1 DROGAS ANTI-ANGINOSAS
2 ANGINA Dolor angustioso, opresivo, que se localiza en la región retro esternal y que puede o no irradiarse a la región del cuello, hombros, borde cubital de los brazos, en especial el izq. Dura <5min Origina x actividad física y/o emocional, PA = necesidades metabólicas del corazón.
3 La angina se asocia a depresión isquémica del segmento STEKG. Es el registro de las fuerzas eléctricas originadas con la despolarización del corazón. Repolarización de ventrículos Despolarización de aurícula Punto J Segmento PQ Segmento ST Despolarización de ventrículos
4 (episodios de isquemia sin dolor)ISQUEMIA SILENCIOSA (episodios de isquemia sin dolor) El estudio EKG continuo de 24h (monitoreo de Holter) y la prueba ergométrica graduada Las causas de AUSENCIA del dolor serían: 1. de endorfinas. 2. en la sensibilidad x neuropatía periférica en: Diabéticos Ancianos
5 CLASIFICACIÓN DE LA ANGINAx la forma de presentación: 1. Angina de reciente comienzo Angina crónica estable Angina Inestable o rápidamente progresiva Angina de Prinzmetal o vaso-espástica Iniciación < 30 d Personas que han desarrollado paulatinamente su afección ateroesclerótica Es EMERGENCIA Tx fcos. Ca Pctes con enfermedad coronaria moderada
6 FARMACOS ANTIANGINOSOSNITRATOS Nitrito de amilo, Nitrato de glicerilo o nitroglicerina, Nitrito de isosorbide, Mononitrato de isosorbide, Dinitrato de isosorbide, trinitrato de glicerilo, trinitrato de glicerol, tetranitrato de pentaeritritiol, tetranitrato de eritrilo. 2. Ca-ANTAGONISTAS 2.1. Dihidropiridinas: 1ra G: nifedipina; 2da G: amlodipino, isradipino. 2.2. Benzotiazepinas: Diltiazem. 2.3. Fenilalquilaminas: Verapamilo. 3. B-BLOQUEADORES (liposolubles-propanolol e hidrosolubles-atenolol). 4. DROGAS Q INTERFIEREN con la FUNCION PLAQUETARIA:1.Interfieren Ac Araquidonico, 2.Prostaciclinas, 3.Interfieren metab del AMPc, 4.Por mecanismos diversos, 5. Antagonistas de glicoproteinas IIb y IIIa. 5. OTROS: Nicorandil, Ivabradine, Ranolazine, Trimetazidina.
7 1. NITRATOS MECANISMO de ACCION Vasodilatación1. La nitroglicerina es captada x m.l. de vasos sanguíneos. 4. Activan la guanilciclasa = GMPc GMPc fosforila PK q` Ca citosólico = 2. El NITRATO se fracciona a NITRITO orgánico y luego a NO o S-nitrosotioles = VASODILATACION 3. Estos se combinan con compuestos con grupos sulfidrilos
8 1. NITRATOS. Efectos farmacológicosSon relajantes de la musculatura lisa (VASODILATACION) Dosis en lecho venoso Dosis en arteriolas y luego arterias. Too órganos huecos: vesicula, cond biliares, ureteres, esofago e intestinos. PRECAUCIONES Retorno Venoso = la precarga. Vasodil Arterial= resist pulmonar y periferica = la postcarga. = trabajo del corazón con demanda de O2 Caída de PA (sistólica < a 100) Taquicardia simpática refleja --Actúan directamente sobre coronarias con luz vascular. Vasodilatacion = PA
9 FARMACOCINETICA Se absorben fácilmente a través de las mucosasVO. Absorción 50 y 90% después de 8min administración es sublingual
10 Rubor facial, de las extremidades superiores y el troncoEFECTOS ADVERSOS Rubor facial, de las extremidades superiores y el tronco Cefalea Taquicardia Sudoración Para efectos…+ B-bloqueadores -La adm ininterrumpida y continuada = TAQUIFILAXIA en h X eso: Uso de parches transdermicos x h y luego sacar x 8-10 h (noche). -Uso de tab BID (7 am y 3 pm). -O adm donadores de radicales sulfidrilo (N-acetilcisteina o captoprilo)
11 Metahemoglobinemia (I.V.)NITRATOS FARMACOPATOLOGÍA Metahemoglobinemia (I.V.) Cefalea Intensa Sobredosis !! >1.5 g/dl: cianosis labial, palmas, dedos y uñas. 20-50 g/dl: fiebre, inquietud, pulso débil y rápido, desvanecimiento, dificultad respiratoria, convulsiones. TX: Supresión y lavado gástrico (VO)
12 Contraindicaciones e InteraccionesNITRATOS Contraindicaciones e Interacciones 1. Pctes con glaucoma de ángulo cerrado (xq la p. intraocular) NO se han demostrado cardiopatías en la embarazada y producto, ni en ñ que lactan de madres que reciben nitratos. 2. Pctes con trauma craneal o ACV ( p. del LCR) 3. Sildenafilo y congeneres efecto hipoTA (muerte). 4. Alcohol, absorcion en GI= hipoTA 5. Disminuye efecto anticoag de Heparina,.
