1 Dra. Paula Ortiz Equipo UPC PediátricaOXIDO NITRICO EN SDRA Dra. Paula Ortiz Equipo UPC Pediátrica

2 CASO 1

3 ♀ B.C.N. 1 mes 25 días Antecedentes Cuadro ingresoHospitalización reciente x BN + Apneas IFIs (-) Cuadro ingreso 1 día tos, coriza, dificultad respiratoria y fiebre Hospitalización 05/08 Sala IRA IFI (+) VRS Vómitos y diarrea. Taquicardia y mala perfusión  60 cc/Kg volumen + dobutamina + TET 07/08: Traslado a UCIP para manejo

4 Ingreso 07/08 09 - 10/08 Sepsis foco pulmonar: cefotaximaSignología obstructiva severa Corticoides, 2, ipatropio, Mg, Ketamina, AMF Deterioro radiológico y gasométrico: IO Rx con atelectasias bilaterales Prono VAFO: PMVA 22 ΔP 43 FR 8 Hz FIO2 70% 0:20 hrs: pH 7,51 PaO2 59 PaCO Pa/FIO IO 25,9

5 10 - 11/08 Crisis HTTP  Inicio sildenafil ( 0,5mg/Kg c/ 6 hrs)VAFO: PMVA 18 ΔP 43 FR 8 HZ FIO2 90% 21:15 hrs pH 7,52 PO PCO Pa/FIO IO 35 01:00 hrs NOi 20 ppm 02:30 hrs pH 7,52 PO PCO Pa/FIO IO 26 ECO 2D: PAP 46 mmHg, disfunción diástolica leve Aumento de sildenafil (1 mg/Kg c/6 hrs) Inicio de milrinona (0,5 μ/Kg/min) Aumento de NOi 33 ppm 19:00 hrs pH 7,38 PO2 59 PCO2 61 Pa/FIO2 72 IO 23 Disminución progresiva NOi: 30 – 20 – 11 ppm

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7 13/08 15 - 16/08 17/08 24/08 Disminución de NOi a 5 ppmECO 2D: PAP 35 mmHg Se aumenta sildenafil MetaHb 1,1 Se suspende NOi (rebote entre 5 – 2 ppm) 17/08 VMC: VC 37 ml PEEP 8 PS 10 FR 20 FIO2 0,5 ECO 2D: PAP 28 mmHg 24/08 Extubación (frustra 21/08) VMNI x 5 días

8 Estudio EMG (22/08): No concluyente EMG (28/08): NormalRNM Cerebro (29/08): Normal Rehabilitación Alta (30/08) y control en policlínicos especialidades

9 CASO 2

10 ♀ A. C. A. 1a 3m Antecedentes Cuadro actual RNPT 30 semDBP no O2 dependiente Atresia esofágica op Cuadro actual 1 semana rinorrea y tos. Fiebre 4 días Hospitalización 29/12 Rápida progresión → UCIP a VM IFIs (-) Rx: pneumotórax a Izq. c/drenaje Deterioro 24 hrs: Sospecha fístula broncopleural VM: 29/10 PMVA 15 FIO2 80 31/12: Traslado a VAFO

11 Ingreso 31/12 Saturación 83% y escape aéreoVAFO: PMVA 25, ΔP 45, FR9 Hz; FIO2 100% Prono Gases: PH 7,5 PO PCO Pa/FIO IO 42 Inicio empírico de sildenafil y milrinona ATB

12 01/01 ECO 2D: PAP 51 mmHg, disfunción diastólica derecha↑ Sildenafil 1 mg/Kg/dosis c/ 4 hrs + Milrinona 0,7 μ/Kg/min Crisis de HTTP: bolos de morfina, ventilación c/ bolsa, parálisis VAFO: PMVA ΔP 49 FR 9 Hz FiO2: 100% 14:00 hrs pH 7,51 PO PCO Pa/Fi IO 42 18:00 hrs: NOi 20 ppm

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14 02/01 04/01 VAFO: PMVA 19 ΔP 49 FR 9,4 Hz FiO2 100%19:00 hrs PH 7,49 PO PCO Pa/FIO IO 23 02/01 ECO 2D: PAP 29 mmHg VAFO: PMVA 16 ΔP 45 FR 8 Hz FIO2 100% NOi 20 ppm pH 7,34 PO PCO Pa/FIO IO 27 Meta Hb 0,7 04/01 ONi 14 → 10 Rebote: pH 7,61 PaO PaCO Pa/FIO IO 39 Meta Hb 0,8

15 06/01 09/01 10/01 16/01 02/02 Suspención NOi MetaHb 0,7 Eco 2 D PAP NVMC: NAVM x Pseudomona 16/01 Extubación Miopatía paciente crítico EMG compatible TAC cerebral normal VMNI x 3 días Rehabilitación 02/02 Alta

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17 OXIDO NITRICO EN SDRA Dra. Cristina Patarroyo Equipo UPC Pediátrica

18 Ferreira, R recuperado el 25 de agosto de 2008 desde: http://www

19 PORQUÉ EN SDRA Óxido Nitrico Alta mortalidad 30-50%Patología heterogénea Óxido Nitrico Dilata capilares vasocontraídos en zonas mejor ventiladas: mejora relación V/Q Disminuye la Hipertensión pulmonar Efectos extrapulmonares Disminuye la agregación plaquetaria Disminuye migración de células inflamatorias

