1 EDEMA PULMONAR AGUDO TRATAMIENTOJOSÉ LUIS SANTELICES MATTA Departamento Medicina de Urgencia Universidad de Chile

2 CONTENIDO ESCENARIO FISIOPATOLÓGICO DROGAS / INTERVENCIONES CLÁSICASINTERVENCIONES CONTROVERSIALES

3 FISIOPATOLOGÍA

4 Fisiopatología edema alveolarPTDVI > Pπc Q linfático aprox = 20 ml/hr → 200 ml/hr

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6 AUMENTO PTDVI

7 Mecanismos compensadores en ICMec F-S → ↑vol eyección ↑VTDVI ↑ RVS ↑ tono simpático Hipertrofia miocárdica alteración compliance VI Activación de sistemas neurohormonales: - renal ↑eje RAA - SNC ↑ tono simpático - cardiovascular ↑PAN

8 CIRCULO VICIOSO EN EPA ↑ PTDVI ↑ precarga hipoxia Edema alveolar↑poscarga ↑ tono simpático ↑ VTDVI Retencion sal + agua ↑ tono venoso ↑ RVS Eje RAA ↑ FC ↑retorno venoso

9 A considerar en EPA ↑ precarga: ↑tono venoso y volemia?↑ poscarga: ↑tono arterial Contractilidad ineficiente – ritmo FC ↑ Contribución auricular Hipoxia y ↓compliance y volúmenes pulmonares

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11 Entonces los objetivos son:Evaluar y manejar estado de la precarga. ↓ poscarga. Mejorar DO2 / VO2 miocárdica. Optimizar contractilidad. Tratar trastornos del ritmo causantes de la disfunción. Soporte ventilatorio. Buscar la causa.

12 Siempre ABC A: Evaluar necesidad de control de la vía aérea.B: evaluar necesidad de apoyo ventilatorio. C: MONITOR / Pº art

13 TERAPIA FARMACOLÓGICANITRITOS DIURETICOS iECA MORFINA INOTROPOS

14 NITRATOS / NITROGLICERINAVasodilatodor: - venoso→ ↓↓↓↓ PEAP→ ↓congestión. - arterial→ ↓PA→ ↓poscarga→ idem.  coronario→ ↓isquemia miocárdica rapidamente titulable ↑ hipotensión y cefalea Ergo: mejora performance miocárdico; ↑IC

15 NITRATOS / NITROGLICERINAIniciar rápido sL → iv x BIC sL: 0,4 – 0,6 mg c/5 min (v½ 20 min) iv : - inicio bolos 600 mcg a 1000 mcg - BIC 42 mcg/min - titular 10 – 20 mcg/min c/5min - 50 – 80 mcg/min = ↓precarga y antianginoso - 200 – 300 mcg/min = antihipertensivo Tópico 2%, parches , spray (v½ 2hrs) Taquifiláxis

16 NITRATOS / NITROPRUSIATOVasodilatador directo mixto ↓pre y ↓poscarga. ↓ RSV ↓ RVP Ergo: ↓↓↓↓PEAP ↑↑↑IC ↓↓↓PA ↓FC 0,3 – 10 mcg/Kg/min iv x BIC. Farmacodinamia ideal para paciente crítico “Robo coronario” → no en SCA Requiere monitoreo PA invasiva Intoxicación cianuro (IRC max: 0,3 mcg/Kg/min) (embarazo)

17 MORFINA Simpaticolítico central:→ vasodilatación perisférica y pulmonar. ↓ retorno venoso→ ↓precarga→ ↓↓↓ PEAP. ↓ FC - PA – contractilidad → ↓VO2 miocádico ¿ es cierto todo lo anterior? Sedación Dosis repetidas bolo 2,5 – 5 – 10 mg c/5 min Precaución EPOC

18 MORFINA No hay buena evidencia que avale el uso.Estaría asociado a mayor ingreso a UCI y necesidad de IOT. Efectos adversos Pareciera que lo único útil es ansiolisis, entonces mejor BDZ v½ corta.

19 DIURÉTICOS / FUROSEMIDA↑ excresión renal sal + agua (5 – 10 min) ↑ PG renales y PAN → vasodilatador pulmonar → disminución de congestión Estimula liberación de renina → constricción. Inhibe efecto vasoconstrictor de AT II 40 mg iv c/30 min (v½ 1 – 2 hrs) Primero evaluar el estado del VEC Algunos reportes de aumento de falla renal y mortalidad !!! Depleción K+ y Mg + +

20 TIAMINA Comorbilidad de cardiopatía alcohólica. Sin efectos adversos.Eficacia No probada. 90 mg ev.

21 MgSO4 como droga mágica Protección celular durante isquemia.Secuestra Ca++ en RS = ↓Ca++ mitocondrial y compite x union a troponina c. Mejora contractilidad y ↓extensión IAM. Inhibe pérdida IC de K+ = antiarrítmico. ↓RVS 20 – 35% → ↑25% IC En IAM 49% ↓VT y VF ↓mort 54% LIMIT 2 (n=2316) trombolisis v/s tbolisis + MgSO4 = mort 28d (10.3 v/s 7.8 %) fallaVI ( 15 v/s 11%) magnesio