13 NITRATOS INDICACIONES 1. Angina de reposo, inestable y de esfuerzo 2. Alivio del cólico por espasmos de víscera hueca vesícula, uréter, esófago. 3. Enfermedad de Raynaud (tópica) 4. Alivio de la disnea paroxística nocturna 5. En emergencia por ingestión de cianuro la Inhalación repetida del nitrato de amilo. Nitroprusiato metabolizado a cianuro por los grupos sulfhidrilos de los eritrocitos.
14 Nitrato de glicerilo o NitroglicerinaPRESENTACIONES FARMACEUTICAS NITRATOS Nitrato de glicerilo o Nitroglicerina -Tab mg, efecto en 2-3 min x 30 min. -Pomada. -I.V. (UTI) Nitrito de Amilo En amp. inhalat efecto en 30 seg x 5 min. Dinitrato de Isorbide Tab c/4-6 h Parches
15 Parches de liberación transdérmicaQD
16 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS1. Mas B-bloqueadores Potencian efecto antianginoso. Estos ↓ el efecto taquicardizante de los nitratos mientras que los Nitratos contrarrestan el efecto depresor de los B-bloqueadores. 2. Mas Ca-antagonistas Con las dihidropteridinas se ↑ efecto taquicardizante pero no con verapamilo, miberadil o diltiazem. 3. Mas heparina La nitroglicerina por i.v. ↓ efecto anticoagulante de la heparina
17 2. CALCIO-ANTAGONISTAS CLASIFICACION NIFEDIPINA1883 Ca contraccion del mioc y m.l. vascular: Acoplamiento, excitación-conduccion, mecanismo de contracción y relajación en la sarcomera. CLASIFICACION CLASIFICACIÓN DIHIDROPTERIDINAS 2da: amlodipino, isradipino, nimodipina, nicardipina 1ra: NIFEDIPINA, BENZOTIAZEPINAS 2da: CLEMITIAZEM 1ra: DILTIAZEM FENILALQUILAMINAS VERAPAMILO, GALOPAMILO NIFEDIPINA Especificidad x vasos periféricos. < depresión de m cardiaco No actúa sobre el sistema excito conductor.
18 2. BenzoTiazepinas 1ra G. 2da G. Clemitiazem Diltiazem-Deprime la conducción A-V. - efecto vasodilatador coronario -Efecto + prolongado - caída de PA. Mimefradil Fuera del mercado por reacciones adversas
19 MECANISMO DE ACCION CALCIO ANTAGONISTAS Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+Ca++ es mensajero intrac. Alta conc extra y muy baja intracelular. Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Canales Ca+ Ca+ Ca+ 6 subtipos canales: L,N,P,Q,T,R. Intracelular (-) Ca-antagonistas bloquean la subunidad a-1 del canal L.
