1 EL FETO ANEMICO: ¿CÓMO DIAGNOSTICAR? ¿CÓMO TRATAR? Prof.Dra.Liliana S.Voto
2 Hitos en Diagnóstico y Tratamiento FetalBevis introduce amniocentesis Ian Donald Ultrasonido Liley Espectofotometría Curvas Fritz Fuchs Amniocentesis Genética Tietung Hosp.China Biopsia vellos.coriales Cordocentesis J.C. Hobbins f: Daffos
3 Etiología de la Anemia FetalTres son las causas más importantes: Transfusión Feto-Materna Infección por Parvovirus Aloinmunización
4 Etiología de la Tr. Feto-MaternaAnormalidades de placenta y de cordón DPPN Rotura de vasa previa Inserción membranosa del cordón Corioangioma Coriocarcinoma Trombosis de la vena umbilical
5 Etiología ( continuac.)Trauma Materno Traumatismo directo sobre el abdomen Accidente automovilístico Otros traumas
6 Etiología ( continuac.)Procedimientos y operaciones Amniocentesis Biopsia Coriónica Versión Externa Causas desconocidas
7 Transfusión Feto MaternaFrecuencia: causa de muerte fetal 13,8% Volumen: Normal: 0,1 ml (75% á 98%) Más de 30 ml: 1 en 300 emb. Masiva: más de 150 ml
8 Tranfusión Feto-Materna. DiagnósticoDisminución o ausencia de movimientos fetales Patrón sinusoidal NST no reactivo con o sin deceleraciones Fibrilación atrial fetal Hydrops fetal RCIU- Muerte fetal inesperada Incremento de alfa feto proteína Anemia neonatal
9 Test de Kleihauer-Betke (Acido-elución)Fue descripto en 1957 Tiene aceptación generalizada Una base buffer elude los eritrocitos maternos y pone en evidencia los fetales tiñéndolos (“ghost cells”) La Hb fetal tiene una gran resistencia al medio ácido
10 Kleihauer-Betke: FalenciasDiferente elución de la Hb por su sensibilidad a la temperatura, pH y tiempo Cuantificación de Hb fetal subjetiva No es interpretable ante enfermedad hereditaria por persistencia de Hb fetal Reactivos de vida media corta Costo
11 Alfa fetoproteína sérica maternaSigno no específico Ventajas Desventajas Es estable Excesiva variación No está influenciada durante la gesta- por la aglutinación de ción GR fetales
12 Tr. Feto-materna. DiagnósticoExiste algún método seguro y confiable para valorar la magnitud de la transfusión feto-materna? La Citometría de Flujo La Citometría de Flujo
13 Transfusión Feto Materna134 casos reportados : 82% causa desconocida 26,1% en pretérminos 24.6% muerte fetal (33 fetos) 8,2% muerte neonatal (11 neonatos) Giacoia, 1994
14 Infección por ParvovirusOcurre 4-6 semanas luego de la infección materna Antes de la sem. 20 favorece el Hydrops Corta vida media del GR Aumenta la masa globular
15 Mecanismo de acción Afecta la serie eritroideSe une al Atg P, que está presente en la superficie de eritrocitos, blastos, megaca- riocitos, placenta, cel. endoteliales,hígado y células cardíacas. El hydrops puede detectarse a las 12 semanas, pero se comprobó su desapa- rición espontánea
16 Seroconversión maternaDiagnóstico Combinación de: Anemia fetal Exposición materna Seroconversión materna Además: Identificación de DNA específico viral en tejidos fetales e inclusiones nucleares en precursores de eritrocitos fetales
17 ANEMIA FETAL PARVOVIRUSCARACTERISTICAS: - Test de Coombs Directo Negativo - Trombocitopenia (variable) - Bajo recuento de reticulocitos - Niveles normales de bilirrubina - Ig M total elevada - Enzimas hepáticas elevadas
18 Tratamiento de la anemia fetal por ParvovirusDebido a la asociación de trombocitopenia Combinar transfusión intrauterina de GR y plaquetas Si el conteo de reticulocitos es alto, no se justifica una nueva transfusión
19 Resultados perinatales. Anemia fetal por parvovirusLos fetos transfundidos no presentan lesiones por parvovirus, en la vida futura Por lo tanto: La terapia transfusional se impone en el hydrops no inmunológico debido a anemia fetal
20 Aloinmunización feto-maternaPresencia en circulación fetal de un antígeno ausente en la circulación materna. Formación de anticuerpos maternos que provocan hemólisis fetal por pasaje transplacentario
21 Anemia fetal. Otras causasAlfa talasemia homocigota Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Anemia congénita diseritropoyética Leucemia fetal Enfermedad de Gaucher Hemorragia intracraniana
22 ANEMIA FETAL Diagnóstico
23 ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis
24 Antes de la CordocentesisAmniocentesis Líquido Amniótico Cariotipo Enfermedad metabólicas Isoinmunización Sufrimiento fetal Madurez pulmonar
25 ANEMIA FETAL Diagnóstico Amniocentesis Cordocentesis
26 Después de CordocentesisSangre Fetal Cariotipo Desórdenes genéticos Infecciones congénitas Aloinmunización RCIU - Púrpura trombocitopénica idiopática Transfusión intravascular - Drogas
