1 EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO VIOLENTO EN URGENCIASRamón Ramos Ríos Psiquiatra Servicio de Psiquiatría Complexo Hospitalario Universitario de Santiago II XORNADAS GALEGAS DE ENFERMERIA DE URXENCIAS E EMERXENCIAS Santiago de Compostela, 27 de novembro de 2009

2 Generalidades Epidemiología de las agresiones por pacientes psiquiátricos. Evaluación del riesgo de conducta violenta en las urgencias Manejo del paciente psiquiátrico violento en las urgencias

3 Violencia: todo tipo de conductas verbales o físicas intimidatorias, abusivas y acosantesLas conductas violentas pueden ser una manifestación de la enfermedad mental, pero en nuestra sociedad no es esto lo más frecuente. VIOLENCIA AGRESOR AGRESIÓN FÍSICA ENFERMO MENTAL

4 Pero se reproduce el mismo patrón que en el resto de la sociedad:En los servicios de urgencias los comportamientos violentos pueden ser más frecuente por sus características: masificación, tiempos de espera, atención a pacientes agudos, etc. Pero se reproduce el mismo patrón que en el resto de la sociedad: AGRESOR paciente médico paciente psiquiátrico paciente intoxicado

5 Es una urgencia médica y/o psiquiátrica Síntomas:El síndrome más asociado a las situaciones de violencia en urgencias es la AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: Es una urgencia médica y/o psiquiátrica Síntomas: Hiperactividad psicomotora repetitiva e incoherente, con movimientos automáticos o intencionados, que, en muchas ocasiones, se asocia con una conducta violenta y/o agresiva. Alteración del estado afectivo con: ansiedad, cólera, pánico, euforia o furor. Desinhibición verbal y falta de conexión ideativa. Su intensidad puede variar: leve, moderada o muy intensa Situación de peligro para el enfermo, para el personal sanitario o para su entorno.

6 Factores metodológicos:Dificultades para cuantificar la magnitud real de este fenómeno y en concreto cuando implican a pacientes psiquiátricos. Factores metodológicos: Estudios retrospectivos: encuestas de opinión y revisión de registros de enfermería. Estudios prospectivos: entrevistas y cuestionarios a profesionales implicados. Sesgos: sobre o infraestimación en encuestas de opinión, infraestimación en revisión de registros, diseños prospectivos. Pocos estudios profundizan en las características del agresor y en su influencia en como se documenta la agresión.

7 Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006) Revisión de registros de incidencias durante un año en un servicio de emergencias en Inglaterra: 7% de los asaltantes fueron responsables del 20% de las agresiones. 88% pacientes / 12% acompañantes 65% hombres. Mediana de edad: 32 años. Factores de riesgo identificados: Residentes en áreas deprimidas 52% bajo la influencia de alcohol. 5% otras sustancias 13% remitidos al Servicio de Psiquiatría 11% por tiempo de espera 32% agresión física Por tipo de agresión: Más frecuente ofensa verbal cuando se debe a tiempos de espera Más frecuente agresión física si paciente psiquiátrico, verbalización de ideación suicida o intento autolítico o uso de drogas James A, Madeley R, Dove A. Violence and aggression in the emergency department. Emerg Med J 2006; 23:

8 Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008) Notificaciones de profesionales del CAT-SALUT en la página desde enero 2005 a diciembre 2007. 846 incidentes violentos. 29% en urgencias. 73% pacientes / 27% familiares o acompañantes 64% hombres Un tercio reincidentes Un tercio patología psiquiátrica o intoxicación 48% a enfermería 36% agresión física, resto verbal u otra como invasión del espacio Pacientes psiquiátricos lo más frecuente intentos para abandonar el servicio Cantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia ocupacional: el caso de los profesionales sanitarios. Papeles del Psicólogo 2008; 29(1): 49-58

9 La prevalencia de trastorno psiquiátrico entre los agresores en urgencias se situaría entre 15-40% (podría estar infraestimada). En general los autores coinciden en unos factores de mayor riesgo de agresividad: Alucinaciones y delirios Tóxicos Delirium Varón Suspicacia Joven Disforia CONDUCTA VIOLENTA Soltero Inestabilidad emocional Bajo nivel socioeconómico Rasgos psicopáticos Historia de violencia Abuso en la infancia Ausencia de vínculos Historia de TCE

10 CONDUCTA VIOLENTA Alucinaciones y delirios Tóxicos Delirium VarónSuspicacia Joven Disforia CONDUCTA VIOLENTA Soltero Inestabilidad emocional Bajo nivel socioeconómico Rasgos psicopáticos Historia de violencia Abuso en la infancia Historia de TCE Ausencia de vínculos

11 Trastornos psicóticos Esquizofrenia (episodio agudo) Paranoia DIAGNÓSTICOS Trastornos psicóticos Esquizofrenia (episodio agudo) Paranoia Manía (si disforia – irritabilidad) Trastornos por uso de sustancias Intoxicación Abstinencia Trastornos de personalidad Límite Disocial Trastornos orgánicos - Trastorno orgánico de la personalidad - Epilepsia (crisis parciales) Demencia Retraso mental Menor riesgo: Trastornos de ansiedad Depresión (posible en las depresiones agitadas y psicóticas de los ancianos)

