1 El impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques Jaume Puig-Junoy, Centro de Investigación en Economía y Salud, CRES-UPF Universidad de Zaragoza, 19/02/2009.

2 El impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques 1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa del crecimiento acelerado del gasto sanitario público español? 2. Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista falsa? 3. ¿Es previsible que la proporción del PIB destinada a gasto sanitario público en España siga creciendo en el futuro a causa del efecto demográfico?

3  Los cambios tecnológicos en los servicios de salud han transformado el ejercicio de la medicina y han llevado asociadas mejoras en la esperanza de vida y la calidad de vida relacionada con la salud insospechadas hace 100 años. ESPAÑA19001998 Esperanza de vida al nacer - hombres33,975,3 Esperanza de vida al nacer - mujeres35,782,2 Esperanza de vida a los 75 años – hombres 4,79,6 Esperanza de vida a los 75 años – mujeres4,811,9 Esperanza de vida: ¿éxito o problema?

4

5

6

7

8

9 Presiones del envejecimiento sobre el gasto sanitario 65+ son usuarios de alto coste sanitario: OECD (1993): 65+ gasto per cápita 3.6 veces mayor que para

10

11 Estudios recientes sobre causas aumento gasto sanitario público por persona en España Descomposición retrospectiva del aumento del gasto por persona:  Factor demográfico según estructura gasto/edad fija  Prestación real media por persona como residual  GTAGS (2005); Kotlikoff and Hagist (2005), OECD, 2006; Puig-Junoy et al (2004)

12 Estudios recientes sobre causas aumento gasto sanitario público por persona en España Resultados:  Factor demográfico: 0,3% - 0,5% annual.  Prestación real media: 1,9% - 4,6%. Conclusiones:  Efecto moderado de la demografía (alrededor del 10% del aumento del gasto).  Causas endógenas: prestaciones y tecnología.

13 Estudios recientes sobre causas aumento gasto sanitario público por persona en España Aumento reciente de la población española:  Ligero rejuvenecimiento temporal de la estructura de edades.  Impacto muy desigual por CC.AA.  Tensiones desiguales sobre la capacidad de atención de los servicios.

14 Descomposición crecimiento GPúb España: 1991-2003 Font: Puig, Planas i Tur (2005) Demografía (IFD): 15% Prestación Sanitaria Media (IPSM): 34% IPC general: 49% Diferencial precios sanitarios (DifP): 2%

15 Estudios recientes sobre causas aumento gasto sanitario público por persona en España Tasas crecimiento población protegida 1999-2003

16 Relación dinámica entre la edad y el gasto sanitario El gasto puede crecer de forma desproporcionada entre los usuarios jóvenes y mayores de alto coste, comparado con los usuario de edades intermedias de bajo coste  El supuesto de gasto relativo según edad constante utilizado en las proyecciones tradicionales puede ser equivocado.  Efecto del cambio demográfico debido a aumento en las personas mayores y a mayor gasto por persona mayor.

17 Relación dinámica entre la edad y el gasto sanitario Esta relación entre edad y gasto: - ¿Es de carácter dinámico a lo largo del tiempo?, ¿de qué forma? - ¿Qué impacto ha tenido sobre el gasto sanitario? - La presión del envejecimiento, ¿es muy diferente entre países y regiones?

18 Seshamani, Gray (2002), UK UK, 1986-87 a 1996-99

19

20

21 Diferentes modelos de relación edad- gasto  no existe una relación edad-coste sencilla.  Las proyecciones tradicionales con relación edad-coste fija tienen que ser imprecisas. Es necesario conocer/modelizar mejor la relación edad-coste.  ¿Influencia de la proximidad de la muerte?

22 El impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques 1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa del crecimiento acelerado del gasto sanitario público español? 2. Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista falsa? 3. ¿Es previsible que la proporción del PIB destinada a gasto sanitario público en España siga creciendo en el futuro a causa del efecto demográfico?

