1 Dra Violeta Lucano Venegas Ginecología OncológicaCáncer de endometrio Dra Violeta Lucano Venegas Ginecología Oncológica
2 Incidencia y epidemiologia6to cáncer en mujeres a nivel mundial A nivel mundial es el 2do cáncer del tracto genital Incidencia 13.6 x 100 mil mujeres En países desarrollados es el 4o cáncer general en mujeres, y el 1ro del tracto genital en la Unión Europea nuevos casos y muertes en USA en 2015 Endometrial clance: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013
3 Incidencia y epidemiologiaMéxico es 3ra neoplasia ginecológica 2606 nuevos casos y muertes en 2008 90% son mujeres 50 años (edad media 63) Endometrial clance: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013
4 Factores de riesgo Hiperestrogenismo Obesidad: IMC 30 (RR 3-4)Síndrome metabólico (RR 1.89) Nuliparidad (2-5x) Sx ovario poliquístico (3) Menarca temprana/Menopausia tardía (2x) Tumores productores de estrógeno (RR 5-7, 20%) Hormonas: THR > 5 años (10-30x) Tamoxifeno (2-4x) AO secuenciales (11.7% x año) THR= HIPERPLASIA SIN ATIPIAS: 2- 3 % CÁNCER. HIPERPLASIA CON ATIPIAS: 23 % CÁNCER. Cáncer en la mujer, Vargas, edit Alfil, Mex, 1ra ed, 2011. Thomas, Wingo, Dolan, Lee, Richardson, Endometrial Cancer Risk Among Younger, Overweight Women, Obstet Gynecol 2009;114:22–7
5 FACTORES DE RIESGO HIPERPLASIA ENDOMETRIALHIPERPLASIA SIMPLE 1% HIPERPLASIA COMPLEJA <5% H. SIMPLE CON ATIPIA 5 – 10% H. COMPLEJA CON ATIPIA 25 – 30% Hiperplasia sin atipia se puede tratar con progestágenos y biopsia de control de 3-6 meses, de persistir se puede optar por aumentar dosis junto con ejercicio y dieta y biopsia de control en 6-12 meses 40% de la hiperplasia compleja con atipia coexiste con ca de endometrio Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part II, Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 4, October-December 2015, pp Current Obstetrics Ang Gynecology ( 2004 ) 14, , Ginecol Oncol 2007;75: 15-9
6 Factores de riesgo Enf. asociadas: Heredofamiliares (10%):DM (2-3) HAS (1.5) Cardiovasculares Enf Vesiculo biliar (RR 3.7) Antecedente RT pelvis (RR 8) Heredofamiliares (10%): Ca colon no polipósico Sx Lynch (4-11) R 40-60% Inestabilidad microsatelital ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
7 Clasificación etiopatogénica CETipo I (80-90%) Tipo II (10-20%) Diferenciado o Bajo grado Adenocarcinoma endometroide (80%) Indiferenciado o alto grado Profundidad de invasión Profundidad de invasión Se desarrolla de Hiperplasia endometrial Seroso papilar o de células claras Perimenopausicas Mujeres edad avanzada Estrógeno dependiente Mutación p53 (90-100%) Edad reproductiva Mutación HER (40-80%) Obesas E-cadherina (80-90%) Inactivación PTEN (83%), activación KRAS (20-35%), PIK3CA (26-36%) y β-catenina (30-40%) P16 (40%) Sobrevida 5 años: 85% SV 5 años: 58% ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016 The significance of markers in the diagnosis of endometrial cancer, Menopause Rev 2016; 15(3):
8 Patogénesis P53 -PIK3CA E-cadherina -β-catenina P16 -PTENHiperestrogenismo -PTEN -KRAS -Inestabilidad microsatelital -PIK3CA -β-catenina P53 E-cadherina P16 HER2/neu PIK3CA P53, HER2/neu Endometrio normal Hiperplasia endometrial Hiperplasia atípica/carcinoma intraepitelial endometrial Cáncer de endometrio tipo I Cáncer de endometrio tipo II Samarnthai, Hall et al. Molecular Profiling of Endometrial Malignancies. Obstetrics and Gynecology International Volume 2010
9 Disminución de Riesgo DIU levonorgestrelEstilo de vida saludable: ejercicio, peso saludable Control de factores de riesgo Anticoncepción combinada oral DIU levonorgestrel ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016
10 Clasificación HPL 1994, según la sociedad internacional de patólogos ginecólogosI.-Endometroide (75-80%). A. Adenocarcinoma ciliado. B. Adenocarcinoma secretor. C. Adenocarcinoma papilar o velloglandular. D. Adenocarcinoma con diferenciación escamosa (25%). I. Adenocantoma. II. Adenoescamosa. II.-No endometroide Papilar seroso (<10%) Mucinoso (1%) . Células Claras (1-4%) . Células Escamosas (< 1%) Mixto (10%) . III.-Indiferenciado. - Células pequeñas National Cancer Institute, 2003 / PAC GO-1 / Patología de Robbins, 2003 / Normas INPer, 2001 /Cáncer en la mujer, Vargas, edit Alfil, Mex, 1ra ed, 2011.
