1 EFECTOS DE DISTINTOS COMPONENTES DE LA DIETA SOBRE LA COLESTEROLEMIA.

2 DIETÉTICOS ENDÓGENOS AMBIENTALES GENÉTICOS COLESTEROL

3 ATP III- NCEP 2001 (2001, y actualizaciones subsiguientes)   Identifica al colesterol LDL como el target primario en la terapia de descenso del colesterol   El conducta dietética es la primer línea de tratamiento en individuos con bajo o moderado riesgo y alto niveles de colesterol LDL

4   Las recomendaciones dietarias para la reducción del colesterol LDL incluyen: Reducir la ingesta de colesterol y grasas saturadas Incorporar fibra soluble,10-30 g/día Incorporar fitoesteroles/ fitoestanoles, 2 g/día ATP III- NCEP 2001 (2001, y actualizaciones subsiguientes)

5 EFECTO DE LA GRASA SOBRE EL COLESTEROL PLASMATICO S= saturadas; P= poliinsaturadas; C= colesterol; = variación Variación Col = 2.7 S - 1.3 P KEYS, et al Variación Col = 2.1 S - 1.16 P + 0.067 C Hegsted et al Col-LDL= 1.34 VS - 0.59 VP + 0.0033 VC

6 COLESTEROL:   es aportado por la dieta (40-50%) y existe una producción endógena (800-1500mg/día): regulación por feed-back negativo   importante función: componente estructural de membranas, síntesis de hormonas y ácidos biliares, síntesis y transporte de vitaminas, etc. HO   esterol, de origen animal, existe en forma libre o esterificado, es transportado por las lipoproteínas

7 COLESTEROL:   su aumento se asocia con ECV: aumento de col-LDL por downregulation de los receptores   regulador menos potente de la concentración plasmática de colesterol en comparación a los AG de la dieta.   recomendación dietaria < 200mg/dia para disminuir el RCV.

8 ÁCIDOS GRASOS SATURADOS   Cadenas de átomos de carbono unidos por enlaces sencillos   Sólidos a temperatura ambiente, estables, de fácil cristalización   No son esenciales; nuestro organismo los sintetiza a partir del acetato   Alimentos aportadores de origen animal: carnes, huevos, embutidos, leche, derivados lácteos; de origen vegetal: aceite de palma y coco. - ácido palmítico (C16:0): carnes, manteca, aceites de coco y palma - ácido esteárico (C18:0) - ácido mirístico (C14:0): manteca, aceites de coco y palma - ácido láurico (C12:0): aceite de coco y palma - ácido palmítico (C16:0): carnes, manteca, aceites de coco y palma - ácido mirístico (C14:0): manteca, aceites de coco y palma   No todos los AG afectan la concentración de colesterol plasmático de la misma manera.

9   Mecanismo: elevan col-LDL por disminución de su catabolismo mediado por Rc.   La disminución del Rc-LDL está dada tanto por disminución de la expresión de ARNm como por descenso en la fluidez de membrana, lo que impide su reciclado.   Pueden elevar o disminuir el col-HDL dependiendo de los niveles de colesterol dietarios   Es importante la reducción de AGS aún cuando disminuyan los niveles de col-HDL, ya que el descenso de col-LDL lleva a una importante reducción del riesgo cardiovascular.   Se recomienda reducir el consumo de grasas saturadas < 7% de las calorías totales de la dieta ÁCIDOS GRASOS SATURADOS

10 ÁCIDOS GRASOS MONOINSATURADOS - configuración natural, líquidos a Tº amb - ácido oleico - aceite de oliva (65-80%), canola (65-70%) y carne de cerdo (40- 45%)   Presentan un doble enlace en la molécula - -productos de la hidrogenación química, sólido a Tº amb - - ácido elaídico, CISTRANS

11 ÁCIDOS GRASOS MONOINSATURADOS   Poseen efecto neutral sobre la colesterolemia   Si se utilizan en reemplazo de las grasas saturadas, poseen efecto hipocolesterolémico pero no mayor a los efectos evidenciados de las grasas polinsaturadas   Las principales fuentes de la dieta son las mismas que de las grasas saturadas (excepto ac canola).   La restricción de la grasa saturada de la dieta va acompañada con disminución de grasa monosaturada   El ATP III recomienda