20 2. HIPOTENSORES 3. ANTI-ANGINOSOCALCIO ANTAGONISTAS EFECTOS FARMACOLOGICOS INOTROPISMO NEGATIVO +++Fenilalquilaminas, ++Benzotiazepinas y +Dihidropiridinas 2. HIPOTENSORES x reducción de resistencias periféricas = caída PA. +Dihidropiridinas 3. ANTI-ANGINOSO Dihidropteridinas 1ra G. pero, efecto depresor y taquicardia q` consumo de O2… (–) 2da G. > especificidad por vasos s. y No taquicardia (+) - flujo sanguíneo coronario -Solos o + Nitratos = Angina vasoespastica (Prinzmetal)
21 Disminuir daño estructural luego de IAMCa-antagonistas benefician al mioc isquémico. UTILES: Antianginosos solos o en combinacion con Nitratos: -Angina vasoespastica (Prinzmetal) Disminuir daño estructural luego de IAM
22 CALCIO- ANTAGONISTAS USOSTTO HiperTA sistémica HiperTA pulmonar Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Hiperactividad miometrial Espasmo esofágico Fenómeno de Raynaud NIMODIPINA Espasmo arterial cerebral Migraña VERAPAMILO/DILTIAZEM Arritmias supraventriculares Fibrilación auricular (Digoxina)
23 Contraindican en pctes infartadosNIFEDIPINA SUBLINGUAL ?? NO recomendado x: INHIBICIÓN FUNCION PLAQUETARIA Interfiriendo con el proceso Ca dependiente e Incremento de NO NIFEDIPINA Hipotensión severa IM Ictus apopléjico Muerte sublingual Contraindican en pctes infartados
24 FARMACOPATOLOGIA. Ca ANTAGONISTASHipoTA y Bradicardia (iv) Hepatotoxicidad Galactorrea Hiperplasia gingival x prl 1-9 m diltiazem, nifedipina, verapamilo. Constipación Nausea/vómito Cefalea Edema -NO SUSPENDER la DROGA BRUSCAMENTE X CRISIS ANGINOSAS -SOBREDODIS?: GLUCONATO de Na, CATECOLAMINAS y MARCAPASOS.
25 CONTRAINDICACIONES. Ca ANTAGONISTASChoque cardiogénico Insuficiencia cardíaca Función hepática comprometida IAM HipoTA severa Bloqueo A-V de 2do y 3er grado Disfunción del nódulo sinusal Síndromes de preexitación Flutter auricular 25
26 INTERACCIONES MEDICAMENTOSASFenilalquilaminas+Digoxina Disminuyen aclaramiento renal de Digoxina. Disminuir dosis Digoxina. Calcioantagonistas+Anestésicos + Efectos depresores y vasodilatadores Hipotensión sostenida. Ca-Aantagonistas+AINES Interferir efecto hipotensor. Inhibir síntesis renal Pg. Retención Na. Diltiazem+ciclosporina, quinidina, teofilina + concentración. + toxicidad. Cimetidina, rifampicina, fenobarbital, fenitoína Aceleran metabolismo de calcioantagonistas. Verapamilo+antiarrítmicos + inotropismo negativo
27 Procainamida, quinidina Betabloqueadores+ fenilalquilaminasCa ANTAGONISTAS. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Coumadín, quinina, salicilatos Cambios concentraciones séricas. Procainamida, quinidina Efecto aditivo. Arritmias graves. Difenhidramina + Efecto antianginoso. - Efecto taquicardizante. + Efecto hipotensor. Betabloqueadores+ fenilalquilaminas Depresión miocardio. Rspta dosis dependiente. Verapamilo Metabolismo hepático -. Disminuyen conducción nódulo A-V. Tto angina pecho.
28 3. BETA-BLOQUEADORES PROPANOLOL, NADOLOL, METAPROLOL Y ATENOLOLBISOPROLOL, CARVEDILOL y METOPROLOL -HIPOTENSORES -ANTIARRITMICOS -ANTIANGINOSOS -HIPERTIROIDISMO Y TIROTOXICOSIS -varices esofágicas sangrantes -Glaucoma de ángulo abierto
29 PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: 1. ACCIONES CARDIOVASCULARESBETA BLOQUEADORES PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: 1. ACCIONES CARDIOVASCULARES SON ANTIARRÍTMICOS. ACCION INOTRÓPICA NEGATIVA. 3. HIPOTENSORES 4. EL TRABAJO CARDIACO (ANTIANGINOSOS) 5. SON CARDIOPROTECTORAS X B-1 Acciones vinculadas directamente al bloqueo de R B1 de las catecolaminas en el corazón.