11 Características histopatológicasInmunohistoquimica (ER, PR, p53, p16, PTEN ACE) Histología ambigua, adenocarcinoma hibrido o indeterminado Vimentina predictor para tumor uterino primario (S 82% y E 97%) Endocervical mucinoso(ER-, EP-, Vimentina -, ACE +) Endometrial (ER+, EP +, vimentina +, ACE -) Cervical adenocarcinoma (CaCu): p16+, VPH +, ACE+ ACE antígeno carcinoembrionario Endometrial clance: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013 Desouki et al. Differential Vimentin Expression in Ovarian and Uterine Corpus Endometrioid Adenocarcinomas: Diagnostic Utility in Distinguishing Double Primaries from Metastatic Tumors. Int J Gynecol Pathol May ; 33(3): 274–281 The usefulness of immunohistochemistry in tissue microarrays of Human Papillomavirus negative adenocarcinoma of the uterine cervix, Research Notes 2010, 3:54.
12 Carcinoma de EndometrioMorfología. Tumor polipoide localizado o difuso. Diseminación. Infiltración miometrio. Contigüidad periuterina. Ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos. Hematógena. Vagina Epiplón. Pulmón. Hígado. Huesos. National Cancer Institute, 2003 / PAC GO-1 / Patología de Robbins, 2003 / Normas INPer, 2001 / Novak, 1998.
13 Clínica Hemorragia uterina postmenopáusica 90%Postmenopausia con piometra. Postmenopausia con células endometriales en el PAP/ ASGUS Perimenopausia con sangrado uterino anormal Crecimiento uterino. Presión, malestar a nivel pélvico, hematometra. Metástasis ganglionares y viscerales. 5% asintomáticas. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016 Cáncer en la mujer, Vargas, edit Alfil, Mex, 1ra ed, 2011.
15 Diagnostico USG: S 95-98%, E 78-94% Biopsia por histeroscopia16 mm edad reproductiva > 5 mm postmenopausia > 8 mm postmenopausia con TRH Biopsia por histeroscopia LUI, limitado (10% falsos negativos) Cánula de Pipelle, muy sensible (99.6%) Endometrial cancer: ESMO clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment an follow up, Annals of Oncology 24 (supplement 6): v33-v38, 2013
16 Diagnóstico Histeroscopía c/ biopsia S 90-98%, E 90%.Estandar de oro para el Dx Lesión exofítica o ulcerada, aspecto abollonado o polipoide con vasos gruesos, dilataciones, trayecto irregular, zonas de hemorragia. Clasificación morfológico-histeroscópica del cáncer endometrial Hospital Arnau de Vilanova de Valencia. Seudohiperplásico Focal Difuso Avanzado Nodular Avanzado Malignización de pólipo Coloma, Costa, Rodenas, Paya, Aliaga, Reynal, Fernández, Salas y Aguilar. Hysteroscopy and cancer: response to questions arising after two decades of experience, Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):341—346
19 DIAGNOSTICO DILATACIÓN Y CURETAJE INDICACIONESSE 85%. ES 100%. INDICACIONES Alta Sospecha de Malignidad SUA persistente. Biopsia Insuficiente. Estenosis. Material Suficiente 90%. Biopsia a Ciegas. VENTAJAS DESVENTAJAS Lancet 2005; 366: 491–505 World Journal of Surgical Oncology 2004, 2:24.