12   Incorporación de hidrógeno al doble enlace de aceites vegetales,   Modificaciones de características químicas (Cis-Trans), físicas (liquido-sólido) y sensoriales   Obtención de margarinas y grasas emulsionables (shortenings) más apropiadas para usos industriales y más estables   Efecto negativo sobre todas las fracciones lipoprotéicas: LDL, HDL, Lp(a)   margarinas, papas fritas de “fast food”, pan de molde, alimentos procesados: productos de repostería y panadería, baños de repostería, cobertura de helados, alfajores, caramelos, galletitas crackers y dulces, productos de copetín, caldos y sopas.   Se recomienda disminuir el consumo de grasas trans ÁCIDOS GRASOS TRANS

13 ÁCIDOS GRASOS POLINSATURADOS   Cadenas de 18, 20 y 22 átomos de carbonos que presentan entre 2 a 6 dobles enlaces   líquidos a temperatura ambiente   son esenciales, componentes de membranas celulares y precursores de eicosanoides

14 - ácido linoleico (C18:2), ARA - semillas de oleaginosas Ác. Linoleico: cuando sustituye a los ácidos grasos saturados, reduce tanto col-LDL como HDL. Ác. Araquidónico: poco o ningún efecto sobre las concentraciones de lipoproteínas plasmáticas. OMEGA 6: - ácido linolénico (C18:3), EPA (C20:5 n-3) y DHA (C22:6 n3) -aceite de soja, canola, lino, chia, pescado, animales marinos - Efecto favorable sobre las lipoproteinas plasmáticas con importante disminución del RCV. OMEGA 3:

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16 AGS (C:12,14,16) AGMIAGPIAGTRANS Col-total 0 Col-LDL Col-HDL 30% Kcal diarias 10%

17 Ácidos grasos saturados Ácidos grasos trans Colesterol dietario Aumento del colesterol sanguíneo Aterosclerosis Ácidos grasos polinsaturados Ácidos grasos monoinsaturados Disminución del riesgo de cardiopatía coronaria Consumo de lípidos y riesgo de ECV

18 EFECTO PROTECTOR SOBRE ECV Ácido Eicosapentaenoico (EPA) Ácido Decosahexaenoico (DHA) < 5% Ácido  -Linolénico (ALA) Ácidos grasos n-3 y ECV

19 Posibles mecanismos en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular   Reduce los triglicéridos plasmáticos (ayuno y posprandial) - reduce la síntesis y secreción de TG-VLDL - aumenta la actividad de LPL   Retarda el crecimiento de la placa aterosclerótica - reduce la expresión de moléculas de adhesión - reduce la agregación plaquetaria - efecto antiinflamatorio   Reduce la presión sanguínea   Promueve la relajación del endotelio vía óxido nítrico   Efecto antiarritmico Ácidos grasos n-3 y ECV

20 Efecto de los AG n-3 sobre los triglicéridos plasmáticos % de cambio TG 200 Efecto de la suplementación con EPA+DHA (3-4g) sobre los triglicéridos plasmáticos   La reducción depende de los niveles basales de TG   Existe una relación dosis-respuesta >2g/día   La reducción depende de los niveles basales de TG   Existe una relación dosis-respuesta >2g/día P 500mg/dl

21 TG plasmáticos entre 20-50% La síntesis y secreción hepática VLDL 1- menor disponibilidad de sustrato: -aumento de la  -oxidación -disminución de la síntesis de AG y TG -disminución de la llegada de AGL al hígado 2- menor actividad de las enzimas que participan en la síntesis de TG 3- mayor síntesis de fosfolípidos EPA+DHA: 3-4g/dia Efecto de los AG n-3 sobre los triglicéridos plasmáticos

