toxicidad.MANTENIMIENTO continuidad :uno de los 2 agentes utilizados en la 1ra linea . PFS :no >2 meses switch : erlotinib o pemetrexed hasta toxicidad o progresion . Maintenance treatement is under cosideration . ESMO 2011

50 Segunda linea – tercer lineaPac con mutacion EGFR , no recibido en 1ra linea : EGFR TKI (erlotinib – gefitinib) No escamosos : pemetrexed – docetaxel –erlotinib. Escamosos : docetaxel – erlotinib Pac con translocacion EML4 – ALK :crizotinib (profile-1007). Resistentes a EFGR-TKI

51 En pacientes con EGFR Mutado ¿cuál debe ser la primera línea?

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59 Segunda línea

60 Situaciones especiales I

61 Situaciones especiales II

62 Situaciones especiales III

63 Situaciones especiales IV

64 Situaciones especiales V

65 Evaluación global tto ca pulmón no pequeñas células diseminado

66 Cuidados paliativos

67 Emergencias oncológicas

68 SMALL CELL LUNG CANCER Incidencia: 12-15% de los casos Ca Pulmon (aprox casos/año). Franca asociacion con habito de fumar. Tumor agresivo. Alta fraccion de crecimiento y diseminacion sistemica temprana.

69 SMALL CELL LUNG CANCER Diagnostico Biopsia: FBC (EU ) MediastinoscopiaToracoscopia Biopsia trans toracica

70 SMALL CELL LUNG CANCER Estadificacion Tac TORAX Y ABDOMENLAB : funcion renal/hepatica/iono/LDH Si el paciente esta sintomatico : RMN cerebro Centellograma oseo PMO

71 SMALL CELL LUNG CANCER Clinica Hombres . 65-70 aFumadores > 30 pack/year Sme para-neoplasicos: hiponatremia 15% sme cushing % sme miastenico de Eaton – Lambert 3%

72 SMALL CELL LUNG CANCER Enf. Diseminada : 60-70% mts al diagnostico. SVM : 7 a 12 meses. Tx Nx M1 Enf. Limitada : SVM : 12 a 20 meses. SV a 5 años :10-20%. Puede ser abarcada en un solo portal de RT

73 SMALL CELL LUNG CANCER Tratamiento:Enf limitada :QT (platino-etoposido) + RT (concurrente o secuencial). PCI (Prophylactic Cranial Irradiation) en pac con RC o RP mayor En estudio en enf. Diseminada ?.

74 SMALL CELL LUNG CANCER Segunda lineaEvaluar calidad de respuesta e Int Libre Enf SENSIBLE recae / ILE > 90 dias RESISTENTE recae / ILE < 90 dias REFRACTARIO nunca respondio o progreso intra 1ra linea .

75 SMALL CELL LUNG CANCER SEGUNDA LINEA TopotecanCAV (ciclof-adria-vincristina ) Paclitaxel Gemcitabina Amrubicina (antraciclina – pac asiaticos ) Terapia anti-sense : inhibidor Bcl 2 (proteina anti apoptotica sobre expresada en SCLC)

76 SMALL CELL LUNG CANCER Tratamiento Enfermedad diseminadaQT : platino/etoposido por 4 a 6 cursos. evaluar carboplatino ( pac anosos - PS 3 ) PCI: EN PAC REPONDEDORES , disminuye incidencia de mts cerebrales SINTOMATICAS y prolonga PLE y SV. RT : concurrente o simultanea : NO STANDARD

77 SMALL CELL LUNG CANCER TRATAMIENTO Cirugia :. No esta recomendadaT1-2 N0:(previa mediastinoscopia ) Cirugia. QT/RT post-operatoria. PCI ?

78 Muchas gracias!