27 Cordocentesis:Antes y DespuésAntes Después Amniocentesis Cordocentesis Líquido Diagnóstico Sangre Amniótico Fetal Tratamiento
28 Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones VariasComplicación Autor % Hemorr.Umbil. Daffos 41 Boulot 42 Weiner 53 Weiner 29 Bradicardia Loudomirsky 17 Weiner 6.6 Boulot 3.5 Infection Maxwel 1.0 Loudomirsky 1.0 Weiner 0.5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339
29 Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Complicaciones VariasComplicación Autor % Hemorr.fetomat Nicolini (plac.ant) 65.5 Nicolini (plac.post) 16.6 Feldman 40 Parto Prematuro Orlandi 6 Daffos 5 Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339
30 Métodos Invasivos en Perinatología Cordocentesis - Incidencia de Muerte FetalAutor n % Daffos, / Bovicelli, / Boulot, / Orlandi, / Maxwell, / Weiner, / Voto y col, / Chidini y cols. (modificado) - Am J Obstet Gynecol 1993: 168: 1339
31 Diagnóstico de anemia fetalMétodos no invasivos Ultrasonido-Doppler Métodos invasivos Amniocentesis-Cordocentesis
32 Hemodinamia fetal en la anemia aguda y crónicaAdaptación Anemia aguda: Aumento de flujo sanguíneo cerebral y cardíaco y disminución en riñones, intestino , músculo y piel
33 Hemodimamia en la anemia fetal aguda y crónicaAdaptación Anemia crónica: Disminución de la resistencia en todos los tejidos excepto placenta. Aumento del retorno venoso. Aumento del ouput cardíaco y de la circulación coronaria, aórtica y cerebral.
34 Valor del Eco Vascular DopplerLa disminución de la viscosidad lleva a un incremento de la velocidad del pico sistólico. Se han reportado claras relaciones entre el pico sistólico de la arteria cerebral media y de la aorta. Del mismo modo, entre la velocidad de flujo del ductus venoso y el hematocrito fetal.
35 Anemia Fetal
36 Vascular Echo-Doppler. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14
37 Vascular Echo-Doppler. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14
38 Vascular Echo-Doppler. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14
39 Vascular Echo-Doppler. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14
40 Vascular Echo-Doppler. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14
41 Vascular Echo-Doppler. Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14
42 Eco Vascular Doppler En fetos no hidrópicos este método no invasivo puede detectar moderadas o severas anemias fetales, basados en el incremento del pico sistólico del flujo de la arteria cerebral media Mari,Giancarlo et al. N Engl J Med 2000;342: 9-14
43 ANEMIA FETAL La velocimetría doppler para el manejo de la anemia fetal es aún un tema controvertido Nuestro grupo continúa trabajando en el hallazgo de un método no invasivo para el correcto manejo de la anemia fetal
44 ANEMIA FETAL Signos Polihydramnios Derrame pericardico HepatomegaliaAscitis Edema
45 ANEMIA FETAL Tratamiento
46 Historia del tratamientoAnemia Fetal Historia del tratamiento 1961: Liley . Concepto de transfusión intraperitoneal 1964: Adamson , Margulies y Freda. Tratamiento a cielo abierto. Catéter en abdomen o femoral fetal 1966: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena safena fetal 1968: Figueroa Longo y Pellegrina. Catéter en la vena yugular interna fetal
47 Tratamiento de la Anemia fetalInmunológico: Sobre los Anticuerpos circulantes : IVIG Transfusional: Recuperación celular Glóbulos Rojos Plaquetas
48 Anemia Fetal Tratamiento Transfusión Intrauterina IntraperitonealFETAL ABDOMEN
49 Anemia Fetal Tratamiento Transfusión Intrauterina IntraperitonealIntravascular
50 Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizadaTratamientos que actúan sobre la anemia fetal N =167 Vía TIU TOTAL IP IV IC 407 Muertes Perinatales ( 18.6 % ) Sobrevida Perinatal 136 ( 81.4 % )
51 Tratamiento de la paciente Rh negativa sensibilizadaTratamientos que actúan sobre la anemia fetal IGIV a altas dosis + TIU Variable Grupo Grupo RR Gamma TIU (IC95%) Presencia de 8 / / hidrops en (26.6%) (73.7%) ( ) 1ra TIU Muerte 6 / / Fetal (20.0%) (51.3%) ( )
52 Anemia fetal. ConclusiónSi bien la frecuencia de las patologías por aloinmunización y transfusionales es variable y la infección a parvovirus no tiene una gran prevalencia,el compromiso de la salud del feto intraútero ante un episodio de anemia debe mantenernos es una situación de permanente de alerta
53 Anemia Fetal Infections and aloinmunization put the fetus at risk for severe fetal anemia . Early diagnosis and treatment allowes the fetus at risk, to survey without sequalae.
54 Muchas Gracias por su atención !EL FETO ANEMICO HOY Muchas Gracias por su atención ! Prof.L.S.Voto