30 EFECTOS FARMACOLOGICOSBETABLOQUEADORES EFECTOS FARMACOLOGICOS CORAZON: Bloqueo de R beta: actividad simpática en corazón. -Adm crónica = numero y sensibilidad de R beta x lo q´ la supresión brusca = efectos simpáticos exagerados (taquicardia, TA, angina, IAM, muerte súbita)=Ca-antagonistas.
31 2. En SNC: bloquean R 5-HT: Alt. sueño Depresores PesadillasCambios emocionales
32 BETA BLOQUEADORES CLASIFICACIONDE ACUERDO CON LA EXTENSION DE LOS R. INACTIVADOS B-BLOQUEADORES NO SELECTIVOS B-BLOQUEADORES SELECTIVOS BETA Y ALFA- BLOQUEADORES Afectan indistintamente B-1, B-2 y B-3 CARDIOSELECTIVOS: Bloquean R B-1 Atenolol, metoprolol Labetalol, Carvedilol, adimolol, prizidolol, bucindolol SELECTIVOS: Bloquean R B-2 Butoxamina, alfa metilpropanolol Propanolol, timolol, cartenolol, nadolol, pindolol.
33 BETA BLOQUEADORES Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI)JD fitzgerald 1969 Otra clasificación. Basada en: Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) Al interaccionar con el R B-adrenèrgico no solo lo bloquea sino que puede estimularlo (AGONISTAS PARCIALES). Pindolol, Penbutolol, Oxprenolol, Alprenolol, Acebutolol. Acción Estabilizadora de Membrana (AEM) Reduce la velocidad del PAN x` inhiben la despolarización de la m. c. inhibiendo la transferencia de Na. Evitan la reduccion de la FC y act inotropica (-)
34 B- bloqueadores. ACCIÓN ANTIANGINOSA por que:- Fuerza de contracción FC PA = tensión del musc cardiaco = consumo de 02.
35 B-BLOQUEAORES. FARMACOCINÉTICAGRUPO 1 GRUPO 2 -LIPOSOLUBLES -Biodisponibilidad variable -Vida ½ plasm muy corta -Metabolismo en Hígado -Atraviesan B Hematocefalica x lo q´ presentan: Letargia, depresión mental, alucinaciones -HIDROSOLUBLES Eliminación renal Absorben irreg intestino Vida ½ + prl - Atraviesan poco BHE
36 B- bloqueadores. FARMACOPATOLOGIADiarrea N-v Púrpura Agranulocitosis Broncoespasmo Insuficiencia cardíaca Asistolia
37 Síndrome de supresión brusca de B-bloqueadoresTaquicardia Hipertensión severa Temblor manos + Conversión T4 a T3 Agravar angina Arritmias graves Infarto agudo miocardio Muerte súbita + Agregación plaquetaria A las h de la supresión
38 B-bloqueadores. CONTRAINDICACIONES-ASMA, EPOC -FENOMENO de RAYNAUD -HIPOGLICEMIA -CLAUDICACION INTERMITENTE -BRADICARDIA, ICC. -BLOQUEO A-V -HIPERSENSIBILIDAD
39 B-bloqueadores. USOS CLÍNICOS 1. En angina vasoespástica(controversial) R alfa en vasos epicárdicos R Beta en meso y subendocardio
40 2. USOS en: -Tiroiditis -Tirotoxicosis -Previo a cirugía tiroidea Feocromocitoma
41 3. En Sd de cefalea vascular (migraña)Inhibe vasodilatación cerebral y/o prevendrían la liberación de serotonina x las plaquetas (+liposolubles ejm propanolol)
42 5. En GLAUCOMA de ANGULO ABIERTO4. EN TEMBLOR ESENCIAL. 5. En GLAUCOMA de ANGULO ABIERTO xa reducir p. intraocular, x producción humor acuoso
43 7. Prolapso válvula mitral6. En miocardiopatía hipertrófica obstructiva 7. Prolapso válvula mitral 8. Aneurisma disecante de aorta. 9. Tetralogia de Fallot
44 B-bloqueadores INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS1. + NITRITOS. Potencian efecto antianginoso (+). 2. + Antagonistas de Ca. Potencian efecto antianginoso (+). Pero, suman efectos depresores del miocardio. 3. + Hidralazina. taquicardia refleja (+) 4. + Digitálicos. efecto xa arritmias supraV e inducidas por digitalicos. 5. + diuréticos tiazidicos. concentración de uratos y triglicéridos en plasma.
