1 ÉBOLA Adriana Tami Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Carabobo & Department of Medical Microbiology University Medical Centre Groningen

2 1995 2011

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4 IMPORTANCIA Enfermedad del virus ébola (antes Fiebre hemorrágica del ébola) es severa y frecuentemente fatal Causado por el virus del Ébola con letalidad % No hay tratamiento específico ni vacuna Brotes de ébola ocurrían en aldeas rurales y remotas de África occidental y central cerca de selva tropical (1976 identificado)

5 IMPORTANCIA Actualmente estamos en presencia de la mayor y mas compleja epidemia nunca vista: Marzo 2014 notificación a OMS  África occidental Grandes centros urbanos (ciudades) y zonas rurales 9935 casos probables y 5500 confirmados (19 Oct 2014) 4877 muertes (tasa letalidad 70%) 5 países — Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria y Senegal Kenya y Ethiopia ??? Ro= casos duplican c/ 2 sem/1 mes Predicción : > casos para Enero 2015 (WHO Ebola Response Team. N Engl J Med 2014;371: )

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9 Lo último… Casos en USA: Texas Casos en Europa y otros países:Mr. D. viajó desde Liberia 20 Sept Transmisión local a 2 enfermeras (confirmado) Casos en Europa y otros países: Casos importados: Noruega, Alemania, Holanda, Francia, Inglaterra, Suiza, España, Australia España: 1er pais con transmisión (Enfermera aux.) Posibles causas: Fallas en protocolo OMS Falla durante uso de EPP

10 Latinoamérica ??? Brazil ? (descartado) Chile ? (descartado) Colombia

11 Enfermedad por el Virus del Ébola (EVE)Familia Filoviridae (filovirus) Género Ebolavirus Cinco especies distintas: Zaire ebolavirus (2014) Bundibugyo ebolavirus Sudan ebolavirus Reston ebolavirus Tai Forest ebolavirus Virus miden 80 nm y forman filamentos 800–1,100 nm de largo

12 Glicoproteínas transmembranaVirus Ébola Virus ARN encapsulado y envuelto Glicoproteínas transmembrana de fusión Membrana viral lipídica

13 Virus Ébola Polimerasa Nucleocápside: ARN + proteína nuclearARN polaridad (-) Genoma: 7 genes – 19kb longitud

14 Transmisión de la EVE

15 Transmisión de la EVE Huésped natural probable : murciélago de la fruta De animales a humanos Por contacto directo con la sangre, secreciones corporales, órganos u otros fluídos, de animales infectados enfermos o muertos (chimpancés, gorilas, murciélagos, monos, etc) De persona a persona: Contacto directo (a través de lesiones cutáneas o de las membranas mucosas) con la sangre, otros fluidos, secreciones corporales, órganos Contacto indirecto con el ambiente o fómites contaminados con dichos fluidos (ropa, sábanas, vasos) Funerales Personal de salud Presencia del virus del Ébola en el semen hasta 7 semanas después de la recuperación del paciente

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18 Clinica de infección por ÉbolaPeríodo de incubación: días (promedio 8-10 días) Los pacientes son contagiosos solo al presentar síntomas

19 Evolución Clinica Síntomas parecidos al resfriado y/o aparición súbita de Fiebre Cefalea intensa Debilidad intensa Mialgia/ artralgia Dolor garganta Vómitos / náuseas Diarrea Escalofríos Inyecc conjuntival Dolor abdominal Erupciones cutáneas Hipotensión Taquipnea/bradicard Confusión Disfunción renal y hepática Hemorragias internas/externas(50%) CID Shock hipov. Muerte Diagnostic différentiel Shigellose et autres infections entériques bactériennes : Se confond souvent avec la fièvre Ebola à ses débuts (“diarrhée rouge”). Le malade se présente avec une diarrhée qui peut être sanglante et s’accompagne de fièvre, de nausées et parfois d’une toxémie, de vomissements, de crampes et de ténesme. Typiquement, les selles contiennent du sang et du mucus. On recherchera les sièges possibles de l’infection bactérienne et l’on effectuera des cultures et des frottis sanguins. La présence de leucocytes en grand nombre distingue les infections bactériennes. Fièvre typhoïde : Elle se manifeste par de la fièvre, des céphalées, une éruption, des troubles digestifs, des adénopathies, une bradycardie relative, de la toux, une leucopénie et parfois une irritation de la gorge. On procédera à un essai thérapeutique au chloramphénicol ou aux tétracyclines. Les hémocultures et les coprocultures peuvent mettre en évidence l’agent causal. Paludisme : Il se manifeste par une forte fièvre, des céphalées et parfois de la diarrhée (chez l’enfant). On recherchera les parasites dans les frottis sanguins. La présence d’hématozoaires n’exclut PAS une infection virale concomitante. On essaiera un traitement d’antipaludéens. Fièvre de Lassa : L’installation de la maladie est normalement progressive et s’accompagne de fièvre, d’une gorge irritée, de toux, de pharyngite et d’œdème facial dans les stades tardifs. L’inflammation et l’exsudation du pharynx et de la conjonctive sont courantes. Fièvre jaune et autres infections à Flaviviridae : Elles se manifestent par des complications hémorragiques. L’enquête épidémiologique peut révéler une transmission par insecte vecteur. L’isolement de l’agent causal et les études sérologiques permettent de distinguer ces virus. La confirmation d’une vaccination antiamarile du malade dans ses antécédents exclut la fièvre jaune. Autres pathologies : L’hépatite virale, la leptospirose, le rhumatisme articulaire aigu, le typhus et la mononucléose donnent des symptômes que l’on peut confondre avec Ebola aux premiers stades de l’infection. Periodo sintomático Contagioso Periodo de incubación 2-21 días Promedio 8-10 días NO Contagioso