20 PAP DIAGNOSTICO ASGUS Cel. Glandulares Atípicas de Origen Incierto20 – 25 % Ca endometrio. 15 – 20 % hiperplasia endometrial. 1 – 5 % LIEAG. < 1 % CaCu. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part II, Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 4, October-December 2015, pp
21 Estudios preoperatoriosHistoria clínica Biopsia positiva Laboratorios generales Ca 125 , HE-4 Tele de tórax TAC RM HE-4 = proteína del epidídimo humano Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp
22 Marcadores CA-125 Se encuentra en estructuras procedentes del epitelio celomico: Endocervix, endometrio, trompas de Falopio, pleura, pericardio, peritoneo. Falsos positivos: menstruación, embarazo (hasta 300 UI/ml y se normaliza a las 10 semanas post parto), histerectomía, y algunas enfermedades benignas (endometriosis, fibromas, EPI) Gamma-glutamil transferasa (GGT),es una enzima con un rol importante en el mantenimiento del balance tisular oxidación/antioxidación, defensa celular, proliferación y protección contra el estrés oxidativo Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp Prognostic significance of gamma-glutamyltransferase in patients with endometrial cancer: a multi-centre trial. Journal of Cancer (2012) 106, 1551–1555 Li, Gao et al. Expression of HE4 in Endometrial Cancer and Its Clinical Significance, BioMed Research International Volume 2015 :LiJ,LinJ,LuoY,KuangM,Liu. MultivariateAnalysisofPrognostic BiomarkersinSurgicallyTreatedEndometrial Cancer. .PLoSONE 10(6) 2015
23 Marcadores CA-125 > 40UI/ ml S 78% y E 81% para mets ganglionares y a distancia HE4 > 70pmol/L como indicador cuantitativo de cáncer de endometrio (84.6%) con la mejor sensibilidad, especificidad y predictor positivo Gamma-glutamil transferasa (GGT),es una enzima con un rol importante en el mantenimiento del balance tisular oxidación/antioxidación, defensa celular, proliferación y protección contra el estrés oxidativo Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp Prognostic significance of gamma-glutamyltransferase in patients with endometrial cancer: a multi-centre trial. Journal of Cancer (2012) 106, 1551–1555 Li, Gao et al. Expression of HE4 in Endometrial Cancer and Its Clinical Significance, BioMed Research International Volume 2015 :LiJ,LinJ,LuoY,KuangM,Liu. MultivariateAnalysisofPrognostic BiomarkersinSurgicallyTreatedEndometrial Cancer. .PLoSONE 10(6) 2015
24 Marcadores Proteína C reactiva >8.2 mg/l y dímero D > 1.5 mg/l como factor pronostico de alto riesgo (SV 31 meses), relacionado a metástasis o tumor recurrente GGT elevada (>36) se ha asociado con pronostico pobre, EC avanzada, pobre sobrevida libre de progresión (76%). Gamma-glutamil transferasa (GGT),es una enzima con un rol importante en el mantenimiento del balance tisular oxidación/antioxidación, defensa celular, proliferación y protección contra el estrés oxidativo Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp Prognostic significance of gamma-glutamyltransferase in patients with endometrial cancer: a multi-centre trial. Journal of Cancer (2012) 106, 1551–1555 Li, Gao et al. Expression of HE4 in Endometrial Cancer and Its Clinical Significance, BioMed Research International Volume 2015 :LiJ,LinJ,LuoY,KuangM,Liu. MultivariateAnalysisofPrognostic BiomarkersinSurgicallyTreatedEndometrial Cancer. .PLoSONE 10(6) 2015
25 TAC ESTUDIOS DE EXTENSIÓN RECURRENCIAS y ENF. EXTRA PÉLVICASE %. ES 88 – 89 %. METS A GANGLIOS LINFÁTICOS. METS PERITONEALES. INVASIÓN A TEJIDOS BLANDOS. ASCITIS. Gynecol Oncol 2004; 93: 653 – 658 Radiologic Clinics Of North America.
