1 ÉBOLA Ana Carvajal Especialista en InfectologíaHospital Universitario de Caracas Policlínica Las Mercedes

2 ÉBOLA Adriana Tami Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Carabobo & Department of Medical Microbiology University Medical Centre Groningen

3 1995 2011

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5 IMPORTANCIA Enfermedad del virus Ébola (antes Fiebre hemorrágica del ébola) es severa y frecuentemente fatal Causado por el virus del Ébola con letalidad % No hay tratamiento específico ni vacuna Brotes de Ebola ocurrían en aldeas rurales y remotas de África Central y central cerca de selva tropical (1976 identificado)

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7 Colorized transmission electron micrograph (TEM) revealing some of the ultrastructural morphology displayed by an Ebola virus virion.  Photo credit: Frederick A. Murphy

8 Outbreaks or Episodes of Filovirus Infections.Ebola — A Growing Threat? Heinz Feldmann, M.D. May 7, 2014DOI: /NEJMp

9 Ebola Virus Cases and Deaths in West Africa (Guinea, Liberia, Nigeria, and Sierra Leone), as of August 11, 2014 (Panel A), and Over Time (Panel B). Ebola — Underscoring the Global Disparities in Health Care Resources Anthony S. Fauci, M.D. August 13, 2014DOI: /NEJMp

10 IMPORTANCIA Actualmente estamos en presencia de la mayor y mas compleja epidemia nunca vista: Marzo 2014 notificación a OMS  África occidental Grandes centros urbanos (ciudades) y zonas rurales 8400 casos probables y 4656 confirmados (10 Oct 2014) 4033 muertes (tasa letalidad 70%) 5 países — Guinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria y Senegal Senegal y Nigeria: OMS libre de enfermedad Ro= casos duplican c/ 2 sem/1 mes Predicción : > casos para noviembre

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12 Lo último… Casos en USA: Texas Casos en Europa y otros países:Mr. D. viajó desde Liberia 20 Sept Transmisión local a enfermera (confirmado) Un caso en Nueva York, Médico sin fronteras Casos en Europa y otros países: Casos importados: Noruega, Alemania, Holanda, Francia, Inglaterra, Suiza, España, Australia España: 1er pais con transmisión local (Enfermera aux.) Posibles causas: Equipo de protección deficiente (no impermeable y sin equipo de respiración autonomo) Fallas en protocolo OMS

13 Latinoamérica ??? Brazil (descartado) Chile (descartado) Colombia (Descartado) Venezuela (descartado)

14 World Health Organization declares Africa's Ebola outbreak an international public health emergency (8 Agosto 2014) En las afueras de Monrovia, capital de Liberia

15 Enfermedad por el Virus del Ébola (EVE)Familia Filoviridae (filovirus) Género Ebolavirus Cinco especies distintas: Zaire ebolavirus (2014) Bundibugyo ebolavirus Sudan ebolavirus Reston ebolavirus Tai Forest ebolavirus Transmisión del virus del Ébola de animales salvajes a humanos Se propaga en la población de persona a persona  epidemias

16 Transmisión de la EVE

17 Transmisión de la EVE Huésped natural probable : murciélago de la fruta Otros reservorios: mandriles, gorilas, antílopes. De animales a humanos Por contacto directo con la sangre, secreciones corporales, órganos u otros fluídos, de animales infectados enfermos o muertos (chimpancés, gorilas, murciélagos, monos, etc) De persona a persona: Contacto directo (a través de lesiones cutáneas o de las membranas mucosas) con la sangre, otros fluidos, secreciones corporales, órganos Contacto indirecto con el ambiente o fómites contaminados con dichos fluidos (ropa, sábanas, vasos) Funerales Personal de salud Presencia del virus del Ébola en el semen hasta 7 semanas después de la recuperación del paciente

18 Puertas de entrada Heridas, pinchazos, escoriaciones en pielMucosas: conjuntival, nasal, faríngea, bucal La piel intacta es una barrera pero actúa como vehículo de transmisión

