1 EL PÁNCREAS Anatomía: * Está ubicado en la parte superior y posterior del abdomen. * Está ubicado en la parte superior y posterior del abdomen. * Es uno de los órganos ocultos del cuerpo. * Es uno de los órganos ocultos del cuerpo. * Mide unos 15 cm.. * Mide unos 15 cm.. * Pesa entre 60 a 140 gramos. * Pesa entre 60 a 140 gramos. * Está formado por la cabeza, el cuerpo y la cola. * Está formado por la cabeza, el cuerpo y la cola. * Es de coloración pardo rosado, bien lobulado. * Es de coloración pardo rosado, bien lobulado. * En la mayoría de los adultos, el conducto pancreático principal (Wirsung), no vacía directamente en el duodeno, sino en el colédoco, inmediatamente proximal a la ampolla de Vater, por lo cual parte del trayecto del conducto biliar lo hace a través de la cabeza pancreática. * En la mayoría de los adultos, el conducto pancreático principal (Wirsung), no vacía directamente en el duodeno, sino en el colédoco, inmediatamente proximal a la ampolla de Vater, por lo cual parte del trayecto del conducto biliar lo hace a través de la cabeza pancreática.
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3 Embriología: Embriología: El páncreas procede del duodeno, del que se origina una yema dorsal y otra ventral más corta. El páncreas procede del duodeno, del que se origina una yema dorsal y otra ventral más corta.
4 HISTOLOGÍA: HISTOLOGÍA: Tiene dos componentes: las glándulas exócrinas y las endócrinas. Tiene dos componentes: las glándulas exócrinas y las endócrinas. * El páncreas exócrino está formado por células acinares fuertemente basófilas, debido a una abundancia de retículo endoplásmico, y un núcleo en posición basal. * El páncreas exócrino está formado por células acinares fuertemente basófilas, debido a una abundancia de retículo endoplásmico, y un núcleo en posición basal. * Tienen un aparato de Golgi bien desarrollado, quien fabrica abundantes gránulos de zimógenos. * Tienen un aparato de Golgi bien desarrollado, quien fabrica abundantes gránulos de zimógenos. * Esta glándula muestra canales extremadamente finos que drenan cada uno de los ácinos secretores, y que se van anastomosando uno a otros, para dar lugar al sistema ductal pancreático. * Esta glándula muestra canales extremadamente finos que drenan cada uno de los ácinos secretores, y que se van anastomosando uno a otros, para dar lugar al sistema ductal pancreático. * En el centro de cada ácinos existen las células centroacinares. * En el centro de cada ácinos existen las células centroacinares.
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6 Fisiología: Fisiología: * El páncreas secreta de 2 a 2,5 litros diario de un líquido rico en bicarbonato que contiene enzimas y proenzimas digestivas. * La regulación de ésta secreción depende tanto de la regulación nerviosa (a través del vago) como de factores humorales, siendo la secretina y colecistocinina las más importante, producidas en el duodeno. * La secretina estimula la secreción de agua y bicarbonato por las células centroacinares, y la colecistocinina favorece la descarga de las enzimas digestivas por las células acinares.
7 * Las enzimas digestivas son: tripsina, quimotripsina, aminopeptidasa, elastasa, amilasa, lipasa, fosfolipasa y nucleasas. * La más importante de ellas es la tripsina, pues es la activa a las demás. * Los mecanismos que evitan la autodigestión pancreáticas son: - Las enzimas se sintetizan en forma de proenzimas inactivas (menos la amilasa y la lipasa). - Las enzimas están confinadas en los gránulos de zimógeno rodeados de membrana. - Para que las proenzimas se conviertan en enzimas activas, es necesario una enteropeptidasa duodenal (enterocinasa), que transforma el tripsinógeno inactivo en tripsina activa.
8 - Tanto en las células acinares como en las ductales (centroacinares) existen inhibidores de la tripsina. - Hay enzimas pancreática que degradan a las demás enzimas digestivas, convirtiéndolas en productos inertes. - Cuando se altera o se bloquea la secreción normal, las hidrolasas lisosomales pueden degradar los gránulos de zimógeno. - La células acinares son muy resistentes a la acción de la tripsina, la quimotripsina y a la fosfolipasa A2.