20 Evolución Clinica Laboratorio:Leucopenia (desviacion izq) Trombocitopenia PT, PTT y tiempo de coagulacíon prolongados Transaminasas hepáticas elevadas Proteinuria y hematuria Pacientes que logran montar una respuesta inmune: Empiezan a recuperarse en 7-10 días Período de convalescencia prolongado Desarrollan anticuerpos aprox 10 años (Casillas et al. Biol Res Nurs : 268)

21 Patogénesis Inmunosupresión Aumento de la permeabilidad vascular Necrosis de órganos (Feldmann. N Engl J Med. 2014;371(15):1375-8)

22 Patogénesis – entrada del virusMediada por receptores (endocitosis) [Potenciación mediada por anticuerpos]

23 Coagulación intravascular diseminada (CID)Replicación viral Respuesta pro-inflamatoria (citoquinas) Daño endotelial Activación de la cascada de coagulación intrínseca Coagulación intravascular diseminada (CID) Muerte (Paessler and Walker Pathogenesis of the Viral Hemorrhagic Fevers. Ann Rev-pathol)

24 Patogénesis Concentración patológica de citoquinas (“tormenta de citoquinas”) (IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8): Daño a celulas plaquetarias y endoteliales y daño de la microvasculatura  cambios en permeabilidad vascular disrupción del balance hidroelectrolítico y homeostasis Necrosis del hígado, bazo, riñones, nódulos linfáticos, testículos y ovarios  replicación viral (citopática) en las células del parénquima Compromiso o supresión del sistema inmune (Feldmann. N Engl J Med. 2014;371(15):1375-8; Paessler and Walker Pathogenesis of the Viral Hemorrhagic Fevers. Ann Rev-pathol)

25 Tratamiento No existe tratamiento antiviral específicoNuevos fármacos bajo evaluación (ZMapp, Favipiravir [Avigan o T-705]) Suero inmune de macacos Los síntomas se tratan a medida que aparecen Terapia de apoyo genérica es el principal método de tratamiento y si se usa desde un comienzo, puede aumentar la probabilidad de supervivencia: Proporcionar líquidos intravenosos y mantener el balance hidroelectrolítico (sales corporales) Mantener los niveles adecuados del oxígeno y de la presión arterial Tratar CID si hay signos de aparición Tratar otras infecciones si se presentan AINES y esteroides contraindicados

26 Dra. Marta Mora-Morillo, Hospital Carlos III, España

27 Dra. Marta Mora-Morillo, Hospital Carlos III, España

28 Tratamientos en desarrolloAgentes que modifican el curso de la enfermedad Inhibidores recombinantes de factores tisulares  bloquear CID (rhAPC / rNAPc2) Suero inmune de macacos o plasma convalesciente Inhibidores de replicación viral Uso de anticuerpos monoclonales (ZMAPP) Micro ARN de interferencia (siRNA) Drogas sintéticas en desarrollo Favipiravir [Avigan o T-705])  inhibe RNA polimerasa BCX4430 (Roddy et al Review of Filovirus Treatment Options d JID 2011:204/ OMS 2014)

