1 Dra Navarro Daniela Clínica del Sol 2011ENDOMETRIOSIS Dra Navarro Daniela Clínica del Sol 2011

2 ENDOMETRIOSIS Es una enfermedad ginecológica benigna frecuente que se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales y estroma por fuera de la musculatura y cavidad uterina

3 ENDOMETRIOSIS INCIDENCIA:La frecuencia de endometriosis es difícil de medir, ya que muchas mujeres son asintomáticas, subfertiles o presentas diversos grados de dolor pélvico. La frecuencia anual de endometriosis diagnosticada por medio de intervención quirúrgica es de 1.6 casos por 1000 mujeres entre los 15 y 49 años. En las mujeres asintomáticas, la frecuencia varia de 2 a 22%. En la mujeres estériles ,es de 20 a 50 %. En las mujeres con dolor pélvico es de 40 a 50 %.

4 ENDOMETRIOSIS PATOGENESISSe desconoce la causa definitiva, pero se han descripto varias teorías. Menstruación retrograda (teoría de Sampson): Se realiza a través de la trompas de Falopio con la diseminación de tejido endometrial hacia la cavidad peritoneal Diseminación linfática o vascular: diseminación aberrante a través de estas vías de tejido endometrial depositándose en sitios raros como periné o región inguinal. La región retroperitoneal posee circulación linfática abundantes

5 ENDOMETRIOSIS PATOGENESIS Metaplasia celómica (teoria de Meyer): sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformaciones metaplasicas hasta convertirse en un tejido idéntico al endometrio. Tanto el ovario, como el antecesor del endometrio, los conductos de Muller, derivan del epitelio celómico, de manera que la metaplasia explicaría la endometriosis ováricas. Teoría de la inducción: Propone que ciertos factores hormonales o biológicos inducen la diferenciación de determinadas células para generar mas tejido endometrial

6 ENDOMETRIOSIS FACTORES ASOCIADOS:Anatómicos: la obstrucción del cuello uterino predispone a la endometriosis, al exacerbar una menstruación retrograda Ej sinequias uterinas o cervicales, miomas, malformaciones uterinas, pólipos. Genéticos: 34 veces mas riesgo en parientes de 1° grado, 2 % en parientes de 2° grado, 0,7% de población general ,75% de gemelos homocigotas Hormonal: Es una enfermedad estrógeno dependiente( edad fértil), menstruaciones prolongadas > 7 días se asocian a flujo retrogrado, embarazo tiene efecto protector, interrupción artificial de ciclos puede provocar regresión.

7 ENDOMETRIOSIS FACTORES ASOCIADOSInmunológicos: El tejido menstrual y endometrio que llega a la cavidad peritoneal suele ser eliminado por células inmunitarias como macrófagos, linfocitos y NK. En los tejidos endometriosicos hay alteración de la inmunidad celular y humoral que seria el responsable la proliferación de tejido endometriosico. Factor peritoneal: Ante respuesta humoral: IgG y complemento producen mayor estimulación, activación de macrófagos que no suprimen proliferación celular endometrial en la cavidad peritoneal

8 ENDOMETRIOSIS LOCALIZACION ANATOMICAS: ovario izquierdo 44%fondo de saco posterior 34% fondo de saco anterior 34% ovario derecho % lig ancho izq % lig ancho der % lig uterosacro I % lig uterosacro D % También en tabique rectovaginal, uréteres, vejiga, pericardio, cicatrices quirúrgicas y pleura

9 ENDOMETRIOSIS TIPO DE ENDOMETRIOSISPeritoneal: (implantación-inflamacion-adherencias- cicatrización) _Lesiones negras despigmentadas _Lesiones rojas _Lesiones despigmentadas y atípicas Ováricas: _ La mitad de las mujeres tienen compromiso ovárico _Son lesiones superficiales _Quistes achocolatados llamados EDOMETRIOMAS _ Adherencias pélvicas sugiere endometriosis profunda Fondo de saco de Douglas: (Tabique rectovaginal) _ Lesiones infiltrantes y profundas que obliteran el fondo de posterior

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12 ENDOMETRIOSIS CLINICA Dolor:Es la cusa mas común de dolor pélvico que pueden ser cíclicos o crónico. Probablemente causado por citocinas pro inflamatorios y prostaglandinas que son liberadas por los implantes endometriosicos hacia el liquido peritoneal. El dolor se correlaciona con la profundidad de la invasión y algunas veces el sitio del dolor indica la ubicación de la lesión Esterilidad La frecuencia de endometriosis en la mujeres con subfertilidad es de 20 a 30 %. Puede deberse a las adherencias tubo-ovaricas, periovaricas o la deficiencia en la captación y transporte del ovocito a través de la trompa de Falopio o a la reserva ovárica disminuida por destrucción tisular.

