1 EFECTOS ADVERSOS A MEDIO/LARGO PLAZOYolanda Fernández Hospital Universitario Central de Asturias A Coruña, 1 de Abril de 2011
2 El “peaje” de las supervivientes de cáncer de mama
3 El “peaje” de las supervivientes de cáncer de mamaSecuelas físicas Segundas neoplasias Secuelas psicológicas Problemas sociofamiliares Problemas laborales y económicos
4 Clasificación Ca endometrio Menopausia Tromboembolismo OsteoartralgiasHormonoterapia Quimioterapia Trastuzumab Ca endometrio Menopausia Tromboembolismo Osteoartralgias Osteopenia Fallo ovárico Menopausia Fatiga Psicosocial ↑ peso Cardíacos 2º tumores Neuropatía ↓ cognitivo Cardíacos ???
5 Tiempo estimado: 15 minutosFallo ovárico y síntomas menopáusicos Trastornos cognitivos, neurológicos y psicológicos Trastornos cardiacos Segundas neoplasias …..con valor y seguridad…..
6 Fallo ovárico y síntomas menopáusicosInestabilidad vasomotora: “Sofocos” Disfunción sexual Infertilidad Osteoporosis Dolores articulares Aumento de peso
7 “Sofocos” Presentes en un 75% de mujeres posmenopáusicasSuelen empezar 1-2 años antes de la menopausia y persisten 6 meses-5 años Cuando la menopausia es inducida por los tratamientos los cambios son más rápidos y producen síntomas más severos En mujeres con cáncer afectan a la calidad de vida, el cumplimiento y la satisfacción con los tratamientos
8 “Sofocos”: IntervenciónContraindicado el tratamiento hormonal sustitutivo Interrogar, aconsejar y prestar apoyo psicológico Cambios en el estilo de vida Ejercicio Evitar comidas ricas en “picantes” Tratar la ansiedad Abandono del tabaco Vitamin E: Puede aumentar morbilidad Preparados naturales: soja, black cohosh,y preparados multibotánicos No superiores a placebo
9 “Sofocos”: IntervenciónAntidepresivos:Venlafaxina, Fluoxetina, Paroxetina. Disminución 40-60% Fluoxetina y paroxetina interaccionan con tamoxifeno Sertralina es menos eficaz Efectos secundarios:Sequedad de boca, diminución de apetito, náuseas, estreñimiento Hasta un 20 % de abandonos por efectos secundarios. No se conoce la duración óptima del tratamiento. Se recomienda suspenderlos gradualmente.
10 “Sofocos”: IntervenciónGabapentina y pregabalina: Mejor que placebo. Eficaces si fallan los antidepresivos. Producen mareos y somnolencia Clonidina y Oxibutinina: Eficaces pero muchos efectos secundarios Tibolona(Voltin®).:Aumento recaidas Acupuntura, relajación, hipnosis Progestágenos
11 Disfunción sexual Presente en el 60%Sequedad vaginal Pérdida del deseo Coito doloroso Peor en los primeros años tras el diagnóstico con mejoría posterior Peor en mujeres tratadas con quimioterapia Tamoxifeno no la causa pero si cuando se asocia con Zoladex Peor en tratamiento con inhibidores de Aromatasa
12 Disfunción sexual: IntervencionesInformación: Primer paso de vital importancia. Debe abordarse en la primera evaluación Debe evaluarse la relación con la pareja y tener en cuenta sus opiniones Sobre los efectos de los tratamientos Debe evaluarse antes, durante el tratamiento y también en el seguimiento Hay que abordar los mitos más frecuentes Cambios en el estilo de vida Abandono del tabaco Ejercicios de relajación del suelo de la pelvis Mantener relaciones sexuales vaginales Evitar duchas y antisépticos vaginales ¿Arándanos para prevenir las infecciones urinarias?
