1 Dzięki psychiatrii dowiedzieliśmy się, że……..Przemysław Bieńkowski, Dominika Dudek, Jerzy Samochowiec

2 Termin „psychiatria” (ψυχιατρική), stworzony w 1808 rTermin „psychiatria” (ψυχιατρική), stworzony w r. przez Johanna Christiana Reila, pochodzi z greckiego psychē (ψυχή) – dusza, umysł, tchnienie życia oraz iatrós (ιατρός) – lekarz, uzdrowiciel. Oznacza dział medycyny, koncentrujący swą uwagę na psychice, którego celem jest badanie, zapobieganie i leczenie zaburzeń psychicznych

3 Dzięki psychiatrii dowiedzieliśmy się, że...1. Możemy zapobiegać samobójstwom 2. Możemy zapobiegać deterioracji funkcjonowania osoby z chorobą psychiczną (choroba nie jest wyrokiem!) 3. Słowo leczy i zmienia mózg 4. Nie możemy rozdzielać ciała/mózgu od umysłu/duszy 5. Stres wpływa na mózg i ciało 6. Diagnoza i leczenie zaburzeń psychicznych wymaga przymierza pacjenta, rodziny i psychiatry 7. Wiele jeszcze nie wiemy i wiele mamy do zrobienia

4 >80% u osób z zaburzeniami psychicznymi1. Samobójstwo nie jest chorobą, nie musi też być przejawem choroby >80% u osób z zaburzeniami psychicznymi

5 Samobójstwo w chorobach psychicznychRyzyko względne Wskaźnik samobójstw % rocznie Ryzyko w ciągu całego życia % Zaburzenie dwubiegunowe 28 0,39 23,4 Ciężka duża depresja 21 0,29 17,4 Nadużywanie środków odurzających 20 0,28 16,8 Ciężkie zaburzenia lękowe 11 0,15 9,0 Umiarkowana depresja 9 0,13 7,8 Schizofrenia 0,12 7,2 Zaburzenia osobowości 7 0,10 6,0 Nowotwór 2 0,03 1,8 Populacja ogólna 1 0,014 0,8 Zaburzenie dwubiegunowe niesie ze sobą największe ryzyko popełnienia samobójstwa spośród najczęściej występujących chorób. Piśmiennictwo Harris EC et al. Br J Psychiatry 1997;170:205–28. Tondo L et al. CNS Drugs 2003;17:491–511. Harris EC et al. Br J Psychiatry 1997;170:205–28. Tondo L et al. CNS Drugs 2003;17:491–511.

6 Samobójstwa a choroby psychiczne: badania całej populacji (N=15,629)Zaburzenia afektywne 35.8% Schizofrenia 10.6% Zaburzenia używania substancji psychoaktywnych 22.4% Bez diagnozy3.2% Zaburzenia zachowania3.6% Zaburzenia lękowe/somatoformiczne6.1% Inne zaburzenia psychotyczne0.3% Zaburzenia organiczne1.0% Zaburzenia osobowiści 11.6% Inna dgn DSM os I5.1% (8205 cases, diagnoses)

7 Możemy zapobiegać samobójstwom

8 2. Możemy zapobiegać deterioracji funkcjonowania osoby z chorobą psychiczną (choroba nie jest wyrokiem!) Stabilizacja Remisja Wyleczenie 1. Adapted from Weiden et al. J Clin Psychiatry 1998;59:36–49; 2. Meesters PD, et al. Schizophr Res. 2011;126(1-3): ; 3. Boter H, et al. Schizophr Res. 2009;115:97-103; 4. Jääskelainen E et al Schizophr Bull 2013;39:

9 Cele leczenia schizofreniiefektywność Remisja funkcjonalna Zwiększenie ilości okresów stabilnych ↓ Objawów negatywnych 2000+ wyzdrowienie lek 1990 Redukcja nawrotów Zmniejszenie objawów pozytywnych skuteczność The largest data base containing information on assessment of remission is available from MDD and anxiety. M&A researchers have traditionally defined clinical outcomes in the context of response/partial response/nonresponse. It became apparent that “efficacy” or “response” as defined in acute, short-term trials did not always equate to “effectiveness” in real world settings and into the continuous and phase. Furthermore, with the evolution of newer/advanced pharmacotherapies, the bar was raised from looking simply at response to achieving full remission in depression and anxiety. We’ll talk a bit about why it is important to define remission. Remission should be more rigorous and comprehensive than a definition of response. Operational definitions of remission in depression and anxiety are fairly well established, with only slight consensus variation. These definitions sets realistic time frames for achieving specific end points and guides the clinician towards maximizing treatment outcomes. We will briefly look at how the remission concept has been achieved in M&A. It is hopeful that we can bridge some of these previous learnings towards developing an operational definition for remission in schizophrenia. 1980 Objawy Bycie poza szpitalem dezinstytucjonalizacja Poprawa samodzielności w podstawowych czynnościach życiowych Redukcja agresji i autoagresji odpowiedź Przed 1960

10 Przebieg kliniczny schizofreniiodpowiedź Prodrom pierwszy epizod 100 Remisja 90 Częściowa remisja Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20–26 80 70 60 Przebieg chroniczny Poziom funcjonowania 50 40 30 Okres krytyczny 20 10 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 wiek (lata)) From: Birchwood M et al. Br J Psychiatry 1998;172 (S 33):53-9.