13 ENDOMETRIOSIS CLINICA Dismenorrea:Dolor cíclico durante la menstruación. Aparece 24 a 48 hs antes de la menstruación y con mala respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos y ACO combinados. La endometriosis profunda (> 5mm por de bajo de la superficie peritoneal), es directamente proporcional a la intensidad de la dismenorrea. Dispareunia: Durante el coito, la distención de los ligamentos uterosacros enfermos desencadenan el dolor

14 ENDOMETRIOSIS CLINICA DisuriaEstas pacientes manifiestan síntomas vesicales como disuria, polaquiuria, irritación cíclica durante la micción y algunas veces hematuria. Cuando tenemos un urocultivo negativo debemos sospechar de endometriosis. Dolor durante la defecación: Es menos frecuente. Se debe a implantes endometriosicos en rectosigmoides. Pueden ser cíclicos o crónicos. Se acompañan de estreñimiento, diarrea o hematoquezia ciclica.

15 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Adenomiosis • Miomatosis • Estenosis cervical • Infección pélvica crónica • Lubricaron vaginal deficiente • Constipación intestinal • Síndrome de colon irritable • Relajación pélvica • Espasmo del músculo elevador del ano • Congestión vascular pélvica • Síndrome uretral • Cistitis recidivante • Neoplasia benigna o maligna • Quiste torcido de ovario • Adherencias pélvicas • Abuso sexual • Anovulación • Fase lútea deficiente • Salpingitis

16 DIAGNOSTICO Inspección: como es una enfermedad confinada a la pelvis, no suele acompañarse de anomalías. Exploración con espejo vaginal: La exploración de la vagina y el cuello uterino suele presentar lesiones violáceas o rojizas. Estas lesiones son dolorosas y sangran al contacto. Exploración bimanual: La presencia de nódulos en los ligamentos útero sacros y la hipersensibilidad refleja una endometriosis ovárica activa o cicatrices a lo largo del ligamento. También un tumor quístico en los anexos puede representar un endometrioma. Se pueden identificar mejor durante la menstruación

17 DIAGNOSTICO Laboratorio:Se realiza con el fin de excluir otra causa de dolor pélvicos. Solicita citología completa, orina, urocultivo, cultivos vaginales y cervicouterinos CA 125 sérico: Se a identificado en diversos tejidos como el epitelio de la trompas, endometrio, endocervix, pleura y peritoneo. Su elevación es directamente proporcional a la magnitud de la endometriosis. CA 19-9 : También es directamente proporcional a la magnitud e la endometriosis

18 ENDOMETRIOSIS Diagnostico por imágenesEcografía: eco transvaginal tiene mayor sensibilidad. Detecta endometriomas (> a 20mm) como estructuras quísticas con ecos internos con algunos tabiques o de paredes gruesas. Pero es deficiente para los casos de endometriosis superficiales o adherencias. Resonancia magnetica: De mayor utilidad al ser un método no cruento para el diagnostico. Los nódulos pequeños aparecen como lesiones hipodensas en T1. Los endometriomas se observan como tumores hiperintensos en T1 e hipodensos en T2 y con un anillo hipodenso cuando se administra contraste

19 DIAGNOSTICO Laparoscopia diagnostica (Gold Stándard):Lesiones endometriosicas: las lesiones pueden ser superficiales o profundas dentro del peritoneo o los órganos pélvicos. El aspecto de las lesiones son de color rojizo , blanquecino o negro azulado. También pueden ser ampollas lisas o lesiones estrelladas planas . El dolor no es directamente proporcional a los hallazgos laparoscópicos Endometriomas: Son quistes contenidos dentro del ovario, de color café y paredes lisas con un contenido espeso achocolatado. Se debe tomar biopsia de las lesiones para el diagnostico histopatologico

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24 TRATAMIENTO El tratamiento depende de los síntomas específicos de cada mujer, la gravedad de los mismos, la ubicación de las lesiones, los objetivos del tratamiento y el deseo de conservar la fertilidad Expectante: cuando los síntomas son leves o en mujeres asintomáticas con diagnostico accidental