13 Disfunción sexual: IntervencionesIntervenciones psicológicas Manejo del stress Comunicación Ansiedad Mejoría en las habilidades sexuales Debe incluirse en muchas ocasiones a la pareja: Enfermedad relacional Lubricantes e hidratantes vaginales K-J Gelly Replens Testosterona: No mejora la libido Tratamientos en investigación: Pilocarpina, Melanocortinas,testosterona vaginal……
14 ¿Son seguros los estrógenos vaginales tras cáncer de mama?La administración vaginal de estrógenos es muy eficaz para prevenir y tratar la atrofia urogenital (Metaanálisis Cochrane Niveles séricos: crema>tableta>anillo Dificultades en determinación de estrógenos séricos Variabilidad en la absorción según la duración del tratamiento ESTRIOL menor absorción Los inhibidores de aromatasa actuan mediante una profunda deprivación de estrógenos
15 ¿Son seguros los estrógenos vaginales tras cáncer de mama?Opinión de un líder ………
16 En las mujeres diagnosticadas de cáncer no hormono-dependiente, el tratamiento de la atrofia vaginal es similar al de las mujeres sin antecedente de cáncer. En aquellas con tumores hormono-dependientes, el manejo debe ser individualizado con el asesoramiento del oncólogo.
17 Infertilidad
18 Infertilidad Es una de las principales causas del mayor estrés que sufren las pacientes jóvenes con cáncer de mama. Fallo ovárico precoz: Cese de la actividad ovárica a una edad temprana. La mujer deja de ovular y sus niveles de estrógenos en sangre disminuyen. ↑ riesgo: › 40a, ttos largos y uso de alquilantes Reversible en 50% en jóvenes vs 10% en mayores, dentro de los siguientes 6-12 m La amenorrea no se considera un marcador de fallo ovárico La evidencia actual no sugiere un incremento en el riesgo de recidiva con el embarazo después del tratamiento de un cáncer de mama
19 Infertilidad: IntervencionesInformación : Debe abordarse este aspecto de forma detenida, derivando a la mujer de forma precoz a un especialista en fertilidad en caso de que desee descendencia. Actualmente las técnicas de preservación de la fertilidad aplicables a pacientes con cáncer de mama son consideradas experimentales Las más prometedoras son la maduración in vitro de ovocitos inmaduros con posterior vitrificación de ovocitos o embriones y la criopreservación de corteza ovárica, ya que permiten evitar la estimulación ovárica y pueden practicarse sin demorar excesivamente el tratamiento sistémico.
20 Osteoporosis La pérdida ósea es un efecto natural del déficit estrogénico: ↓ estrógenos se asocia con mayor actividad de osteoclastos En la menopausia debida al tratamiento del cáncer de mama la pérdida ósea es más rápida que en la natural. En premenopáusicas tras QT se detecta precozmente Es mayor en mujeres que quedan amenorreicas tras la quimioterapia Factores asociados: Edad,raza blanca,historia familiar, baja ingesta de calcio, inactividad física, tabaco, alcohol… Tamoxifeno preserva la densidad ósea en postmenopáusicas pero aumenta la pérdida ósea en premenopáusicas
21 Osteoporosis: IntervencionesEstilo de vida saludable Ejercicio físico Peso ideal No tabaco Consumo moderado de alcohol Aporte adecuado de calcio ( mg/día) Densitometrías óseas periódicas (c/1-2 años) Suplementos de calcio y vitamina D si osteopenia El papel de los marcadores de resorción ósea está siendo investigado
22 Osteoporosis:BisfosfonatosDisponibles para administración oral o intravenosa Su uso de modo preventivo en el tratamiento con IAs aumenta la densidad ósea pero no disminuye las fracturas En el tratamiento con IAs se recomienda la realización de DMO periódicas e iniciar tratamiento según las guías de osteoporosis.
23 Artralgias Relacionadas con la deprivación estrogénica20-40% de alteraciones musculoesqueléticas en ensayos con IAs % de abandonos Mayor frecuencia en práctica clínica que en ensayos Más intensas si tratamiento previo con taxanos Menor intensidad en tratamientos previos con Tamoxifeno
24 Artralgias: IntervencionesInterrogar sobre el síntoma antes y durante el tratamiento Recomendar ejercicio y reducir peso Considerar analgesia: Paracetamol AINEs Opiáceos menores Si no se controla, valorar el cambio a otro IA o Tamoxifeno Recientemente se han comunicado datos de un pequeño estudio con Duloxetina Analgesia significativa en 60% Efecto 2º: HTA
25 Aumento de peso Mayor en premenopáusicasImpacto negativo en calidad de vida Media: 3,7 Kg Factores que contribuyen: Cambios metabólicos Disminución de actividad física Aumento de ingesta Intervenciones Consejo dietético Ejercicio físico
26 Fatiga IntervencionesSensación subjetiva y persistente de cansancio que interfiere con las actividades cotidianas Muy frecuente durante el tratamiento y en ocasiones (± 20%) mantenida posteriormente En su etiología se implican factores psicológicos orgánicos y bioquímicos Intervenciones Interrogar y dar importancia al síntoma Corregir factores desencadenantes Ejercicio: paseo 30 min 4-5 veces/w Apoyo y medidas correctoras psicológicas ¿Fármacos?: ¿metilfenidato?