11 STAGING model zaburzeń psychotycznych i zaburzeń nastroju w oparciu o przebieg kliniczny i poziom funkcjonowania (+ zmienne biologiczne) Etap 0 Podwyższone ryzyko, brak objawów Etap 1 1a 1b Faza prodromalna objawy łagodne / niespecyficzne objawy umiarkowane (bardzo wysokie ryzyko) Etap 2 Pierwszy epizod choroby Etap 3 3a 3b 3c Niepełna remisja / nawrót niepełna remisja z pierwszego epizodu nawrót wielokrotne nawroty Etap 4 Ciężka, przewlekła choroba McGorry et al. Can J Psychiatry 2010

12 Pierwszy epizod psychozy Przewlekła psychozaOptymalne, kompleksowe leczenie choroby psychicznej może zapobiegać przechodzeniu jednego etapu chorowania w kolejny, bardziej niekorzystny i trudniejszy do leczenia ARMS UHR Pierwszy epizod psychozy Przewlekła psychoza Staging – oprócz konkretnych kryteriów, ważne jest, gdzie odnajdziemy pacjenta wśród kontinuum przebiegu choroby

13 3. Słowo leczy i zmienia mózg

14 Z. Freud; „Projekt naukowej psychologii”To czego doświadczamy jako świadome i nieświadome przetwarzanie informacji ma odzwierciedlenie w architekturze neuronalnej mózgu i układu nerwowego „Kuracja mówieniem” może przekształcić połączenia nerwowe i zmienić charakter doświadczeń psychicznych. Były to radykalne poglądy, odrzucane przez współczesnych Freuda

15 Eric R. Kandel 2000 nagroda Nobla

16 Swoje podstawowe badania wykonywał na prostym modelu - neuronach ślimaka morskiego Aplysia. Posiada on zaledwie kilkanaście tysięcy komórek nerwowych (kilka milionów razy mniej niż człowiek), znacznie większych niż neurony ssaków. Badania pozwoliły m. in. na stwierdzenie zwiększenia liczby synaps podczas procesu uczenia.

17 Manifest Kandela (1998) Wszystkie czynności umysłu stanowią odzwierciedlenie czynności mózgu Czynniki genetyczne mają znaczenie w determinacji czynności umysłu i zaburzeniach psychicznych Czynniki zewnętrzne poprzez wpływ na procesy uczenia się mogą modyfikować ekspresję genów Zmiany w ekspresji genów pod wpływem uczenia się powodują modyfikację połączeń synaptycznych. Ma to związek z kształtowaniem się osobowości oraz powstawaniem zaburzeń psychicznych Psychoterapia powoduje zmiany przez wpływ na procesy uczenia się

18 Gdy psychoterapia powoduje złagodzenie objawów lub zmianę doświadczeń, mózg zmienia się w tym samym kierunku Zmiany anatomiczne w mózgu rozwijają się przez całe życie i „pasują” do umiejętności i charakteru E. Kandel, 1999

19 Neurobiologiczne efekty psychoterapiiZmiany metabolizmu i przepływu krwi w różnych regionach mózgu pod wpływem psychoterapii stwierdzono w innych zaburzeniach: Zespół lęku napadowego Fobia społeczna Fobia prosta (arachnofobia) PTSD Zaburzenia osobowości typu borderline

20 Psychoterapia, niekiedy poniżana jako „pustosłowie”, jest na swój sposób tak samo „biologiczna” jak stosowanie leków Andreasen, 2001

21 4. Mózg i umysł „Dusza, objawy psychiczne, czynność mózgu i czynność nerwowa – są to synonimy. Nie ma objawów psychicznych bez czynności nerwowej, to samo widzimy w dziedzinie patologii” Jan Piltz, 1905

22 Zachowanie człowieka, jego uczucia, empatia, agresja, moralność mają swoje neurobiologiczne podłoże

23 Przykład – badania nad złemKora przedczołowa (OFC i VMPC) i zakręt obręczy są kluczowe dla podejmowania decyzji, kontroli zachowania, regulacji emocjonalnej – przy deficycie impulsywność, upośledzenie oceny moralnej Środkowe okolice skroniowe, jądra migdałowate, hipokamp kluczowe dla przetwarzania emocjonalnego bodźców – przy deficycie spłycony afekt, brak empatii Uszkodzenie jednego obszaru nie skutkuje automatycznie psychopatią Czy stwierdzane zmiany w mózgu powodują psychopatię? Czy są wynikiem stylu życia osoby psychopatycznej?