22 MgSO4 como frustración ISIS 4 (n=58500) no muestra beneficios…pero Mg lo recibían pos reperfusión!!??

23 IECA Mas que clara utildad en IC crónica.Reduciría ingreso a UTI y necesidad de IT. En ICC demostró: ↓PECP ↓PA ↓RVS y mejora shunt intrapulmonar con ↑Spo2 no↑GC Si bien ↑FSR ¿fx renal? No tiene ventajas sobre NTG Captopril 25 mg SL asociado con demás terapias tendría mejoría clínica mas rápida

24 CONTROVERSIALES Oxígenoterapia. VMNI Péptidos natriuréticos

25 O2 Pulmón en EPA: Insuficiencia respiratoria parcial IRA global↓ volúmenes pulmonares. ↑e. muerto ↓CRF ↑ VO2 miocárdico Aparece como evidente el uso de O2

26 O2 - No hay evidencia de efecto en mortalidad, salvo + reperfusión ó VMNI. - Hiperoxia: ↓factor relajacion endotelial, empeorando la hemodinamia. - Uso indicado en c. coronaria e hipoxémicos. - Considerar efecto hipoxémico de las otras drogas. - En EPOC, ¿ narcosis CO2 ?

27 Ventilación Mecánica No Invasiva

28 VMNI ↑P intratorácica - ↑CRF - ↑reclutamiento alveolar ↓pre y poscarga↓ W ventilatorio Mejora hipoxemia

29 cPAP v/s biPAP cPAP ↓ necesidad de IT – VMI (35% → 0%)cPAP ↓mort IH (↓6%) biPAP + O2 ↓incidencia de IAM cPAP v/s biPAP (éste tiene mejor respuesta respir y HDN) … pero biPAP ↑ IAM (70% v/s 30% cPAP) biPAP v/s nitritos ↑dosis → endpoint (mort-IAM-VMI) 85% v/s 25% (p=0,0003)

30 cPAP v/s biPAP cPAP para hipoxémicos. 5 – 10 cmH20biPAP uso restringido para hipercápnicos. IPAP/EPAP = 8/4→20/10

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32 VMI Para aquellos que requieren apoyo ventilatorio pero no aptos para VMNI Shock cardiogénico

33 NESIRITIDE (BNP recombinante humano)↓PECP ↓PAI ↓RVS ↑FE ↑IC (al ↓poscarga) ↓Niveles aldosterona y norepinefrina Aumenta ligeramente la excresión de sodio. Al iniciar terapia invalido la medición de BNP. Riesgo de falla renal

34 NESIRITIDE (BNP recombinante humano)Mejora parámetros HDN y el status clínico. Colucci, N Engl J Med 2000 ↓taquicardia y menos arritmogénico que dobuta PRECENDENT study. Am Heart J 2002; ↓PECP a los 15’ y 3 horas Mortalidad a 6 meses = nitroglicerina Randomización después de 3 hrs de ingreso. VMAC study JAMA 2002

35 Buscar la causa Rx de tórax. ECG POCT - BNPMarcadores de daño miocárdico. Función renal – electrolitos. Causas descompensación ICC. ECO cardiograma.

36 Paciente hipotenso HDN distinta Monitoreo hemodinámico no invasivoDrogas vasoactivas

37 EN RESUMEN A: Evaluar necesidad de control de la vía aérea.ABC Paciente sentado. Monitor – tratar trastorno del ritmo si es grave. Nitroglicerina SL → bolo ev → BIC. Ventilación no invasiva. Captopril Diuréticos si tiene VEC claramente aumentado. tiamina – magnesio. Ansiolisis. NO MORFINA - NO DIURÉTICO EN ALTAS DOSIS BUSCAR LA CAUSA A: Evaluar necesidad de control de la vía aérea. B: evaluar necesidad de apoyo ventilatorio. C: MONITOR – hemodinamia.

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39 Un caso clínico…

40 Péptido natriurético B

41 PÉPTIDO NATRIURÉTICO “CEREBRAL”Relacionado molecularmente con PAN No se secreta en miocardio normal. Se secreta en los ventrículos en respuesta a sobrecarga de volúmen y presión.