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20 Clinica de infección por ÉbolaPeríodo de incubación: días (promedio 8-10 días) Los pacientes son contagiosos solo al presentar síntomas

21 Evolución Clinica Síntomas parecidos al resfriado y/o aparición súbita de Fiebre Cefalea intensa Debilidad intensa Mialgia/ artralgia Dolor garganta Vómitos / náuseas Diarrea Escalofríos Inyecc conjuntival Dolor abdominal Erupciones cutáneas Hipotensión Taquipnea/bradicard Confusión Disfunción renal y hepática Hemorragias internas/externas CID Shock Muerte Diagnostic différentiel Shigellose et autres infections entériques bactériennes : Se confond souvent avec la fièvre Ebola à ses débuts (“diarrhée rouge”). Le malade se présente avec une diarrhée qui peut être sanglante et s’accompagne de fièvre, de nausées et parfois d’une toxémie, de vomissements, de crampes et de ténesme. Typiquement, les selles contiennent du sang et du mucus. On recherchera les sièges possibles de l’infection bactérienne et l’on effectuera des cultures et des frottis sanguins. La présence de leucocytes en grand nombre distingue les infections bactériennes. Fièvre typhoïde : Elle se manifeste par de la fièvre, des céphalées, une éruption, des troubles digestifs, des adénopathies, une bradycardie relative, de la toux, une leucopénie et parfois une irritation de la gorge. On procédera à un essai thérapeutique au chloramphénicol ou aux tétracyclines. Les hémocultures et les coprocultures peuvent mettre en évidence l’agent causal. Paludisme : Il se manifeste par une forte fièvre, des céphalées et parfois de la diarrhée (chez l’enfant). On recherchera les parasites dans les frottis sanguins. La présence d’hématozoaires n’exclut PAS une infection virale concomitante. On essaiera un traitement d’antipaludéens. Fièvre de Lassa : L’installation de la maladie est normalement progressive et s’accompagne de fièvre, d’une gorge irritée, de toux, de pharyngite et d’œdème facial dans les stades tardifs. L’inflammation et l’exsudation du pharynx et de la conjonctive sont courantes. Fièvre jaune et autres infections à Flaviviridae : Elles se manifestent par des complications hémorragiques. L’enquête épidémiologique peut révéler une transmission par insecte vecteur. L’isolement de l’agent causal et les études sérologiques permettent de distinguer ces virus. La confirmation d’une vaccination antiamarile du malade dans ses antécédents exclut la fièvre jaune. Autres pathologies : L’hépatite virale, la leptospirose, le rhumatisme articulaire aigu, le typhus et la mononucléose donnent des symptômes que l’on peut confondre avec Ebola aux premiers stades de l’infection. Periodo sintomático Contagioso Periodo de incubación 2-21 días Promedio 8-10 días NO Contagioso

22 Patogénesis Daño a celulas plaquetarias y endoteliales  disrupción del balance hidroelectrolítico y homeostasis Daño de la microvasculatura, cambios en permeabilidad vascular y Activación de la cascada de coagulación (CID) Necrosis del hígado, bazo, riñones, nódulos linfáticos, testículos y ovarios  replicación viral en las células del parénquima Necrosis de las suprarenales Compromiso o supresión del sistema inmune

23 Evolución Clinica Laboratorio:Leucopenia (desviacion izq) Trombocitopenia PT, PTT y tiempo de coagulacíon prolongados Transaminasas hepáticas elevadas Proteinuria y hematuria Pacientes que logran montar una respuesta inmune: Empiezan a recuperarse en 7-10 días Período de convalescencia prolongado Desarrollan anticuerpos aprox 10 años

24 Coagulación intravascular diseminada (CID)Replicación viral Respuesta pro-inflamatoria Daño endotelial Activación de la cascada de coagulación intrínseca Coagulación intravascular diseminada (CID) Muerte

25 Model of Ebola virus pathogenesisLancet. Mar 5, 2011; 377(9768): 849–862. Ebola haemorrhagic fever Heinz Feldmann, MD and Thomas W Geisbert, PhD