22 DAGT: diacilglicerol acyl transferasa, PA: acido fosfatidico, VLDL: lipoproteina de muy baja densidad, TG: triglicéridos, DAG: diacilglicerol, PAP: fosfohidrolasa, FA, acido graso, NEFA, acido graso no esterificado Posibles mecanismos por el cual los AG n-3 influyen en el metabolismo de los TG hepáticos - + + + + - - - - Harris WS, Bulchandani D. Curr Opin Lipidol. 2006 Aug;17(4):387-93

23 Posibles mecanismos por el cual los AG  -3 influyen en el metabolismo de los TG hepáticos

24 SREBP-1c PPAR-  CitratoAcetato Acetil-CoA Manonil-CoA ácidos grasos saturados ácidos grasos monoinsaturados Monoacilglicerol 3 fosfato Trigliceridos Fosfolípidos Acil-CoA Colesteril ester Ácidos grasos Acil-CoA Enoil-CoA 3-hidroxiacil-CoA 3-cetoacil-CoA Acetil-CoA Cuerpos cetónicos CO 2 AGPIs EPA (20:5) DHA (22:6) 22:5 Nakamura MT, Cheon Y, Li Y, Nara TY. Lipids. 2004 Nov;39(11):1077-83. Efecto de los AG n-3 sobre los triglicéridos plasmáticos 6 desaturasa 5 desaturasa SREBP-1c: sterol regulatory element-binding protein; PPAR: peroxisome proliferator-activated receptor

25 Colesterol-LDL Efecto de AG n-3 sobre el colesterol y lipoproteínas plasmáticas Normalmente no afecta los niveles de col-total Colesterol Total Cuando el aumento de colesterol es a expensas del aumento de Q y VLDL Colesterol-HDL 1-3% 9% en HTG severa JELIS: reducción del 10% Aumento del 10-18% en HTG moderada Aumento del 32-45% en HTG severa

26 TG: triglicéridos; LDL-C: colesterol-LDL; HDL-C: colesterol-HDL. NS: no significativo. Adaptado de Bays H, Am J Cardiol 98:71i-76i, 2006. Efecto de AG  -3 sobre el colesterol y lipoproteínas plasmáticas

27 Bays, Tighe, Sadovsky and Davidson, 2008.

28 Ácidos grasos n-3 y ECV Recomendaciones de la AHA consumo de pescado al menos 2 veces x semana. Incluir aceites y alimentos ricos en ácido  -linolénico Pacientes con ECV consumo de ~1g/día de EPA+DHA, preferentemente de ac. de pescado o suplementos Pacientes con HTG ingesta de 2-4g/día de EPA+DHA en forma de cápsulas bajo cuidado médico AHA: American Heart Association Toda la evidencia se orienta al consumo y administración de los AG n-3 dado sus efectos beneficiosos en la prevención coronaria Pacientes sin ECV

29 Productos con AG n-3 disponibles Suplementos dietarios AG n-3 (etil ester) Aprobado por la FDA (2008) Tratamiento de HTG Dosis: 4 cápsulas x día (aprox 3.4g de EPA+DHA) Pureza, potencia, eficacia, seguridad y proceso de elaboración Ácidos grasos n-3 y ECV Preparación estandarizada y fuente más concentrada de EPA y DHA disponible LOVAZA ex OMACOR

30 Productos con AG  -3 disponibles Alimentos funcionales Leches, huevos, pan, productos de panadería Ácidos grasos  -3 y ECV Pocos estudios que evalúen su efecto sobre la salud - - Cantidades variables y no especificadas de EPA+DHA Otros suplementos dietarios - cápsulas o gotas de ac. CHIA, aporta ALA

31 Es el alimento más representativo de la dieta mediterránea. Aceite de oliva como alimento y la MedDiet como patrón alimentario se asocian con un menor riesgo de ECV, obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2 e hipertensión. Beneficios: mejora perfil lípidico, presión arterial, hiperlipidemia postprandial, disfunción endotelial, inflamación, estrés oxidativo y perfiles antitrombóticos. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010 May;20(4):284-94. Ácidos grasos  -9 y ECV Aceite de oliva (AO)