45 4. DROGAS q´ INTERFIEREN con la FUNCION PLAQUETARIAClasificación según mecanismo de acción: Fcos que interfieren con la vida del Ac. Araquidónico a. Inhibición de COX: aspirina, sulfinpirazona. b. Inhibición de la tromboxano sintetasa: dazoxiben. 3. Interfieren con metabolismo de AMPc, lo ↑x inh de fosfodiesterasa: dipiridamol 5. Antagonistas de glicoproteinas IIb/IIIa Abxicimab, tirofiban 2. Fcos tipo prostaciclinas: PGI2 e iloprost. 4. Actúan x mecanismos diversos: Ticlopidina y clopidrogel (↑AMPC). ditazol, suloctidil, 45
46 Induce agregación Adhesión AMPc Agregación
47 METABOLISMO del ACIDO ARAQUIDONICO1.Fármacos interfieren con la vida de Ac. Araquidónico a.Inhibición de COX: aspirina, sulfinpirazona. 1b) Inh Tromboxano sintetasa (dazoxiben) 2) Fcos tipo Prostaciclina (PGI2 e iloprost)
48 2) Fcos tipo Prostaciclina 1b) Inh Tromboxano sintetasa (dazoxiben)4) Mec diversos. Inh activation plaquetaria x ADP (ditazol, suloctidil) x Ticlopidina (↑AMPc) 3) Interfieren con metab de AMPc(↑x inh de fosfodiesterasa) (dipiridamol) 3) Antag glicoproteinas plaquetarias IIb y IIIa (ligan al fibrinogeno-Adhesion, agregacion) (abxicimab, tirofiban) 2) Fcos tipo Prostaciclina (PGI2 e iloprost) x 1b) Inh Tromboxano sintetasa (dazoxiben) 1a) Inh de la COX (tromboxano A2 plaquetario) (ASA y sulfinpirazona)
49 1. ASPIRINA MEC ACCION Inh irreversible x acetilacion a ciclooxigenasa plaquetaria Inh activacion-agregacion plaquetaria. Dosis 350 mg= Inh sínthesis de TXA2, ↓ agreg plaq x epinefrina y colageno. Dosis 120 mg=↓90% de TXA2. Inh agreg plaq en sist porta. Dosis= Inh formacion de prostaciclina (PGI2 =Inh agregacion plaq y vasodilatacion)!!.
50 ASPIRINA +++Inhibe la COX 1 y 2ACTIVIDAD ANTITROMBOTICA +++Inhibe la COX 1 y 2 Inhibe coagulacion dependiente de vit. K Estimula fibrinolisis Antagonisa lipooxigenasa y metabolismo de Pg en plaquetas y leucocitos. 50
51 ASPIRINA. FarmacopatologíaDosis como antiagregante plaquetario ( mg/d) DOSIS ALTAS: Hipersensibilidad: rash, prurito, asma, urticaria, edema angione. Sangre: leucopenia, agranulocitosis, anemia aplasica. SNC: nerviosismo, mareo, tinnitus, hiperventilacion, alcalosis respir, depresion cent respirat. Acidosis metabolica. Riñon: albuminuria, cilindruria, IR -Sd Reye, ñ (encefalopatia aguda y degeneracion adiposa Hepatica). Acidez con dolor epigástrico Lesión de mucosa n-v
52 sulfinpirazona Inh competitivo de la oxigenasa e Inh la síntesis de Pg. Su efecto es reversible (ASA es 10 dias). Uso como uricosurico.
53 En animales +↓TXB2 inducido x la ADPTICLOPIDINA TICLOPIDINA Inh TXA2 En animales +↓TXB2 inducido x la ADP Su acción inicia en hoo Mx efecto en 5 y 6 día Se combina irreversiblemente con plaquetas. Ticlopidina y Clopidrogel ↑AMPc = Inh adhesion plaquetaria.