23 EVIDENCIA CROSS-SECTION En los países desarrollados, la estructura de edades (% 65+) está asociada con mayores niveles de gasto (HCE), incluso controlando por otros factores (renta, estilo de vida, educación etc.).  (Gerdtham et al 1992, Gerdtham et al 1998, Getzen 1992, Hitiris and Posnett 1992, Leu 1986, OECD 1997, Seshamani and Gray 2004,…)

24 EVIDENCIA CROSS-SECTION

25 PERO, ¡CUIDADO! Las proyecciones de gasto basadas en una estructura de gasto según edad constante son equivocadas. La mayor parte del gasto sanitario se concentra al final de la vida:  28% de gasto US Medicare correspondne al 6% de individuos que mueren (Hogan et al 2001; Lubitz and Prihoda 1984; Riley et al 1987; Lubitz and Riley 1987).  Resultados similares para otros países y para el gasto en atención a crónicos (Stooker at al 2001; Seshamani and Gray 2004).

26

27 ¿FALACIA DE COMPOSICIÓN O LA PARADOJA DEL ENVEJECIMIENTO? La evidencia de relación entre edad y HCE puede ser (del todo o en parte) un artefacto estadístico. La edad y el gasto estarían correlacionadas aunque el gasto fuera neutral respecto de la edad. En la mayoría de estudios descriptivos, se observa la edad pero no la proximidad a al muerte.

28 TASAS DE MORTALIDAD Y GASTO POR EDAD

29 PERFILES SIMPLES: GASTO POR TIPO DE ATENCIÓN Despesa sanitària mitjana segons sexe i grups d’edat (% PIB p.c.): Catalunya, 2007 Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt. AF: Atenció Farmacèutica, AE: Atenció Especialitzada, AP: Atenció Primària. Hospitalària Farmàcia Primària

30 PERFILES SIMPLES: GASTO (RELATIVO) SEGÚN TIPO DE ATENCIÓN Despeses mitjanes relatives per tipus d’atenció (home, 45-49 =1): Catalunya, 2007 Hospitalària Farmàcia Primària Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt. Les xifres que es mostren relativitzen, per a cadascun dels tres tipus d’atenció, la despesa mitjana de cada cohort respecte la despesa mitjana dels homes entre 45 i 49 anys.

31 PERFILES COMPLEJOS: GASTO HOSPITALARIO Despeses mitjanes en atenció hospitalària per majors de 60 anys, segons sexe i supervivència (euros/any): Catalunya, 2007. Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt.

32 PERFILES COMPLEJOS: RATIOS DE GASTO SUPERVIVIENTES/MUERTOS Rati entre la despesa mitjana dels no supervivents i dels supervivents (població amb 60 anys o més): Catalunya vs. Informe Comissió Europea Nota: L’escenari de població subjacent és el mitjà-alt. AF: Atenció Farmacèutica, AE: Atenció Especialitzada

33 Trabajo Seminal de ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999) Hipótesis de ZFM: la relación aparente entre edad y HCE es en realidad una relación entre la mortalidad creciente con la edad y el elevado coste de la muerte.  Por ejemplo: a los 90 años hay más personas en sus últimos 2 años de vida que a los 70 años. Contrastar si la EDAD o TTD (proximidad a la muerte) aumentan el gasto (o ambos).

34 ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999) Contraste de dos hipótesis:  HCE = f (EDAD)  HCE = f (TTD)  Si la 1a hipótesis no se puede rechazar: importancia de la edad para el futuro de HCE  Test con datos longitudinales (panel de datos individuales).

35 ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999) ZFM (1999) primer estudio sobre TTD. Datos de dos seguros privados suizos (1981-82, n=6000; 1991-94, n=8000). Identifican los que mueren y los que sobreviven. RESULTADOS.  Edad 65+ no afecta el gasto.  Ídem para 2 y 5 años antes de la muerte.  Estudios posteriores con resultados similares.

36 ZWEIFEL, FELDER, MEIERS (1999)

37 …the terminal phase of life is costly independently of whether [it occurs] at age 60 or 90. Consequently, per capita HCE is not necessarily affected by the ageing of the population due to an increase in life expectancy…[rather, ageing] seems to shift the bulk of HCE to higher age, leaving per capita HCE unchanged (page 493)

38 ¿SE EQUIVOCARON ZFM (1999)? Críticas de tipo econométrico (estadístico) un poco complejas (Salas and Raftery, 2003; Dow and Norton, 2002):  ¿endogeneidad?  ¿multicolinealidad?  Sample selection Mejoras posteriores a partir del trabajo seminal de ZFM (1999).