9 PATOLOGÍA Alteraciones congénitas: Alteraciones congénitas: * Agenesia pancreática (incompatible con la vida). * Páncreas divisum (predispone a la pacreatitis a repetición). * Páncreas anular. * Los conductos de Wirsung y Santorini, pueden persistir como estructuras separadas, desembocando en el duodeno por orificios separados. * Páncreas ectópico: los lugares más comunes de encontrar éstas ectopías son el estómago, el duodeno, yeyuno e íleon. Estos focos miden desde milímetros a pocos centímetros y se localizan en la submucosa.
10 PANCREATITIS L a pancreatitis aguda puede presentarse como una forma leve y autolimitada o como un proceso grave (pancreatitis aguda hemorrágica. L a pancreatitis aguda puede presentarse como una forma leve y autolimitada o como un proceso grave (pancreatitis aguda hemorrágica. La pancreatitis crónica es un proceso de inflamación continua o recidivante, que produce dolor y provoca una lesión morfológica irreversible, con alteración permanente de la función. La pancreatitis crónica es un proceso de inflamación continua o recidivante, que produce dolor y provoca una lesión morfológica irreversible, con alteración permanente de la función.
11 PANCREATITIS AGUDA Se caracteriza por dolor abdominal de comienzo agudo, secundaria a la necrosis enzimática y a la inflamación del páncreas. Se caracteriza por dolor abdominal de comienzo agudo, secundaria a la necrosis enzimática y a la inflamación del páncreas. Se asocia a enfermedad biliar (cálculos biliares) y al alcoholismo. Se asocia a enfermedad biliar (cálculos biliares) y al alcoholismo.
12 Otras causas menores de pancreatitis son:
13 Morfología: Pancreatitis aguda: Pancreatitis aguda: * Hay enzimas pancreáticas activadas y liberadas hacia los tejidos, lo que produce: - 1) Extravasación del líquido a partir de la microvascularización, que produce edema. - 2) Necrosis de la grasa, por acción de las enzimas lipolíticas. - 3) Reacción inflamatoria aguda. - 4) Destrucción proteolítica del tejido pancreático. - 5) Destrucción de los vasos sanguíneos, con la consiguiente hemorragia intersticial.
14 - En su forma más leve, la pancreatitis aguda intersticial, las alteraciones histológicas se limitan a edema, áreas focales de necrosis grasa en el parénquima pancreático y en la grasa peripancreática. - La necrosis grasa se debe a la destrucción enzimática de la lipasa. Los ácidos grasos se combinan con calcio y forman sales insolubles, que precipitan in situ. - La forma más grave es la pancreatitis aguda necrotizante, con destrucción de todos los tejidos del órgano. El órgano se encuentra en los casos graves, con áreas de coloración azulado negruzco, debido a la hemorragia, entremezcladas con focos de necrosis grasa de coloración tiza y de color blanco amarillento. El órgano se encuentra en los casos graves, con áreas de coloración azulado negruzco, debido a la hemorragia, entremezcladas con focos de necrosis grasa de coloración tiza y de color blanco amarillento. Los focos de necrosis grasa también la podemos encontrar en el epiplón, mesenterio intestinal, o inclusive fuera de la cavidad abdominal como ser el tejido celular subcutáneo. Los focos de necrosis grasa también la podemos encontrar en el epiplón, mesenterio intestinal, o inclusive fuera de la cavidad abdominal como ser el tejido celular subcutáneo. La cavidad abdominal contiene un líquido turbio, de color pardo, en el que puede identificarse glóbulos de grasa. La cavidad abdominal contiene un líquido turbio, de color pardo, en el que puede identificarse glóbulos de grasa.
15 PANCREATITIS AGUDA
16 CITOESTEATONECROSIS
17 ABSCESO PANCREATICO
18 PANCREATITIS AGUDA
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22 NECROSIS GRASA
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24 Microscopia: Microscopia: Citoesteatonecrosis, con focos de hemorragia y depósito de calcio. Citoesteatonecrosis, con focos de hemorragia y depósito de calcio. En los casos leves se observa edema intersticial y pequeños focos de necrosis con arribo de elementos leucocitarios. En los casos leves se observa edema intersticial y pequeños focos de necrosis con arribo de elementos leucocitarios.
