1 Dra. Maricel Muñoz Ríos Residente Cirugía PUCmediastinitis Dra. Maricel Muñoz Ríos Residente Cirugía PUC

2 Anatomía del Mediastino

3 Anatomía del Mediastino

4 Anatomía del Mediastino

5 Definición Conjunto de procesos infecciosos o no infecciosos, agudos o crónicos, caracterizados por la inflamación de tejidos conectivos mediastínicos. Mediastinitis Aguda Mediastinitis Crónica

6 Mediastinitis aguda Causas mas frecuentes PostquirúrgicasSecundarias a perforación esofágica Mediastinitis necrotizante descendente

7 Mediastinitis postquirúrgicasSecundaria a esternotomia por cirugia cardiaca Incidencia de 0,4 a 5% Alta mortalidad aun con cx 16,5 a 47% CDC propone criterios dg A) Aislamiento microorg en tejido mediastinico o drenajes B) Evidencia intraoperatoria de inflamacion mediastinica C) Dolor toracico o fiebre mayor 38 º o inestabilidad esternal con secrecion purulenta del drenaje, aislamiento en sangre o cultivos de debito mediastinico o ensanchamiento. Mas frecuente Staphylococcus aureus meticilino resistentes (75%) y coagulasa negativos

8 Mediastinitis por perforación esofágicaIatrogenia (70%) la mas frecuente Aumento exploraciones esofágicas ( dg y terapéuticas) Lesión en cirugía torácica ( inexperiencia y material inadecuado) Síndrome de Boerhaave (10%) cm sobre hiato diafragmático, hacia postero-lateral izquierdo Ingestión de cáusticos y cuerpos extraños ( niños y pacientes psiquiátricos) Heridas a bala o arma blanca Ca. esofágico o pulmonar invasivo

9 Mediastinitis por perforación esofágicaMortalidad 20% con tratamiento quirúrgico precoz, 60% en cirugía tardía   

10 Mediastinitis necrotizante descendenteOrigen en infección cervical Mas frecuencia Odontogenico 40 – 60% Absceso retrofaríngeo y peritonsilar Menos frecuente Heridas cervicales Cirugía de cuello Traumas externos Parotiditis Tiroiditis Osteomielitis clavicular Fuerza de gravedad y Presion negativa intratoracica

11 Mediastinitis necrotizante descendente

12 Mediastinitis necrotizante descendenteMicroorganismos mas frecuentes Streptococcus B hemolitico (71,5%) Flora microbiana mixta (27,8%) aerobia y anaerobia

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14 Espacios de diseminación de foco cervical

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18 Diseminacion de absceso cervical en TAC

19 Enfrentamiento del pacienteSOSPECHA CLINICA Y DIAGNOSTICO PRECOZ

20 Enfrentamiento del pacienteSOSPECHA CLINICA LO MAS IMPORTANTE Factores de riesgo Historia clínica Sintomatología Exámenes Físico Laboratorio Imágenes Hallazgos intraoperatorios

21 Factores de riesgo Edad sobre 70 años Tabaquismo Enolismo DiabetesInmunosupresion EPOC

22 Historia Clínica Cirugía cardiaca reciente, esternotomía FiebreDolor zona esternal ( siempre en perforación esofágica) Inestabilidad esternal , secreción purulenta esternal Síntomas extratorácicos, dolor, tumefacción cervical, odinofagia importante, trismus Compromiso respiratorio

23 Exámenes laboratorio Perforacion esofagica MNDGenerales ( leucocitosis, PCR, etc.) Cultivo microorganismos Postquirúrgicas Herida esternal y debito del drenaje SENSIBILIDAD 80% ESPECIFICIDAD 20 – 87% ( staphylococcus aureus rinde mas asociado a hemocultivo positivo entre 7 y 20 dias postoperatorios) Perforacion esofagica Cultivo liquido pleural + en 81% casos MND Positivo en tejido debridado 80% aprox, negativos hasta 20%