42 ROC CURVE ANALYSIS Sensitivity AUC = 0.91 (0.90 – 0.93) 1-SpecificityOptimal Diagnostic Accuracy 100 pg/ml 1-Specificity Sensitivity N = 1586 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 BNP = 50 (pg/ml) BNP = 80 (pg/ml) BNP = 100 (pg/ml) BNP = 125 (pg/ml) BNP = 150 (pg/ml) AUC = 0.91 (0.90 – 0.93) --100pg/ml achieved the optimum diagnostic accuracy; optimal cut point, easy value for representation --The calculated area under the curve for differentiating HF from other causes of dyspnea was .91% (95% CI) with BNP, which is comparable to PSA (.94) and better than PAP smears (.70) and mammography (.85). BNP at 100 pg/ml: Sensitivity of 90% Specificity of 76% Accuracy of 83% BNP at 50 pg/ml: Negative predictive value 96%

43 Correlación BNP e ICC: BNP > 100pg/ml relación con ICCMaisel N Engl J Med 2002 , n=1586 BNP > 100pg/ml relación con ICC - sensib 90% y especif 76% Valores < 50 pg/ml - VPN ICC de 95% BNP Multinational Study. McCullough. Circulation 2002 BNP >100 pg/mL mas sensible (90 versus 49 percent) pero menos especif (73 versus 96 percent) que juicio clínico. BNP + clínica = 73 → 81% acusiocidad Pacientes con prob intermedia BNP >100 clasifica correctamente al 74% Maisel, Am Heart J 2001 BNP=75 → 98% esp disfunción VI + ECO cardio no diferencia entre disfunción diastólica / sistólica

44 Utilidad monitoreo BNPMarcador pronóstico independiente de mortalidad. Nagaya, J Cardiol 2001 Maeda J Am Coll Cardiol 2000 Richards, Circulation 1999 Monitoreo de terapia con objetivo de BNP < 200 Troughton, Lancet 2000 Tsutamoto, Eur Heart J 1999

45 Utilidad monitoreo BNPBNP promedio en disnea no cardíaca seria = 110 pg/ml En el grupo intermedio de pretest para ICC, BNP tendría: Sens 79% y Especific 71% Hohl CM et al, Can J Emerg Med 5(3):162, May 2003

46 Utilidad monitoreo BNPN Engl J Med 2004

47 ACAD EMERG MED June 2004, Vol. 11, No. 6 dNo necesario en pacientes con prob pre test > 95% ó < 4% Interm (5 – 94%) BNP 50 – 80 pg/ml descarta ICC BNP > 400 tendría moderada habilidad para dg ICC BNP > 1000 dg seguro, pero tb sepsis y TEP El 40% de los valores de estudio son valores no concluyentes “Valor gris”, en el 50% de los pacientes que finalmente tenían ICC

48 MgSO4 Junto con ATP necesario para contracción sarcómeros miocárdicosIndispensable para el uso de tiamina Frecuente depleción por diuréticos Rango terapéutico elevado (4gr/hr) Dosis: 2 gr ev

49 MgSO4 evidencia basica v/s ensayos clínicosCofactor >300 sistemas enzimáticos. Tiene un rol demostrado en la contractilidad miocárdica. En modelos controlados tiene excelentes resultados. CLOROFILA

50 bibliografía FISIOPATOLOGÍA Guyton, tratado fisiología médica. 10edBraunwald, Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Rosen, Medicina de Urgencias, 5ed

51 bibliografía VASODILATADORES-Dupuis J: Nitrates in congestive heart failure. Cardiovasc Drugs Ther 1994 Jun; 8(3): 501-7 -Gammage M: Treatment of acute pulmonary edema: diuresis or vasodilatation? Lancet 1998 Feb 7; 351(9100): 382-3 -Hoffman JR, Reynolds S: Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987 Oct; 92(4):

52 bibliografía MORFINA Hoffman JR, Reynolds S: Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987 Oct; 92(4): Timmis AD, Rothman MT, Henderson MA: Haemodynamic effects of intravenous morphine in patients with acute myocardial infarction complicated by severe left ventricular failure. Br Med J 1980 Apr 5; 280(6219): 980-2 Vismara LA, Leaman DM, Zelis R: The effects of morphine on venous tone in patients with acute pulmonary edema. Circulation 1976 Aug; 54(2): 335-7 Zelis R, Mansour EJ, Capone RJ: The cardiovascular effects of morphine. The peripheral capacitance and resistance vessels in human subjects. J Clin Invest 1974 Dec; 54(6):

53 bibliografía DIURÉTICOSFranciosa JA, Silverstein SR: Hemodynamic effects of nitroprusside and furosemide in left ventricular failure. Clin Pharmacol Ther 1982 Jul; 32(1): 62- 9 Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR: Acute vasoconstrictor response to intravenous furosemide in patients with chronic congestive heart failure. Activation of the neurohumoral axis. Ann Intern Med 1985 Jul; 103(1): 1-6 Hoffman JR, Reynolds S: Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987 Oct; 92(4): Kraus PA, Lipman J, Becker PJ: Acute preload effects of furosemide. Chest 1990; 98: 124-8

54 bibliografía MgSO4 Faucet W. J. Magnesium: physiology and pharmacology.Br J Anaesth 1999

55 ETAPAS 1 - transferencia de líquido al intersticio sin aumento del vol de éste último. 2 – se supera la capacidad de drenaje, se acumula líquido en intersticio complaciente (broquiolar, arteriolar, vénulas) 3 – se distiende el intesticio menos complaciente y edema alveolar

56 EFECTO GRAVEDAD relación PA / Pa / Pv redistribución de flujo