12 Objetivo: implementación de un programa educativo. ¿Qué quiere saber enfermería de urgencias sobre los pacientes psiquiátricos para su correcta atención? (Kerrison et al. 2006) Reunión de grupos de discusión y encuestas a staff con diferentes grados de experiencia profesional. Objetivo: implementación de un programa educativo. Mayores preocupaciones: Violencia laboral Teoría psiquiátrica Examen del estado mental Dependencias Violencia Percepción de falta de seguridad al tratar estos pacientes Problemas de comunicación. Manejo deficiente por algunos profesionales: en casos de riesgo inminente exhibían un comportamiento incendiario. Como consecuencia: necesidad de contención y otras medidas agresivas. Escasa formación pregrado en psiquiatría Falta de entrenamiento en evaluación `psiquiátrica y técnicas de entrevista. Déficits al evaluar los riesgos (triage). Desconocimiento: trato a los pacientes como problemas sociales, preferencia por los pacientes “reales”. Necesidad de formación en estrategias de comunicación, asertividad y teoría psiquiátrica Kerrison SA, Chapman R. What general emergency nurses want to know about mental health patients presenting to their emergency department. Accident and Emergency Nursing 2007; 15: 48–55

13 Paciente con riesgo de conducta violenta Desconocimiento RechazoEscasez de camas psiquiátricas Aumento de tiempos de espera Estadía larga en urgencias Demorar atención Retrasar administración del tratamiento Agitación o violencia inminente Miedo Agresividad CONDUCTA VIOLENTA Retraso en la evaluación psiquiátrica e intervención en crisis Contención física / farmacológica

14 Paciente con riesgo de conducta violenta Desconocimiento RechazoEscasez de camas psiquiátricas Aumento de tiempos de espera Estadía larga en urgencias Demorar atención Retrasar administración del tratamiento Agitación o violencia inminente Miedo Agresividad CONDUCTA VIOLENTA Retraso en la evaluación psiquiátrica e intervención en crisis Contención física / farmacológica

15 Manejo del paciente violentoMEDIDAS DE SEGURIDAD EVALUACIÓN DE RIESGO MEDIDAS AMBIENTALES CONTENCIÓN VERBAL CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA CONTENCIÓN MECÁNICA MARCO LEGAL

16 Obtener información previa de acompañantes: familia, F.O.P. MEDIDAS DE SEGURIDAD Obtener información previa de acompañantes: familia, F.O.P. No abordar al paciente en solitario Tampoco en un lugar ruidoso o demasiado concurrido No arrinconar al paciente Si es posible retirar pertenencias. Acceso rápido a una salida o a personal de seguridad

17 Características sociodemográficas EVALUACIÓN DE RIESGO Características sociodemográficas Consulta de la historia o informadores antes de abordar al paciente. Primera anamnesis. Aproximación diagnóstica: NO paciente: avisar a seguridad, F.O.P. Paciente orgánico Paciente psiquiátrico Intoxicación Escalas de evaluación

18 Modelo HCR-20 Ítems históricos (H) H1: Violencia previa H2: Edad juvenil cuando se produce el primer incidente violento H3: Inestabilidad en las relacione H4: Problemas laborales H5: Problemas por consumo de sustancias H6: Trastorno mental grave H7: Psicopatía H8: Desadaptación temprana H9: Trastorno de personalidad H10: Intentos de supervisión fallidos Ítems clínicos (C) C1: Falta de introspección C2: Actitudes negativas C3: Sintomatología activa de un trastorno mental grave C4: Impulsividad C5: Mala respuesta al tratamiento Ítems de gestión de riesgos (R) R1: Planes con escasa viabilidad R2: Riesgo de exposición a situaciones desestabilizantes R3: Falta de apoyo personal R4: No cumplimiento con situaciones de ayuda R5: Estrés

19 Indicadores de violencia inminenteEVALUACIÓN DE RIESGO Indicadores de violencia inminente Tono de habla grave, amenazante, soez Elevada tensión muscular (sentado en el borde de la silla o apretando los puños) Hiperactividad, dembulación errática por la estancia Golpear paredes, puertas o golpearse

20 Cambiar de entorno social:MEDIDAS AMBIENTALES Restricción de estímulos: eliminar y/o reducir el número de estímulos provocadores. Cambiar de entorno social: Que salgan personas que puedan perturbar al paciente, querulantes, que manifiesten confrontación con él. Que lo acompañe alguna persona significativa o cuya presencia sea tranquilizadora. Posibilitar y/o facilitar la ejecución de respuestas incompatibles con la agitación y/o alternativas: Ofrecer comida o alguna bebida. Permitir paseos Permitir fumar Uniformados, cerca pero ocultos

21 Tono de voz calmado y de bajo volumen. CONTENCIÓN VERBAL Tono de voz calmado y de bajo volumen. Transmitir control de la situación y firmeza. Nunca miedo, inseguridad o responder con agresividad. No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su espacio Mantenerlo en el campo visual pero no fijar demasiado la mirada Escucha empática, guardarnos nuestras opiniones Preguntar por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo su atención del foco de agitación. No entrar directamente en el motivo de violencia, pero cuando se haga abordarlo con claridad y de modo directo. Escuchar atentamente dejando que exprese la irritación antes de responderle y sin intentar calmarle. Empatizar con la persona irritada, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero sí reservándose los propios juicios sobre lo que expresa.