29 Diagnóstico del Ébola Diagnóstico Diferencial:Malaria, Fiebre Tifoidea, Shigelosis, Cólera, Leptospirosis, Peste, Lassa, Rickettsiosis, Fiebre Recurrente, Meningitis, Hepatitis y otras fiebres Hemorrágicas Virales (dengue, chikungunya, Guanarito, Mayaro) Diagnóstico de Laboratorio (CDC, Atlanta; Canada): - RT-PCR (3-10d) - ELISA IgM (2-9d), IgG (6-18d) - Pruebas rápidas (en desarrollo) Ébola está clasificado como patógeno de riesgo grupo 4, por lo tanto sólo debe ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL4)

30 Prototipo de kit diagnóstico producido por Senova (Alemania)Test rápidos en prueba Corgenix test (Francia) Prototipo de kit diagnóstico producido por Senova (Alemania) Members of the European Mobile Laboratory Project use PCR tests in Guéckédou, Guinea. sciencemag.org SCIENCE 26 SEPTEMBER 2014 • VOL 345 ISSUE 6204

31 Toma de muestra y envío ENVÍO : > 3 días aparición síntomasVolumen mínimo = 4 ml Tubo EDTA ENVÍO : Congelado o a 2–8 oC Triple empaque Recipiente primario (sellado) y envuelto en material absorbente Recip secundario (impermeable y anti-derrame) Empaque externo rígido

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33 Prevención y control de infeccionesNo hay vacuna – prototipos están en estudio Precauciones estándares Lavado de manos Manipulación segura de instrumentos punzo-cortantes  Uso de equipo de protección personal (EPP) de acuerdo al riesgo Limpiar y desinfectar derrames de secreciones, medio ambiente y los equipos de seguridad reutilizables

34 Prevención y control de infeccionesPrecauciones en el contacto directo con el paciente Restringir el número de personal dedicado al cuidado del paciente  Limitar el número de visitas  Mantener un libro de registro tanto del personal a cargo del cuidado del paciente como de las visitas  Uso de EPP tanto por parte del personal de salud como las visitas.  Lavado de manos  Uso de mascarillas quirúrgicas, protectores oculares, delantal impermeable, guantes y zapatos cerrados, antes del ingreso a la habitación del paciente  Retirar el EPP antes de salir del área de aislamiento, evitando contacto con los ojos y las mucosas Designar personal dedicado a la supervisión del uso correcto del EPP Utilizar equipos de protección personal desechables

35 Dra. Marta Mora-Morillo, Hospital Carlos III, España

36 Prevención del Ébola El riesgo de contraer la infección es relativamente bajo, si se siguen las precauciones de manera estricta

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38 Cobertura de 100% de la piel

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41 Control de epidemias de ÉbolaPrevias epidemias de Ébola han sido controladas así: Trabajo meticuloso identificando, aislando y cuidando pacientes Búsqueda de contactos para detener la cadena de transmisión Educación: Educar personas en practicas de entierro seguras Cómo manejar a familiares infectados La población general debe disponer de información exacta y pertinente sobre el brote de EVE y las medidas para reducir el riesgo de exposición.

42 Prevención y contención de transmisión local en VenezuelaIdentificación por asociación epidemiológica: “Ha viajado en el último mes y adonde?” Aislamiento de sospechoso Búsqueda y monitoreo de contactos

43 Definición de Caso (Oct 2014)Criterio clinico, el cual incluye fiebre mayor de 38,5oC, y síntomas adicionales como cefalea intensa, mialgias, vómitos, diarrea, dolor abdominal, o hemorragia inexplicable. MAS Factores de riesgo epidemiológicos dentro de los 21 días antes del inicio de los síntomas, como viaje desde un área donde la transmisión del ébola es activa, contacto con sangre u otros fluídos corporales, o restos humanos de pacientes conocido o sospechoso de tener ébola.

44 En Carabobo Plan de contingencia y BioseguridadInfraestructura Atención Médica de casos Bioseguridad Vigilancia epidemiológica en puertos y aeropuertos Comunicación

45 Por qué no se logra controlar la epidemia de Ébola en Africa?El brote es mas rápido que los esfuerzos para controlarlo consecuencias pueden ser catastróficas - vidas perdidas, trastornos socioeconómicos, alto riesgo de propagación a otros países Elevado numero de trabajadores de salud afectados No sólo un problema médico o de salud pública, sino problema social - creencias profundamente arraigadas y las prácticas culturales como causa de la propagación y la barrera para contención Las cadenas de transmisión ya se han vuelto no rastreables - ocultación de casos y amenaza de la seguridad de los equipos de respuesta

46 Se necesita de una acción mancomunada para detener o evitar una Epidemia del virus del Ébola a nivel Nacional e Internacional !

47 Gracias