32 Aceite de girasol convencional Aceite de girasol alto oleico ácido oleico 15% ácido oleico > 80% Ácidos grasos  -9 y ECV Aceite de girasol alto oleico (AGAO) 15% ác. Oleico (  9)85% ác. Oleico (  9)

33 Perfil de ácidos grasos de los diferentes aceites Ácidos grasos  -9 y ECV

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35 ¿El aumento de la ingesta de los ω 9 per se es una estrategia efectiva para proporcionar cardioprotección? ácido oleico

36 Colesterol Total CGAOOAAGAOAO 0 100 200 300 Sanos Hipercolesterolémicos a a b mg/dL col-HDL C GAOOAAGAOAO 0 25 50 b Sanos Hipercolesterolémicos mg/dL a a Perfil lipídico de ratas sanas e hipercolesterolémicas luego de 8 semanas de dieta control o rica en AGMI (ω9) Oliva vs AGAO Macri, V. Cátedra de Bioquímica General y Bucal. Facultad de Odontología- UBA

37 Lípidos plasmáticos en ratas hipercolesterolémicas luego de 6 semanas de dieta rica en grasa saturada (  GSC) vs AGAO (ω9) y aceite de girasol convencional (ω6) p=

38 Enriquecimiento con oleato de colesterilo ≠ linoleato de colesterilo Rudel, & col. 1998. Prog. Lipid Res. 37: 353–370. Ácidos grasos  -9 y ECV Consumo de dietas ricas en AGMI (ω 9) a largo plazo

39 Degirolamo C,. J Lipid Res. 2009 Apr;50 Suppl:S434-9. Mecanismo hipotético por el cual los AGMI de la dieta promueven el enriquecimiento del plasma con oleato de colesterilo y favorecen la aterosclerosis Ácidos grasos  -9 y ECV

40 La conducta dietética es la primer línea de tratamiento en individuos con bajo o moderado riesgo CV y alto niveles de colesterol LDL. Con respecto al consumo de grasas, Reducir el consumo de colesterol y grasas saturadas Toda la evidencia se orienta al consumo y administración de los AG  -3 dado sus efectos beneficiosos en la prevención coronaria No hay pruebas consistentes para recomendar la dieta rica en  -9 (AGAO u oliva) para prevenir la ECV. Conclusiones I

41 HIDRATOS DE CARBONO Cuáles comer???   dietas ricas en azúcares simples se asocian con el desarrollo de enfermedades crónicas como: obesidad, DBT, hiperinsulinemia, HTA y dislipemias.   dietas ricas en azúcares complejos se asocian con niveles adecuados de glucosa y lipoproteínas Es importante enfatizar sobre la naturaleza de los hidratos y su función fisiológica:

42 FIBRA   Son polisacáridos vegetales resistentes a la digestión por el tracto gastrointestinal humano.   presentes en todos los alimentos vegetales en cantidades variables. Principal fuente: granos y cereales enteros.   Se le adjudican varios efectos benéficos: sensación de saciedad, para casos de estreñimiento y SII, divertículos, DBT, cáncer de colon, efecto hipocolesterolémico, etc.   se clasifican en solubles e insolubles en agua AZUCARES COMPLEJOS

43   celulosa, hemicelulosa, lignina   aumentan la motilidad intestinal y velocidad de vaciamiento gástrico   retienen agua y sales, son poco fermentables   salvado de trigo, arroz integral, cáscaras y hollejos de hortalizas y frutas, semillas de sésamo y lino, frutas secas. FIBRA INSOLUBLE :   gomas, mucílagos, pectinas   son fermentables en el colon y regulan el desarrollo de la microflora   importantes efectos en el metabolismo de lípidos, glucosa y otros nutrientes   salvado de avena, avena, centeno, legumbres, pulpa y semillas de hortalizas y frutas. FIBRA SOLUBLE :

44 EFECTO HIPOCOLESTEROLEMIANTE DE LA FIBRA   Disminución de sales biliares (FS)   Aceleración del tránsito intestinal y vaciado gástrico (FS, FI)   Disminución de la síntesis hepática de colesterol por el ácido propiónico, producto de fermentación bacteriana (FS)   Se recomienda 30g de fibra/día: 2 frutas, 100g de hortalizas, 50g de legumbres, 50g de pan integral. col-Total col-LDL