25 TRATAMIENTO MEDICO DEL DOLOR AINES: Son inhibidores de la COX 1 y 2. Constituye el tratamiento de primera linea en mujeres con dismenorrea o dolor pélvico antes de confirmar el diagnostico . El tejido endometriosico expresa mayor cantidad de COX 2. Estos fármacos inhiben las prostaglandinas que participan en el dolor y la inflamación de la endometriosis. Los mas usados son Naproxeno e Ibuprofeno. ACO: Actúan inhibiendo la liberación de gonadotrofinas, al reducir el flujo menstrual y estimular la decidualizacion de los implantes. Pueden ser monofásicos o multifasicos. Se pueden utilizar en forma cíclica o continuos sin interrupción

26 TRATAMIENTO MEDICO DEL DOLOR Agonistas de GnRHAdministración continua no pulsátil de GnRH provoca desensibilización hipofisaria y perdida ulterior de la esteroidogenesis ovárica, creando un estado pseudomenopausico durante el tratamiento. Entre ellos se encuentra e Acetato de Leuprolide, Goserelin y la Triptorelina, se usan por 3 a 4 meses. Ram: bochornos, insomnio, reducción de la libido, sequedad vaginal, cefalea y reducción de la densidad mineral ósea Se utilizar combinados con ACO, NETA, o dependiendo la edad con Tibolona, para reducir los efectos colaterales.

27 TRATAMIENTO MEDICO DEL DOLOR Progestágenos: Estos antagonizan los efectos estrogenicos sobre el endometrio, provocando decidualizacion y atrofia endometrial Acetato de medroxiprogesterona: 20 a 100 mg día durante seis meses. Ram: acné, edema, aumento se peso, hemorragia menstrual irregular Acetato de noretisterona: Es efectivo combinado con GnRH y a su vez protege contra la perdida de hueso. Se administra 5 mg de NETA por día + GnRH (vo). DIU : libera levonorgestrel (Mirena) es eficaz durante 5 años Moduladores selectivos de los receptores de progesterona: Tiene efecto antiprogestacional. Ellos son Mifepristona y Asoprisnil.

28 TRATAMIENTO MEDICO DEL DOLOR AndrógenosDanazol: Andrógenos sintético, cuyo mecanismo de acción es la supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crónico y atrofia de los implantes endometriales. Administración 200 mg c/ 8 hs por 6 meses Ram: acné, bochornos, hirsutismo, cambios en el estado de animo y teratogenico. Gestrinona: es símil al Danazol. Tiene mejor respuesta al dolor pélvico moderado o intenso y no se acompaña de perdida de la densidad mineral ósea, pero por desgracia reduce la concentración de HDL Inhibidores de la aromataza: Para endometriosis grave o resistente a tratamiento. Se administran combinados con ACO para evitar la perdida de la densidad mineral óseo (6 meses). Son Letrozole y Anastrozole.

29 TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL DOLOR VIDEO LAPAROSCOPIA Eliminación de las lesiones y de la adherencias: Se realiza a través de la resección o ablación laparoscópicas de las lesiones(stripping) con coagulación de los borde y lecho. También debe realizarse lisis de las adherencias y delos ligamentos uterosacros (LUNA) para restablecer la anatomía normal Resección de endometriomas: Se realiza ablación, ooforectomia o aspiración con resección quirúrgica de la capsula. Por desgracia el 15% de los endometromas son recurrentes a los 2 años. Neurectomia presacra: Sección de los nervios presacros alivia el dolor pélvico crónico.

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33 HISTERECTOMIA CON OOFORECTOMIA BILATERALConstituye el tratamiento definitivo y mas efectivo en la mujeres que no deseen conservar su función reproductiva Se reserva para mujeres con endometriosis sintomática, con paridad satisfecha tomando en cuenta el riesgo de hipoestrogenismo prematuro. Se puede realizar por vía Laparoscópica, abdominal o vaginal. La técnica elegida depende de la disponibilidad de equipo, la experiencia del medico y la extensión de la enfermedad Sustitución hormonal postoperatorio se debe realizar con estrógeno y progesterona

34 TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD POR ENDOMETRIOSIS No se a demostrado que el tratamiento medico sea eficaz para mejorar la fecundidad en las mujeres con endometriosis El ablación quirúrgico restablece la anatomía normal y la función ovárica mejorando la fertilidad. Los tratamientos de fertilidad a realizar son hiperestimulacion ovárica controlada, inseminación intrauterina o fertilización in vitro

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36 Muchas gracias!!!