1 Dra. Tania Zertuche MaldonadoAbordaje del enfermo con pruebas de función hepática anormales-Ictericia Dra. Tania Zertuche Maldonado

2 1. Cronicidad 2. Etiología 3. Severidad 4. ComplicacionesDescompensación aguda sobre falla hepática crónica? Descompensación aguda? Es x lo que vino al hospital? Lo desarrolló aquí? Etiología: isquemia sobre estetatohepatitis? Severidad: si es aguda Kings college o Meld, si es crónica y es cirrosis meld para saber si requiere transplante Complicaciones como ascitis, encefalopatia, varices O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

3 Paso 1: Historia clínicaDeterminar si se desarrolló repentino, gradual, crónico. Claves Dolor HCD + naúsea + vómito + fiebre= tracto biliar Drogas IV / viajes / pródromo viral= hepatitis Uso de alcohol Uso de medicamentos (prescripción, ilícitos o herbales) O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

4 Exploración Física jaundice, scleral icterus, muscle wasting, spider angiomata, palmar erythema, splenomegaly, prominent abdominal pains, ascites, pedal edema, and a hepatic encephalopathy (asterixis). Additional findings include gynecomastia, fetor hepaticus, xanthelasmas, Dupuytren’s contractures, and caput medusa.

5 Exploración física Cirrosis= coma, ictericia, nevos spider, ginecomastia, higado nodular, ascitis, hair distribution, atrofia testitular, anemia,tendencia a hemorragia, edema, esplenomegalia,caput medusa,hiperesplenismo,

6 Exploración física Congestión hepática Sd hepatopulmonar IVYHepatomegalia Soplo regurgitación mitral S2 dividido fijo Foco pulmonar aumentado O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

7 Paso 2. PFHs: no sólo es hígadoAST / TGO FA Hígado, corazón, riñon,músculo, cerebro, pancreas, eritrocitos,pulmón Rabdomiolosisis, miositis, actividad física Hueso, intestino Albúmina Enteropatía perdedora proteínas Sd nefrótico O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2, Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

8 Patron hepatocelular

9 Transaminasemia Transaminasemia ALT AST CitoplasmáticaMás en hígado y riñon ALT y AST= ambas elevadas Hipertiroidismo Obesidad= 50% más elevación Más en músculo Liberada más por alcohol Ejercicio extenuante (3x) Rabdomiolisis, polimiositis, distrofia muscular AST/ALT >2= alcohol <1= NAFLD Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

10 LDH LDH Isoenzima 5 más específica del hígadoPoca sensibilidad para correlacionar con enf.hepática vs transas Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

11 FA, GGT, Bilirrubina Colestasis

12 FA FA Placenta, mucosa ileon, riñon, hueso, hígado, leucocitosHígado y hueso – más común Otras causa de aumento: Grasas 30 u/L IMC 25% = aumento tabaco= 10% aumento 3er trimestre= 2-3x ACO= 20% ERC= aumenta Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

13 FA FA Vida media 5-7 días Puede tardar esto en descender tras mejoría de una obstrucción FA aislada sin hiperbilirrubinemia = obstrucción intrahepática focal Hiperbilirrubinemia sin FA aumentada= obstrucción de ducto grueso o M+ diseminado Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

14 GGT GGT Presente en la superficie de hepatocitos y epitelio biliar= enzima microsomal Inducida Alcohol Barbitúricos Warfarina Clínicamente puede sugerir orígen hepático de FA= valor predictivo bajo 32% Muchas otras causas de elevación de la misma Pobre correlación con abuso de alcohol Niveles normales en >1/3 px que abusan >80g OH diario Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

15 Bilirrubina BilirrubinaDesbalance entre la producción y conjugación seguido de la excreción del catabolismo de heme. Directa= hidrosoluble Indirecta= liposoluble Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

16 Bilirrubina IndirectaAumento de producción Hemólisis Eritropoyesis inadacuada Reabsorción hematoma Daño muscular Abordaje: id tóxicos (herbolaria), BH,Retis, FrotisLDH, coombs d., haptoglobina, Gluc-6ph, electroforesis hB. Disminución de conjugación Falla cardiaca,shunt portosistémico Gilbert, Crigler-Najjar Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

17 Bilirrubina directa Bilirrubina directaDirecta elevada= altamente específico de obstrucción biliar= proceso dependiente de energía Por eso aumentada en sepsis, PO, y NPT Información pronóstica Hepatitis OH ALF CBP Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

18 Marcadores de función hepática

19 TP TP Vía extrínseca: factores II, V, VII, X Valorar función hepáticaOtras causas de elevación Def Vit K Anticoagulantes Coagulopatía x consumo Crónico= elevación cuando cirrosis Agudo= Tóxico/isquémico= elevado >3seg Viral/Alcohólico= <3seg Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

20 Albumina Albúmina Más usado en cirrosisEn agudo, por su VM 20 d: poco uso Otras causas Pérdida excesiva Malnutrición Pérdida excesiva= enteropatía proteina, sd nefrótico, quemaduras Turnover= glucocorticoides, hormonal Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