25 PATOGENESIS DE LA PANCREATITIS
26 Clínica: Clínica: * Dolor abdomial “en cinturón”(su magnitud depende de la gravedad de la lesión. * Elevación en el plasma de los niveles de amilasa y lipasa. * El rápido desarrollo de shock, debido a la pérdida de volumen sanguíneo y a los trastornos electrolíticos, a la endotoxemia, y a la liberación de citocinas y agentes vasoactivos como ser la bradicidina, prostaglandinas, óxido nítrico, y factor de la activación plaquetaria. * La precipitación de los jabones de calcio en la necrosis grasa puede producir una hipocalcemia. * Los sobrevivientes pueden presentar secuelas tales como abscsesos pancreáticos estériles o pseudoquistes pancreáticos.
27 PANCREATITIS CRÓNICA ES UNA ENFERMEDAD QUE SE CARACTERIZA POR BROTES REPETIDOS DE INFLAMACIÓN PANCREÁTICA LEVE O MODERADA, CON PÉRDIDA PROGRESIVA DE PARÉNQUIMA PANCREÁTICO Y SUSTITUCIÓN POR TEJIDO FIBROSO ES UNA ENFERMEDAD QUE SE CARACTERIZA POR BROTES REPETIDOS DE INFLAMACIÓN PANCREÁTICA LEVE O MODERADA, CON PÉRDIDA PROGRESIVA DE PARÉNQUIMA PANCREÁTICO Y SUSTITUCIÓN POR TEJIDO FIBROSO
28 Secuelas de pancreatitis agudas y crónicas
29 Patogenia: Patogenia: * Obstrucción ductal por concreciones: ej. Tapones lipídicos en alcohólicos, o concreciones cálcicas. * Proteínas secretadas, como ser la disminución de la litotatina, que normalmente inhibiría la precipitación intraluminal de los carbonatos de calcio. * Estrés oxidativo inducido por el alcohol que podría causar una secreción proteica anormal, necrosis de las células acinares, inflamación y fibrosis. * Fibrosis intersticial, lo que provoca alteración de la forma de los conductos y alteración de la secreción pancreática y del flujo ductal. * Existen formas raras de pancreatitis como ser la causada por malnutrición proteico-calórica, o la pancreatitis hereditaria autosómica dominante.
30 Morfología: Morfología: La pancreatitis crónica se caracteriza por una fibrosis de distribución irregular, reducción del número y tamaño de los ácinos con conservación relativa de los islote de Langerhans y obstrucción variable de los conductos pancreáticos de todos los tamaños. Las lesiones tienen una distribución de tipo lobular y pueden afectar a partes o a la totalidad del órgano. Suele acompañar una inflamación de tipo crónico. Las lesiones tienen una distribución de tipo lobular y pueden afectar a partes o a la totalidad del órgano. Suele acompañar una inflamación de tipo crónico. Los conductos interlobulares e intralobulares pueden estar dilatados y contienen tapones protéicos en sus luces. El epitelio ductal puede aparecer atrofiado o hiperplásico, o mostrar metaplasia escamosa. El epitelio ductal puede aparecer atrofiado o hiperplásico, o mostrar metaplasia escamosa. Los islotes pancreáticos conservados se hallan inmersos en un tejido fibroso, o formando parte de lóbulos muy alterados y también terminan por desaparecer. Macroscópicamente la glándula es dura, de menor tamaño, con conductos dilatados y a veces se puede visualizar concreciones calcificadas.
31 PANCREATITIS CRONICA
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33 PANCREATITIS CRONICA ESCLEROSANTE
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36 Quistes: Quistes: * La mayoría son pseudoquistes no neoplásicos. * La mayoría son pseudoquistes no neoplásicos. * Los quistes congénitos se deben a una alteración del desarrollo de los conductos pancreáticos. Su tamaño puede oscilar desde milímetros hasta centímetros. * Los quistes congénitos se deben a una alteración del desarrollo de los conductos pancreáticos. Su tamaño puede oscilar desde milímetros hasta centímetros. * Están revestidos por un epitelio cúbico, brillante, de tipo ductal o por una capa de células completamente aplanada rodeada por una cápsula fibrosa fina, y tienen un contenido líquido mucoso claro o turbio o seroso. * Están revestidos por un epitelio cúbico, brillante, de tipo ductal o por una capa de células completamente aplanada rodeada por una cápsula fibrosa fina, y tienen un contenido líquido mucoso claro o turbio o seroso. * Debemos nombrar los quistes que se producen en la enfermedad poliquística, o en la enfermedad de von Hippel-Lindau. * Debemos nombrar los quistes que se producen en la enfermedad poliquística, o en la enfermedad de von Hippel-Lindau.