39 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Seshamani, Gray (2004)

40 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Seshamani, Gray (2004)

41 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Seshamani, Gray (2004)

42 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)  Población de 30+ (no sólo 65+)  Sin control por estado de salud  60.000 individuos de seguro suizo  HCE por componentes: hospital, ambulatorio, medicamentos, larga estancia…  Relación TTD/HCE (y no AGE/HCE) se mantiene para componentes, excepto para cuidados de larga estancia.

43 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Werblow, Felder, Zweifel (HE, 2007)  HCE 1 año antes de la muerte

44 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)  Distinguen componente morbilidad (efecto edad) y componente mortalidad (efecto TTD) sobre proyecciones gasto sanitario.  Resuelven la mayoría de problemas econométricos complejos (multicolinealidad, sample selection, two-part model, etc. excepto endogeneidad).  Suiza, 1997-2004, 450.000 asegurados.  Impacto muy modesto del envejecimiento sobre HCE futuro.

45 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Steinman, Telser, Zweifel (HE, 2007)

46 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE Dormont, Grignon, Huber 2006 (DGH 2006)  Efectos de cambios en edad. Morbilidad y prácticas clínicas sobre HCE.  N=3441 y n= 5033 franceses en 1992 y 2000  Componentes HCE: ambulatorio, medicamentos y hospitalario  Control por estado de salud  Evidencia compresión de la morbilidad y de su efecto sobre HCE!

47 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE DGH 2006

48 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE DGH 2006

49 INVESTIGACIÓN EMPÍRICA RECIENTE DGH 2006

50 El impacto del envejecimiento sobre el gasto sanitario: nuevos enfoques 1. ¿Ha sido el envejecimiento la principal causa del crecimiento acelerado del gasto sanitario público español? Envejecimiento y gasto sanitario, ¿una pista falsa? 3. ¿Es previsible que la proporción del PIB destinada a gasto sanitario público en España siga creciendo en el futuro a causa del efecto demográfico?

51

52

53

54

55

56 Escenario PURE AGEING: asume gasto relativo per cápita constante (2004); todo el aumento de la EV es mala salud. Expansión de la morbilidad. Escenario CONSTANT HEALTH: hipótesis del equilibrio dinámico; se mantiene la proporción de años en buena salud del año base (2004). Escenario DEATH RELATED-COSTS: coste diferente de los supervivientes y de los que mueren.

57 Escenario INCOME EFFECTS: elasticidad renta de la demanda de atención sanitaria (1; 1,1). España UE - 1972-20021.991.75 - 1982-20021.281.26 - 1992-20020.261.04

58 Escenario UNIT COSTS-GDP PER WORKER: - Los costes evolucionan según el coste por persona ocupada (>PIB por persona), - Los costes sanitarios crecen más deprisa que los costes de la economía (hipótesis de la inflación diferencial)

59 ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES UE 2004-2050 El efecto puro del envejecimiento supone un aumento entre 1 y 2 puntos del PIB en la UE (con elasticidad renta unitaria). Poco...pero equivale a un aumento del 25% en la proporción del gasto sanitario público sobre el PIB (5.7% para España en 2004). La reducción de la morbilidad puede reducir el efecto demográfico a la mitad!

60 ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES UE 2004-2050 El coste de la muerte reduce de forma importante el impacto demográfico. El primer factor sigue siendo la elasticidad renta (demanda, tecnología, etc.). Siguen siendo más importantes los factores no demográficos. Las estimaciones son bastante sensibles al coste unitario de la atención. Posible convergencia europea en costes unitarios (gasto per cápita)....

61 ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS Algunos estudios recientes:  Ahn, García, Herce (2005)  Kotlikoff, Hagis (2005)  OECD (2006)  Puig-Junoy, Castellanos, Planas (2004, 2006)  Casado, Puig-Junoy (2008) Método tradicional según gasto relativo constante por edad, excepto 2008. Nivel de prestaciones (residual) ségún evolución histórica. Coste de la muerte (OECD, 2006).

62 ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS Impacto demográfico: inferior al 1% anual e inferior al crecimiento esperado del PIB. El crecimiento depende de factores no demográficos (evitables o gestionables): elasticidad renta, prestaciones, tecnología, etc. Presión demográfica (por inmigración, no por envejecimiento) muy fuerte y desigual a corto plazo.

63 ALGUNAS CONCLUSIONES SOBRE LAS PROYECCIONES ESPAÑOLAS