24 Examenes de imágenes Radiografia de torax, menos util que TACTAC Cervicotoracica Examen de elección Puede utilizarse contraste oral Sensibilidad y especificidad 100% en mediastinitis no postquirurgicas, 33% postquirurgicas ( primeros 14 dias) Trago hidrosoluble Diagnostico y localizacion de perforacion

25 Radiografía de tórax Signos: Ensanchamiento mediastinico, neumomediastino, derrame pleural…???? Que mas?

26 Radiografía de tórax

27 Radiografía de tórax

28 Radiografía tórax, ensanchamiento mediastínico

29 Trago contraste hidrosoluble

30 TAC cervicotoracica Signos mas frecuentes Colecciones mediastinicas

31 TAC cervicotoracica Atenuacion de la grasa mediastinica, adenopatias

32 TAC cervicotoracica Derrame pleural y pericárdico

33 Tratamiento Alta mortalidad aumenta con diagnostico tardioDIAGNOSTICO PRECOZ ES PILAR FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO Antibióticos de amplio espectro ante sospecha clínica Reanimacion fluidos y soporte hemodinamico Tratamiento quirúrgico de urgencia

34 Tratamiento Antibioticos de amplio espectro según causa probablePostquirúrgicas CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION VANCOMICINA No secundaria a cirugía CEFALOSPORINA DE TERCERA GENERACION + METRONIDAZOL O CLINDAMICINA Duración mínimo 4 semanas, hasta 6 semanas

35 Tratamiento QuirúrgicoObjetivo principal: Desbridamiento amplio, eliminación de tejidos necróticos Drenajes de cavidades Abordaje y técnica según Foco Causa ( mismo abordaje en postquirúrgicas) Extensión y ubicación de la infección Colgajos musculares pediculados, transposición de epiplón Sistemas de vacío…utilización cada vez mas frecuente…utilidad? Oxigenoterapia hiperbárica en estudio

36 Tratamiento QuirúrgicoPERFORACION ESOFAGICA Perforaciones CERVICALES localizadas, sin extravasación al mediastino en TAC tórax, pacientes seleccionados Toracotomía posterolateral en perforación esofágica torácica Exclusión esofágica postquirúrgica según estado general del paciente Abordaje por toracoscopía en perforación espontanea puede intentarse

37 Tratamiento QuirúrgicoMND Abordaje transcervical sobre borde anterior del esternocleidomastoideo Drena el mediastino antero superior a través de la fascia pre traqueal ( disección roma o mediastinoscopio) o el anterior a través del espacio retrofaríngeo Evitar esternotomía media por riesgo osteomielitis Abordaje combinado cervicotoracico ? Siempre? Solo en casos de infección bajo la carina???

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39 Mediastinitis crónicaTambién llamada esclerosante, fibrosa o granulomatosa Característica: Invasión por proceso inflamatorio crónico de órganos, ganglios, vasos y estructuras nerviosas del mediastino Responsables: Hystoplasma TBC Aspergilosis Blastomicosis Treponema pallidum

40 Clínica Habitualmente asintomáticaSíntomas relacionados con la estructura comprometida ( compresión o tracción) Sindrome de vena cava superior Obstruccion venas pulmonares Tos Hemoptisis Disnea

41 Utilidad de imágenes Radiografía de tórax, puede mostrar estrechamiento Bronquial 33% Arteria pulmonar 18% Esófago 9% Vena cava 39% Dos patrones de infiltración . Infiltrado localizado con calcificacion relacionado a Histoplasmosis en un 82% Infiltracion difusa sin calcificacion relacionado a etiologia no infecciosa 18%

42 Diagnostico Es necesaria la histología Cultivo de hongosMarcada reacción inflamatoria Granuloma caseoso, colágeno denso hialinizado, predominio células plasmáticas, linfocitos y células gigantes Cultivo de hongos Antígeno histoplasma el orina

43 Tratamiento mediastinitis crónicaEnfocado en la causa Tratamiento quirúrgico temprano en caso de síntomas secundarios para eliminación de tejido de granulación y liberación de estructuras, solo tiene un rol paliativo Tratamiento corticoidal no recomendado

44 MUCHAS GRACIAS !

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