21 Plaquetas y TP Ictericia + plaquetas normales= enf. Hepática aguda/ M+ ca, linfoma AST>>ALT y Aumento PT rápido= hígado choque TP >>BT= intox paracetamol Trombocitopeniafibrosis hepáticahiperesplenismo O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

22 Transaminasemia Transaminasemia Elevación SeveridadLeve= 5x Steatohepatitis Meds Alcohol Celiaca Autoinmune Severa= 15x (>1000) Hepatitis viral (25x) Toxinas ( x) Hígado de choque (50x) Exacerbación de hepatitis autoinmune Budd-chiari HELLP Wilson El aumento no provee una información pronóstica Sólo ayuda a pensar más en ciertos dx Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

23 Patrón de PFHs Extrahepática IntrahepáticaHepatitis ALT y AST>>> FA Hepatitis viral, NASH, Hep OH, drogas ALT/AST 2:1 pero AST <10x Hepatopatía por alcohol Colestasis Extrahepática FA elevada: strictures,coledocolitiasis, CEP, colangioca Intrahepática Drogras, granulomatosa, CBP, malignidad O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

24 Ictericia

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26 No Conjugada No conjugada Aumento de producción Uptake inapropiadoHemólisis= esferocitosis, paludismo Uptake inapropiado Rifampicina= meds Impedimento de glucoronil transferasa Enzima que la cambia a hidrosoluble polar Ausente genética, inmadura en prematuros, inhibida con atbs (novobiocina)

27 Conjugada Conjugada Orina obscura= se excreta en orina

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30 abordaje

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34 Imagen US= 90% sensibilidad para detección de obstrucción biliar si hay ictericia MRCP >> TAC si alta sospecha de afección del tracto biliar e id de posible etiología de obstrucción O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

35 Endoscopia US endoscópico= CPRE E y S similar a MRCP Permite biopsiaMalignidad: CPRE MRCP CT US Sensiblidad Y espcificidad 85%-75% 85-71% 77-63% 79-62% O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

36 Etiologias posibles

37 Tracto biliar FA sube desproporicionado a transaminasemiaColedocolitiasis y estenosis biliar FA sube desproporicionado a transaminasemia Us sensible en presencia de dilatación biliar= litos puede ser intermitente CPRE, MRCP, US endoscópico O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

38 Hepatitis Infecciosa Px con inmunosupresión Hepatitis A, B, EEspiroquetas, Protozoa, Helmintos, Fúngicos EBV CMV VVZ HSV Gram +/- = diseminados O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

39 Malignidad Más común metástasis Valoración con imagenO-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

40 Asociado a drogas (DILI)Predecible Directamente relacionado a dosis Necrosis zona 3 Paracetamol 40% 70% sobrevida Idiosincrática Más lento No relacionado a dosis Multiple exposición Fiebre, rash, eosinofilia 25% sobrevida= 50% transplante Parar meds O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

41 Antiepilépticos (valproato) Antibióticos (pirazinamida) Estatinas AINES Antiepilépticos (valproato) Antibióticos (pirazinamida) Estatinas Esteroides Cocaína,pegamentos,solventes Retinoides sintéticos Ketoconazol Metrotexate Revisión de PFHs previo a uso Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

42 Hepatitis isquémica AST >2000PT se prolonga y vuelve a lo normal en 2-3 d Aminotransferasas lo hacen en 5-7 días Hipotensión +++ Budd Chiari= ascitis y descompensación hepática aguda O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

43 Enf. Hepática alcohólicaAST: ALT :: 2: 1 AST < 10x O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

44 Ictericia PO 25-75% PO puede haber alt. PFH50% por cirrosis inicialmente compensada Otras causas Hipotensión Hipoxia Tranfusiones Medicamentos Sepsis O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

45 3. Falla Hepática Aguda: severidadMortalidad >80% si uno presente O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

46 Enf. Hepática crónica +/- AgudaChild Meld: más objetivo; mortalidad postoperatoria días 7,30,90,1a.5a. O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

47 4. Evaluación de ComplicacionesFalla hepática aguda Coagulopatía Encefalopatía hepática Enfermedad hepática id (26 sem) sin enfermedad hepática previa O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

48 Enfermedad hepática crónicaVárices esofágicas/gástricas Ascitis Encefaopatía hepática Carcinoma hepatocelular Hipertensión pulmonar Sd. Hepatopulmonar Sd. Hepatorrenal O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2,

49 O-brien C., The Hospitalized Patient with Abnormal Liver Function , Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2, Krier M, et al The Asymptomatic Outpatient with Abnormal Liver Function Tests Clinics in Liver Disease, , Vol 13; 2, Jaundice What's new?Ian Gilmore, and Conall J. GarveyMedicine, , Volume 41, Issue 2, Pages Copyright © © 2013 Elsevier Ltd