26 RMN ESTUDIOS DE EXTENSIÓN ESTADIFICACION SE 100 %. ES 99 %.Invasión Vejiga %. Mets a Ganglios Linfáticos SE 83 – 85 % ES %. UTILIDAD Invasión al Miometrio SE 50 – 100 % ES – 100 %. Afección cervical SE 60 – 72 %, ES %. Haldorsen and Salvesen. What Is the Best Preoperative Imaging for Endometrial Cancer?. Curr Oncol Rep (2016) 18: 25 Torralba Ramírez AE, et al. Utilidad de la resonancia magnética en la estadificación prequirúrgica del cáncer de endometrio. Clin Invest Gin Obst
27 ESTADIFICACIóN FIGO 2009 IA Tumor confinado al útero, sin o con invasión al miometrio 50% IB Tumor limitado al útero, con invasión a más de la mitad de miometrio. II Invasión del estroma cervical , pero no más allá del útero IIIA El tumor invade la serosa o anexos IIIB Afectación de la vagina y la participación de parametrios IIIC1 Afectación de los ganglios pélvicos IIIC2 Afectación de los ganglios aórticos IVA tumor con invasión vesical y/ o la mucosa del intestino IVB Las metástasis a distancia que incluya metástasis abdominales y / o los ganglios linfáticos inguinales
31 Tratamiento quirúrgico primarioReporte histopatológico postoperatorio: Estirpe Grado histológico Profundidad de invasión a miometrio Invasión cervical Invasión del espacio linfovascular Invasión linfática Estudio de las biopsias Citología de lavado peritoneal o del ascitis (pronostico, no para estadificar) Bohîlțea et al. Project for the National Program of Early Diagnosis of Endometrial Cancer Part I. Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 3, July-September 2015, pp
32 tratamiento Tratamiento quirúrgico EC I AdyuvanciaHT + SOB c/s lavado peritoneal NCCN 2017 y ESMO 2016 LDN pélvica y para aórtica: riesgo intermedio y alto Adyuvancia Riesgo intermedio y alto: BT c/s RT Alto riesgo: c/s QT (NCCN 2017) *Riesgo intermedio profundidad < 50% y G3 o profundidad >50% *Alto riesgo profundidad >50% y G3 o indiferenciado o asociado a alteraciones geneticas ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016 NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
33 tratamiento EC II HT radical modificada+ SOB LDN pélvica y paraórticaTX adyuvante: BT c/s RT c/s QT en factores desfavorables Inoperables: RT ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016 NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
34 tratamiento EC III y IV Máxima citorreducción (resecable y buenas condiciones) + RT NCCN QT y/o RT c/s BT ESMO QT + RT c/S BT Cx paliativa +RT c/ BT c/s QT c/s hormonoterapia En tumor iresecable o contraindicación medica QT y/o RT + BT y/o hormonoterapia ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016 NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
35 tratamiento Enfermedad recurrente Locorregional. RT o QXMetastasica: QT 1ra línea en enf avanzada y recurrente Paclitaxel + carboplatino Paclitaxel +Carboplatino + doxorrubicina Monoterapia: carboplatino, cisplaino, doxorrubicina, paclitaxel TX basado en estudios de ovario ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016 NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
36 tratamiento Células claras Muy agresivo Tratamiento quirúrgicoHTA + SOB + LDN pélvica y paraórtica + apendicetomía + omentectomía + biopsias peritoneales QT en todas las etapas basado en platino QT similar ca de ovario en enf recurrente o avanzada ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. International Journal of Gynecological Cancer & Volume 26, Number 1, January 2016 NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
37 seguimiento Examen físico ginecológicoCada 3–6 meses por 2-3 años, y cada 6 meses o anual hasta los 5 años EC I-II Estudios de imagen de acuerdo a síntomas Ca 125 si estuvo inicialmente elevado EC III /IV TAC tórax/abdominal/pélvica Cada 6 meses por 3 años y después anual por 2 años NCCN guideline 2017 Endometrial carcinoma
38 Pronostico SV a 5 años Etapa clínica IA 90-96% IB 78- 87% II 48-56%Estirpe: Endometroide 83% vs 30-60% cell claras y seroso papilar N + pélvicos 67%, N+ aórticos 43-47% ILV: 64% (+) vs 88% Recurrencia 50-60% Enfermedad Extrauterina 60 – 80%. Mets a ganglios: Pélvicos 30-40%, Aórticos 20-27%. Etapa clínica IA % IB % II % IIIC % IIIC % IV <20% Haldorsen, Salvesen. What Is the Best Preoperative Imaging for Endometrial Cancer?. Curr Oncol Rep (2016) 18: 25
39 FACTORES PRONÓSTICOS Grado histopatológicoSobrevida: G I %, G II 73-79%, G III % INVASIÓN MIOMETRIAL - GRADO HISTOLÓGICO G1 G2 G3 INVASIÓN MIOMETRIAL NULA 24% 11% SUPERFICIAL 53% 45% 35% MEDIA 12% 16% PROFUNDA 10% 20% 42% Prognostic and Predictive Factors in Gynecologic Cancers. 2007,Informa, Lancet 2005;366:
40 Conclusiones Postmenopausicas (90%)El sangrado es el síntoma principal (90%) Establecer Dx con biopsia Determinar invasión cervical Determinar afección extrauterina Inmunohistoquimica en Histología ambigua, adenocarcinoma hibrido o indeterminado Vías de abordaje Qx
41 Gracias