45 Conclusiones II La conducta dietética es la primer línea de tratamiento en individuos con bajo o moderado riesgo CV y alto niveles de colesterol LDL. Con respecto al consumo de Hidratos de Carbono

46 HO H H COLESTEROL  -SITOESTEROL CAMPESTEROL STIGMASTEROL CAMPESTANOL SITOSTANOL FITOESTEROLES

47   Los fitoesteroles que se encuentran en mayor cantidad en la dieta son el sitosterol (65%) y campesterol (30%)   semillas (120mg/100g), cereales, vegetales (20mg/100g) y frutas (15mg/100g)   Se encuentran en baja concentración en plasma, en individuos sanos, debido a que presentan una absorción limitada (

48 ColesterolEsterolesEstanoles Dieta (mg/día)300-500200-40010-60 Sín. Endógena (mg/día)800-1200--- Absorción (%)50-605-150.1-2 Plasma (mg/dl)140-3200.3-1.70.01 Características de los esteroles

49 Hígado DIETA NORMAL Colesterol dietario Colesterol biliar Colesterol absorbido Colesterol excretado 50% 50% Colesterol excretado 80% Fitoestanol excretado 100% Hígado Colesterol absorbido 20% DIETA NORMAL + FITOESTEROLES Colesterol dietario Hígado

50 AUMENTO EXPRESIÓN DE ABCA1 COMPETENCIA MICELAR ABSORCIÓN DE COLESTEROL FITOESTEROLES

51 SREBP-2 SRE HMG-CoA Colesterol - Enterocito Lumen intestinal CE B48 quilomicrones CE ACAT ABCA1 LXR Colesterol Micelas con colesterol NPC1L1 HMG-CoA SREBP-2 SRE - SE ACAT Micelas con sitostanol NPC1L1 Sitostanol LXR ABCA1

52 TERAPIA CON FITOESTEROLES   Alimentos funcionales   margarinas, cereales, aderezos, productos lácteos.   reducción del colesterol total de un 10% y del col-LDL de un 15%, lo que se traduce en un descenso del riesgo de enfermedad coronaria en un tercio.   Los efectos se hacen visibles entre los 2 o 3 meses de consumir estos alimentos y al dejar de consumirlos, los niveles de colesterol retoman sus niveles originales.

53 Tiempo (meses) Colesterol (mg/dl ) Niveles de colesterol antes y después del consumo de margarina enriquecida con sitostanol

54 EFECTOS ADVERSOS   AUMENTO DE RIGIDEZ EN LA MEMBRANA   AUMENTO DE FRAGILIDAD EN GR   DISMINUCIÓN DE FERTILIDAD TANTO EN MUJERES COMO EN HOMBRES   DISMINUCION EN PLASMA DE PROTEINAS, CALCIO, VITAMINAS LIPOSOLUBLES.

55 SITOSTEROLEMIA   enfermedad autosómica recesiva rara, por mutaciones en ABCG5 – ABCG8   se caracteriza por la acumulación de esteroles plasmáticos, tanto por aumento de la absorción como por disminución de la tasa de eliminación   el incremento de estos fitoesteroles en hígado puede influir en el correcto empaquetamiento del colesterol en las lipoproteínas.   estos pacientes desarrollan xantomas tendinosos, aterogénesis temprana, episodios hemolíticos, artritis.

56 Conclusiones III   Las evidencias de la eficacia de los fitoesteroles es sólida   El incrementar el consumo de fitoesteroles puede jugar un papel complementario en una dieta bien establecida   Efectivos particularmente en pacientes que son menos complacientes con los consejos dietéticos para reducir la ingesta de grasa saturada   Acompaña pero no reemplaza la medicación Efecto rápido y permanente Efecto aditivo en: dietas bajas en colesterol, bajas en ác. grasos saturados y estatinas Cantidad recomendada 2-3 g/día como única ingesta o fraccionada