54 TICLOPIDINA EFECTOS ADVERSOS: Nausea/Vómito Dolor epigástrico AnorexiaDiarrea
55 PLASUGREL (derivado del clopidrogel)CLOPIDOGREL -Est química parecida a ticlopidina -Inhibe en forma selectiva e irreversible la agregacion inducida x ADP→bloquea activ de glic IIb y IIIa→union de fibrinogeno a las plaquetas. Estudios:>efectividad q´ ASA y ticlopidina con = o mejor tolerancia que estos. X X CLOPIDOGREL Mayor efecto en 5 d v.o. disponibilidad del 50%, no se afecta x alimentos -Hemorragia intestin (=ASA) Neutropenia, dermatol (=ticlop) 75 mg/dia USOS: con o + ASA: Angina inestable IAM Ictus aploplejico Angioplastia Colocacion de Stent Cirugia de puentes aorto -coronarios PLASUGREL (derivado del clopidrogel) < hemorragias
56 X ende↓actividad plaquetariaCLOFIBRATO Colesterol CLOFIBRATO ↓conversión de Fosfolipidos X ende↓actividad plaquetaria
57 Anticuerpo monoclonalFARMACOS ANTIPLAQUETARIOS INHIBIDORES de GLICOPROTEINAS IIb / IIIa (abciximab, eptifibatide y tirofiban) ReoPro® Anticuerpo monoclonal Impide agregación plaquetaria bloqueando los R de glicop IIb/IIIa y evita la unión del fibrinógeno a las plaquetas.
58 DIPIRIDAMOL (persantin)4) AMPc (x I fosfodiesterasa), accion PGI2=inh adherencia (dipiridamol)
59 DIPIRIDAMOL AMPc x inh fosfodiesterasaProlonga vida de plaquetas en pacientes con dispositivos prostésicos. Px de trombosis cerebrales. EFECTOS ADVERSOS: Enrojecimiento de piel, sensacion calor. Cefalea Mareo Debilidad Sincope (rara vez)
60 INTERACCIONES MEDICAMENTOSASAspirina+dipiridamol o ticlopidina No utilidad clínica +antiacidos ↓absorción intestinal de antiagreg +anticoagulantes orales +sulfonilureas (antidiabeticos) ↑efecto anticoagulante (sitios fijacion proteinas) ↑ efecto antidiabetico “ “ ASA ↓efecto uricosurico e sulfinpirazona y probenecid ↑toxicidad de metrotexato ↑niveles séricos de penicilina ↑excreción de naproxeno +indometacina ASA compite con absorción intestinal Ticlopidina + corticoides ↓acción antiplaquetaria +anticoagulantes orales y heparina No se potencializa efecto anticoagulante, pero efecto aditivo existe. +digoxina y teofilina Se incrementa el aclaramiento de estos, sin repercusión clínica significativa.
61 OTROS FARMACOS ANTI ANGINOSOSNICORANDIL IVABRADINE RANOLAZINE TRIMETAZIDINA
62 NICORANDIL -Activa los canales de K-dependientes de ATP= dilatacion de arterias periféricas y coronarias. -Cardioprotectoras con ↓17% de muertes. -Taquifilaxia no relacionada con Nitratos (se pueden combinar)
63 IVABRADINE - Inh de canales de Ca de c de nodulo sinusal- ↓ FC tanto en reposo como en ejercicio + nitroglicerina + atenolol 5 mg hasta 75 mg c/12h Bradicardia (susp si ↓50/min o bloqueo AV), intolerancia a la luz, cefalea, vision borrosa
64 RANOLAZINE TRIMETAZIDINA -Derivado de la Piperazina-Inh fase tardia de las corrientes de Na -↓ataques cardiacos + de nitroglicerina. TRIMETAZIDINA -Es agente metabolico, mejora la utilizacion de O2 -Inh la cadena larga de la enzima3-cetoacetilCoA thiolasa. -No modifica los parametros hemodinamicos ni afecta el tono ni diametro de las coronarias. -60 mg/d (20mg c/8h) -Sinergica con nifedipina, diltiazem, b-bloqueadores y nitroglicerina
65 Estrategia terapéutica de tratamiento combinadoNitroglicerina sublingual o spray … crisis anginosas. URGENCIA. MANTENIMIENTO, Los B-bloqueadores … son Tx d 1ra línea luego Ca-antag o Nitratos. Preferir verapamilo, diltiazem o dihidropiridina de accion prl. Evitar las de acción corta. Si fuere necesario nitroglicerina+Ca-antag, usar verapamilo o diltiazem.