27 Neuropatía periférica por taxanosPrimer estudio diseñado para evaluar la prevalencia y severidad a largo plazo 80% presentan síntomas a los dos años de finalizado el tratamiento Se han ensayado múltiples tratamientos sintomáticos con resultados contradictorios Actualmente hay grandes estudios en marcha para evaluar varios agentes tanto en prevención como en tratamiento
28 Trastornos cognitivosTema de creciente interés Los estudios publicados tienen importantes deficiencias metodológicas y los resultados son contradictorios 15-50% de las mujeres lo refieren en algún grado Áreas más afectadas: memoria visual, atención y concentración. Etiología no conocida Factores de confusión:Stress,depresión, medicaciones concomitantes,fatiga, nivel de educación….. Parece un hecho real pero sutil y la mayoría de las veces limitado a déficits de memoria
29 Trastornos cognitivos: IntervencionesSe necesitan grandes estudios bien diseñados, prospectivos y longitudinales. Interrogar a cerca de: ansiedad, depresión, fatiga e insomnio y tratarlos adecuadamente Estudios que investiguen la rehabilitación cognitiva
30 Toxicidad cardiaca Tipo I Tipo IIRelacionada principalmente con antraciclinas, taxanos y trastuzumab. A: 2,2% T: 0-4% Amplio rango de alteraciones Factores de riesgo: Edad>70 años,HTA, mujeres, cardiopatía previa, irradiación cardiaca, tratamientos previos con antraciclinas Tipo I Tipo II Dosis dependiente Dosis independiente Irreversible (muerte celular) Reversible (disfunción celular) Cambios típicos en biopsia Ausencia de cambios típicos en biopsia Antraciclinas Trastuzumab
31 Toxicidad cardiaca: IntervenciónConocer población y corregir factores de riesgo Prevención farmacológica: Dexrazoxane No indicado en adyuvancia Antraciclinas: limitar dosis, modificar esquema, formulaciones menos cardiotóxicas (liposomales) Trastuzumab: monitorizar y seguir recomendaciones sobre interrupciones
32 Segundos tumores Muy poco frecuentesDevastadores para quien los padece Tamoxifeno: ca endometrio, tras 2 años ↑ x2 No está aconsejada la realización de biopsia endometrial ni de ecografía transvaginal como screening en pacientes en tratamiento con tamoxifeno Debe realizarse exploración ginecológica anual y reservar la biopsia con o sin ecografía para aquellos casos de sangrado Leucemias(LMA) y Síndrome mielodisplásico (SMD) Alquilantes e inhibidores de TopoII Dosis estandar: 0,2-0,3% (riesgo no mucho más elevado que en población general)
33 Mensajes para llevar a casaEl número de supervivientes de cáncer de mama crece cada año Con las Unidades Multidisciplinares se ha avanzado mucho en la coordinación y organización del tratamiento Estos esfuerzos no continuan al finalizar el tratamiento. Se necesita un plan de cuidados para las supervivientes Reconocer los efectos secundarios a medio/largo plazo Elaboración de informes completos con recomendaciones para el seguimiento, manejo de efectos tardíos y actividades de promoción de la salud Especial atención las necesidades emocionales en el periodo de transición Esfuerzos educativos para que las mujeres participen activamente en sus cuidados
34 La atención a las supervivientes de cáncer de mama requiere una exquisita coordinación entre los médicos especialistas y el equipo de atención primaria “THIS IS THE QUESTION”
35 “No está la felicidad en vivir, sino en saber vivir”Diego de Saavedra Fajardo ¡¡¡GRACIAS!!