20 FISIOPATOLOGÍA HTP Crit Care Med 2007: Vol 35 Nº 9

21 PREGUNTA Y BUSQUEDA Efectividad del NOi en SDRA en población pediátrica (< 18 años) 110 artículos. Revisiones sistemáticas 9 artículos 2 artículos pediátricos

22 A Randomized, Controlled Study of the 1-hour and 24-hour Effects of Inhaled Nitric Oxide Therapy in Children With Acute Hypoxemic Respiratory Failure Ronald W. Day, Elizabeth M. Allen and Madolin K. Witte Chest 1997 Children Medical Center Utah Prospectivo, randomizado, controlado 26 pacientes pediátricos con SDRA ½ con NO 10 ppm antes de las 24 horas 7/12  Pa/FIO2 > 20% grupo tratado 1/ grupo no tratado Todos con NO despues de las 24 horas 5/7 mantenían Pa/FIO2 > 20% grupo tratado 4/12  Pa/FIO2 > 20% grupo no tratado inicialmente

23 Chest 1997;112;

24 Multicenter randomized controlled trial of the effects of inhaled nitric oxide therapy on gas exchange in children with acute hypoxemic respiratory failure Dobyns E; Cornfield D; Anas N; Fortenberry J; Tasker R; Lynch A; Liu P;Eells P; G The Journal of Pediatrics Multicentrico Prospectivo, randomizado, controlado Se enrolan 108 niños con SDRA Mejora la oxigenación Efecto mantenido en el tiempo

25 Pa/FI2 OXIGENACION IO J Pediatr 1999;134:406-12

26 Inhaled nitric oxide for acute hypoxemic respiratory failure in children and adults J Sokol, S E Jacobs, D Bohn The Cochrane Central Register of Controlled Trials 2003 Objetivo: evaluación sistemática del efecto del NOi vs placebo en mortalidad y morbilidad en SDRA, en estudios randomizados controlados. Se analizan 5 trabajos : 543 pacientes. Dos trabajos incluyen niños

27 OXIGENACION

28 MORTALIDAD

29 MORTALIDAD

30 CONCLUSIONES NOi puede ser útil como tratamiento de rescate en un periodo corto de tiempo (24 – 96 horas). No parece tener ningún impacto significativo en mortalidad. Faltan datos para los puntos más relevantes en clínica (mortalidad, días sin ventilación, duración hospitalización, seguimiento a corto y largo plazo). Inhaled nitric oxide for acute hypoxemic respiratory failure in children and adults J Sokol, S E Jacobs, D Bohn

31 Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis N J Adhikari, K E A Burns, J O Friedrich, J T Granton, D J Cook, MO Meade BMJ Toronto Pacientes (adultos y pediátricos) con SDRA o ALI. Resultados principales: - Mortalidad - Duración ventilación - Oxigenación - PAP - Eventos adversos

32 OXIGENACION Efecto en la Pa/FIO2

33 Fig 2 Effect of nitric oxide on mortalityFig 2 Effect of nitric oxide on mortality. Weight is the relative contribution of each study to the overall estimate of treatment effect on a log scale assuming a random effects model. Two trials with >=50% of control patients crossing over to nitric oxide also reported mortality data.w2w6 Inclusion of these trials did not alter summary mortality estimate (risk ratio 1.09, 0.94 to 1.27) MORTALIDAD Adhikari, N. K J et al. BMJ 2007;334:779 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

34 EFECTO ADVERSO Adhikari, N. K J et al. BMJ 2007;334:779Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

35 CONCLUSIONES El NOi se asocia a aumento limitado de la oxigenación en pacientes con SDRA o ALI pero no confiere beneficio en mortalidad y puede ser perjudicial. No lo recomiendan para uso rutinario en este tipo de pacientes. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality in acute lung injury: systematic review and meta-analysis N J Adhikari, K E A Burns, J O Friedrich, J T Granton, D J Cook

36 COMENTARIOS Faltan estudios en pediatría con objetivos validos para las características de nuestra población Terapia de alto costo (50 dolares/hora + IVA) no totalmente validada Terapia de rescate en población seleccionada Debe ser precedida de otras medidas terapéuticas

37 Algoritmo de uso NOi en SDRA pediátricoPROPUESTA Algoritmo de uso NOi en SDRA pediátrico

38 Hipoxemia refractaria Hipertensión pulmonarVM protectora Prono VAFO Vasoactivos Sildenafil SDRA Hipoxemia refractaria Hipertensión pulmonar Saturación < 80% PEEP > 10 IO > 20 ¿TIEMPO? Iniciar 20ppmx 30 min Si mejora: Disminuir a 10 ppm x 30 min Luego disminuir a 5ppm Titular la menor dosis. Si no mejora : Aumentar a 40ppm x 30 min Luego a 20 ppm x 30 min Luego 10ppm x30min y finalmente 5ppm. Titular la menor dosis Suspensión 1ppm cada 30 min y evaluar condición clinica. Oxido nitrico Test 4 horas No respondedor Respondedor: Aumento de PaFi , IO en > 20% Disminución PAP > 10% Control de niveles de metaHb basal y diario ECMO? Estabilización FiO2<40 PEEP <6-7 Hemodinamia OK Suspensión NOi CAUTELOSA

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