22 CONTENCIÓN FARMACOLÓGICAAnterior, simultánea o posterior a la contención mecánica. Vía oral si acepta, sino parenteral. La elección de la pauta dependerá de la impresión diagnóstica. En caso de duda diagnóstica puede ser preferible sólo contención mecánica. Simultánea a contención mecánica implica controles más exhaustivos (de acuerdo con órdenes médicas).

23 Actuación terapéuticaCONTENCIÓN MECÁNICA Actuación terapéutica Indicaciones Procedimiento PROTOCOLOS Cuidados y monitorización Materiales Actores Marco legal

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25 Prevenir lesiones al propio paciente CONTENCIÓN MECÁNICA Indicaciones Prevenir lesiones al propio paciente Prevenir lesiones a otras personas Evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente u otros enfermos (arranque de vías, sondas, etc.) Evitar daños físicos significativos en el servicio (destrucción de mobiliario, equipos, etc.) Reducir estímulos sensoriales (aislamiento) Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificación clínica y/o terapéutica.

26 CONTENCIÓN MECÁNICA Materiales

27 Mínimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares, 1-2 celadores). CONTENCIÓN MECÁNICA Actores Indicación: Orden médica En situación de emergencia la primera indicación puede ser de enfermería Debe comunicarlo de inmediato al médico y este ratificarla y evaluarla lo antes posible (< 1 hora) Ejecución: Mínimo: 4. Ideal: 5 (1 enfermero/a, 1-2 auxiliares, 1-2 celadores). Superioridad numérica y presencia de seguridad pueden ser ya disuasorias de la agresividad La implicación en la actuación de reducir al paciente debe ser de todo el personal independientemente del estamento profesional. La participación de seguridad estará orientada a evitar daños en el personal o en el entorno. El médico deberá supervisar el procedimiento, salvo que considere que esto pueda perjudicar la relación terapéutica.

28 Sólo una persona se dirigirá al paciente CONTENCIÓN MECÁNICA Procedimiento Si es posible informar del procedimiento que se va a realizar y los motivos. Sólo una persona se dirigirá al paciente Una vez iniciado, el intercambio verbal con el paciente es inadecuado. Cada miembro del equipo sujetará una parte diferente del paciente. Decúbito supino (salvo riesgo elevado de broncoaspiración). Cabeza elevada. Retirada paulatina

29 Cuidados y monitorizaciónCONTENCIÓN MECÁNICA Cuidados y monitorización Lejos de lo que pueda parecer, la indicación de sujetar y/o aislar a un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario que lo atiende, sino que lo aumenta. Cuidados de enfermería: Observar al paciente directamente cada minutos Constantes cada 8 horas (más frecuente si medicación). Cuidados y precauciones propias del paciente inmovilizado: Alimentación, hidratación, eliminación, prevención de lesiones cutáneas, heparinización, etc. Evaluación de la indicación, por el médico cada 8 horas.

30 Artículo 17.1 de la Constitución Española: CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal DERECHOS Y LIBERTADES Artículo 17.1 de la Constitución Española: Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley. Excepcionalidad de la medida: Limitación en el tiempo Justificada. Siempre procurar la medida menos restrictiva posible Nunca como medida punitiva

31 CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal Artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamniento Civil: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial […] La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas […]

32 CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal CONSENTIMIENTO Artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente: Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: […] Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.

33 DERECHO A LA INFORMACIÓNCONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal DERECHO A LA INFORMACIÓN Artículo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la Autonomía del Paciente: Titular del derecho a la información asistencial 1. El titular del derecho a la información es el paciente. […] 3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. […]

34 Informar del porqué del procedimiento al paciente y/o allegados. CONTENCIÓN MECÁNICA Marco legal Razonar y recoger en la historia los motivos que justifican la contención Informar del porqué del procedimiento al paciente y/o allegados. Obligación de comunicar al juzgado antes de las primeras 24 horas.

35 Existen unos perfiles bien definidos de los pacientes con riesgo de violencia en urgencias.Su manejo como toda actuación sanitaria está protocolizado, consiste en unos cuidados concretos y está sujeta al marco legal vigente. Una mayor formación de la enfermería de urgencias mejoraría la atención al paciente violento y reduciría el estrés asociado a estas situaciones.