24 Struktury mózgu upośledzone funkcjonalnie u osobowości psychopatycznej

25 Dysfunkcje mogą mieć genezę rozwojową (uszkodzenia w okresie płodowym i wczesnodziecięcym)Wpływy psychospołeczne (np. odrzucenie przez matkę, nadużycie dziecka, znęcanie się) Np. badania nad stosowaniem srogich kar cielesnych w dzieciństwie – skłonność do agresji i uzależnień w dorosłym życiu, istotna redukcja objętości istoty szarej w korze przedczołowej i zakręcie obręczy

26 5. Stres wpływa na mózg Hyperkortyzolemia STRES Wzrost poziomu CRFSpadek BDNF Działanie neurotoksyczne Spadek neurogenezy, Neuroprotekcji Przeżywalności neuronów Zanik wypustek nerwowych

27 Stres wczesnodziecięcyWylizywanie młodych szczurów przez matkę osłabia ich reakcję na późniejszy stres (↓pobudzenie osi HPPN) Stres prenatalny, oddzielenie od matki →zmiany behawioralne w dorosłym życiu

28 Relacja bezpiecznego przywiązaniaPostnatalne dojrzewanie układu limbicznego, który przetwarza i reguluje bodźce społeczno – emocjonalne Dojrzewanie układu autonomicznego, który odpowiada za somatyczne aspekty emocji

29 To czego dziecko doznało w relacji przywiązania w ciągu pierwszych 2 lat życia ma bezpośredni wpływ na dojrzewanie mózgu Stresory społeczne (znęcanie się, zaniedbywanie) są znacznie bardziej szkodliwe dla rozwoju mózgu niż pozaspołeczne bodźce awersyjne Ostry stres → deficyty krótkotrwałe i odwracalne, stres chroniczny, powtarzający się → może prowadzić do trwałego uszkodzenia strukturalnego

30 6. Diagnoza i leczenie wymaga współpracy z pacjentem i jego rodziną

31 Współpraca z pacjentem (compliance, adherence) stopień, w jakim zachowanie chorego (tj. zażywanie przepisanych leków, stosowanie się do reżimu dietetycznego czy zmian w stylu życia) odpowiada zaleceniom lekarskim Konieczność wypracowania WSPÓŁpracy, aliansu terapeutycznego (pacjent jako partner w procesie leczenia) Przymierze terapeutyczne to wspólnie uzgodniony i realizowany plan długoterminowej współpracy. Współpraca ma na celu wspólne zwalczanie objawów choroby i dbanie o jakość życia pacjenta. Lekarz i pacjent to sojusznicy w walce z chorobą. Zakłada świadome uczestnictwo pacjenta w terapii

32 Główny powód nawrotów w opinii psychiatrówPoster 2.078, 17th ECNP, Oct.2004, Stockholm

33 Elementy współpracy z rodziną:Odbarczenie z poczucia winy Uświadomienie natury objawów choroby (objawy vs cechy charakteru) „taryfa ulgowa”, ale z renegocjowaniem ról w rodzinie w miarę poprawy Edukacja na temat dynamiki choroby, planu terapii, objawów ubocznych Dyskutowanie różnych stygmatyzujących przekonań

34 Budowanie trójprzymierza terapeutycznego Pacjent – lekarz – rodzina W budowaniu przymierza terapeutycznego istotna rolę odgrywa pielęgniarka – zwłaszcza w przypadku pacjenta hospitalizowanego

35 7. Jak wiele mamy do zrobienia

36 Every fourth person has had or will have mental health problems

37 Luka terapeutyczna w psychiatrii

38 Luka terapeutyczna* (%)Znacząca niezaspokojona potrzeba pomocy medycznej dla osób z choroba psychiczna Luka terapeutyczna* (%) Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82:858–866

39 Mężczyźni z chorobami psychicznymi umierają 20 lat wcześniej a kobiety chore psychiczne 15 lat w porównaniu do zdrowiej populacji

40 System zdrowia psychicznegoSłużby psychiatryczne Opieka podstawowa Prewencja Promocja zdrowia psychicznego

41 Josep HARO, ROAMER Priorytety (oceniane przez 600 badaczy):1. Prewencja, promocja zdrowia psychicznego oraz interwencje u dzieci i młodzieży 2. Rozwój i przyczyny powstawania zaburzeń psychicznych w cyklu życia 3. Wspólne bazy danych i sieci badawcze w Europie 4. Wdrażanie skuteczniejszych interwencji 5. Redukcja stygmatyzacji 6. Badania nad zdrowiem i systemem jakości opieki psychiatrycznej z perspektywy społeczno-kulturowej oraz ekonomicznej

42 Wielkie wyzwanie: synchronizacjaSprzęganie Synchronizacja, sprawnie działający mechanizm

43 Razem dla zdrowia psychicznegoEuropejscy eksperci Medyczni specjaliści zdrowia Politycy krajowi Europejscy politycy Zdrowie psychiczne Pracownicy ochrony zdrowia i służb społecznych Firmy farmaceutyczne Pracownicy nauki Razem dla zdrowia psychicznego Pacjent i rodzina

44 Dziękujemy za uwagę!