26 Model of Ebola virus pathogenesisLancet. Mar 5, 2011; 377(9768): 849–862. Ebola haemorrhagic fever Heinz Feldmann,, MD and Thomas W Geisbert, PhD

27 Diagnóstico del Ébola Diagnóstico Diferencial:Malaria, Fiebre Tifoidea, Shigelosis, Cólera, Leptospirosis, Peste, Lassa, Rickettsiosis, Fiebre Recurrente, Meningitis, Hepatitis y otras fiebres Hemorrágicas Virales (dengue, chikungunya, Guanarito, Mayaro) Diagnóstico de Laboratorio (CDC, Atlanta; Canada): - RT-PCR (3-10d) - ELISA IgM (2-9d), IgG (6-18d) - Pruebas rápidas (en desarrollo) Aislamiento viral Pruebas de detección de antígenos Inmunohistoquímica x biopsia de piel (post-mortem) Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica (OMS, 2014)

28 Prototipo de kit diagnóstico producido por Senova (Alemania)Test rápidos en prueba Corgenix test (Francia) Prototipo de kit diagnóstico producido por Senova (Alemania) Members of the European Mobile Laboratory Project use PCR tests in Guéckédou, Guinea. sciencemag.org SCIENCE 26 SEPTEMBER 2014 • VOL 345 ISSUE 6204

29 Detección por laboratorioÉbola está clasificado como patógeno de riesgo grupo 4, por lo tanto sólo debe ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL4) Minimizar el contacto con muestras (suero/sangre total) Para ensayos clínicos básicos (bioquímica): -Tomar la muestra con EPP de rutina (incluyendo anteojos y bata antifluidos) -Procesar en laboratorio con EPP adicionales (mascarilla N95, bata antifluidos, cabina de bioseguridad III) -NO ALMACENAR MUESTRAS -ENVIAR AL LABORATORIO NACIONAL (REFERENCIA) (Triple empaque, refrigerada)

30 Toma de muestra y envío ENVÍO : > 3 días aparición síntomasVolumen mínimo = 4 ml Tubo EDTA ENVÍO : Congelado o a 2–8 oC Triple empaque Recipiente primario (sellado) y envuelto en material absorbente Recip secundario (impermeable y anti-derrame) Empaque externo rígido

31 Tratamiento No existe tratamiento antiviral específicoNuevos fármacos bajo evaluación (ZMapp, Favipiravir [Avigan o T-705]) Suero inmune de macacos Los síntomas se tratan a medida que aparecen Terapia de apoyo genérica es el principal método de tratamiento y si se usa desde un comienzo, puede aumentar la probabilidad de supervivencia: Proporcionar líquidos intravenosos y mantener el balance hidroelectrolítico (sales corporales) Mantener los niveles adecuados del oxígeno y de la presión arterial Tratar otras infecciones si se presentan AINES y esteroides contraindicados

32 Enfermedad por virus EbolaNo hay tratamiento específico Medidas de soporte Pacientes graves: cuidados intensivos Importante las medidas de precauciones estándar, contacto y respiratorios en las instituciones sanitarias Medidas de prevención en el hogar y comunitarias

33 Prevención y Control del ÉbolaNo hay vacuna – prototipos están en estudio IMPORTANTE: El paciente debe ser puesto en aislamiento y se debe notificar a los profesionales de salud pública. La terapia de apoyo puede continuar si el personal de atención médica usa ropa de protección adecuada (EPP) hasta que las muestras del paciente sean analizadas para determinar si existe la infección. En casi todas las epidemias, la tasa de letalidad del personal de salud con infecciones documentadas fue mayor que la de otras personas. (Casillas et al., Biol Res Nurs, 4: )

34 Prevención y control de infeccionesPrecauciones estándares Lavado de manos Manipulación segura de instrumentos punzo-cortantes  Uso de equipo de protección personal (EPP) de acuerdo al riesgo Limpiar y desinfectar derrames de secreciones, medio ambiente y los equipos de seguridad reutilizables

35 Prevención y control de infeccionesPrecauciones en el contacto directo con el paciente Restringir el número de personal dedicado al cuidado del paciente  Limitar el número de visitas  Mantener un libro de registro tanto del personal a cargo del cuidado del paciente como de las visitas  Uso de EPP tanto por parte del personal de salud como las visitas.  Lavado de manos  Uso de mascarillas quirúrgicas, protectores oculares, delantal impermeable, guantes y zapatos cerrados, antes del ingreso a la habitación del paciente  Retirar el EPP antes de salir del área de aislamiento, evitando contacto con los ojos y las mucosas Designar personal dedicado a la supervisión del uso correcto del EPP Utilizar equipos de protección personal desechables

36 Prevención del Ébola El riesgo de contraer la infección es relativamente bajo, si se siguen las precauciones de manera estricta

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40 Guantes de nitrilo

41 Bioseguridad

42 Control de epidemias de ÉbolaPrevias epidemias de Ébola han sido controladas así: Trabajo meticuloso buscando, aislando y cuidando pacientes Búsqueda de contactos para detener la cadena de transmisión Educación: Educar personas en practicas de entierro seguras Cómo manejar a familiares infectados Personal de salud debe seguir medidas estrictas de control de infecciones intrahospitalarias La población general debe disponer de información exacta y pertinente sobre el brote de EVE y las medidas para reducir el riesgo de exposición.

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44 Región de las Américas y VenezuelaPAHO, la OMS y el CDC han desarrollado manuales para la Preparación Vigilancia Manejo del virus Ébola

45 Región de las Américas y VenezuelaEl escenario mas probable para la introducción de EVE en la Región es por medio de viajes aéreos El objetivo de los actuales esfuerzos de salud publica y actividades de preparación: Contener y prevenir el establecimiento de transmisión local luego de la introducción de la EVE en un país previamente libre de EVE Informacion adicional disponible en:

46 Prevención y contención de transmisión local en VenezuelaIdentificación por asociación epidemiológica: “Ha viajado en el último mes y adonde?” Aislamiento de sospechoso Búsqueda y monitoreo de contactos

47 En Carabobo Plan de contingencia y BioseguridadInfraestructura Atención Médica de casos Bioseguridad Vigilancia epidemiológica en puertos y aeropuertos Comunicación

48 Servicios de atención Manejo clínico Hospitales designadosCondiciones para el aislamiento por contacto, Provisión adecuada de equipos de protección personal, y Personal de salud capacitado en prevención y control de infecciones. Traslado del paciente Manejo clínico Criterios para suspensión del aislamiento paciente La duración de las precauciones de aislamiento del paciente deberá determinar caso a caso, una vez que desaparezcan los síntomas, y considerando la información de laboratorio. Consideraciones especiales Amamantamiento  Semen

49 INSALUD En el Marco del Reglamento Sanitario Internacional 2005el MPPS y la DSA han tomado las siguientes medidas: Restricción de viajes no esenciales; en caso de necesidad tomar las medidas pertinentes. Capacitación, adiestramiento del personal de todo el Sistema Público Nacional de Salud. Instrucción a los hospitales y/o centros de salud para la disposición de salas de aislamiento. Capacitación de los ciudadanos y ciudadanas. Articulación con el Aeropuerto Internacional Arturo Michelena con adiestramiento de Médicos de planta, a través de epidemiólogos destacados para tal fin. En proceso de alianza para los distintos puntos de entrada de Puerto Cabello (puerto y aeropuerto).

50 Por qué no se logra controlar la epidemia de Ébola en Africa?El brote es mas rápido que los esfuerzos para controlarlo consecuencias pueden ser catastróficas - vidas perdidas, trastornos socioeconómicos, alto riesgo de propagación a otros países Elevado numero de trabajadores de salud afectados No sólo un problema médico o de salud pública, sino problema social - creencias profundamente arraigadas y las prácticas culturales como causa de la propagación y la barrera para contención Las cadenas de transmisión ya se han vuelto no rastreables - ocultación de casos y amenaza de la seguridad de los equipos de respuesta

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52 Se necesita de una acción mancomunada para detener o evitar una Epidemia del virus del Ébola a nivel Nacional e Internacional !

53 Gracias