37 Pseudoquistes: Pseudoquistes: * Son colecciones circunscriptas de secreciones pancreáticas que se forman tras la inflamación del órgano. * Hay que distinguirlos de los abscesos pancreáticos estériles, constituidos por necrosis de licuefacción de un parénquima gravemente dañado por una pancreatitis aguda o crónica. * Suelen ser solitarios y ubicarse en el interior del órgano, o inmediatamente adyacente a él. * Se forman por la salida de las secreciones pancreáticas, que pasan de los conductos alterados al tejido intersticial, donde quedan rodeados por una pared fibrosa. * Pueden llegar a medir hasta 5 0 10 cm. de diámetro, y suelen se uniloculares.
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39 TUMORES Tumores quísticos: Tumores quísticos: * Representan menos del 5% de todas las neoplasias pancreáticas. * Son más frecuentes en mujeres ancianas. * Suelen ubicarse en el cuerpo o en la cola del órgano, y se manifiestan como masas de crecimiento lento e indoloro.
40 Estos tumores quísticos son: Estos tumores quísticos son: * Cistoadenoma mucinoso (generalmente multiloculado). * Cistadenocarcinoma mucinoso. * Adenoma microquístico: casi siempre benigno, y contiene una secreción serosa. * Tumor sólido quístico (papilar- quístico): muy raro, que afecta más frecuentemente a niñas adolescentes.
41 CISTOADENOMA SEROSO MICROQUISTICO
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43 CISTOADENOMA MICROQUISTICO SEROSO
44 ADENOMA MICROQUISTICO
45 CARCINOMA DE PÁNCREAS La influencia ambiental más importante es el tabaco, el alcohol y dietas hipercalóricas ricas en grasa. La influencia ambiental más importante es el tabaco, el alcohol y dietas hipercalóricas ricas en grasa. Afecta más frecuentemente a pacientes con pancreatitis crónica. Afecta más frecuentemente a pacientes con pancreatitis crónica. Se han detectados casos familiares. Se han detectados casos familiares. En más del 90 % de los cánceres pancreáticos se encuentran mutaciones puntuales en el codón 12 de K- ras, y en el 60 % al 80 % de ellos se observó mutaciones en el p53. En más del 90 % de los cánceres pancreáticos se encuentran mutaciones puntuales en el codón 12 de K- ras, y en el 60 % al 80 % de ellos se observó mutaciones en el p53.
46 Morfología: Morfología: * Aproximadamente el 60 % de los cánceres de éste órgano surgen de la cabeza, el 15 % lo hacen en el cuerpo y el 5 % en la cola. * Todas éstas lesiones son adenocarcinomas originados en el epitelio de los conductos. Algunos secretan mucina y poseen un estroma fibroso abundante.
47 Las lesiones desmoplásicas aparecen como masas duras, arenosas, de color blanco grisáceos. Las lesiones desmoplásicas aparecen como masas duras, arenosas, de color blanco grisáceos. En sus primeros estadios, el tumor infiltra localmente, pero acaban por extenderse hacia estructuras adyacentes. En sus primeros estadios, el tumor infiltra localmente, pero acaban por extenderse hacia estructuras adyacentes. Los carcinomas de la cabeza terminan por infiltrar la región de la ampolla, provocando obstrucción biliar, y dilatación de los conductos, produciendo ictericia en la mayor parte de los pacientes. Los carcinomas de la cabeza terminan por infiltrar la región de la ampolla, provocando obstrucción biliar, y dilatación de los conductos, produciendo ictericia en la mayor parte de los pacientes. Los carcinomas de cuerpo y cola no afectan el árbol biliar, y por esto permanecen silentes durante algún tiempo. Por eso cuando se los descubre son masas muy grandes y se hallan ampliamente diseminados. Los carcinomas de cuerpo y cola no afectan el árbol biliar, y por esto permanecen silentes durante algún tiempo. Por eso cuando se los descubre son masas muy grandes y se hallan ampliamente diseminados.
48 El cáncer de páncreas se extiende a través del retroperitoneo, atrapando nervios adyacentes, e invadiendo a veces el bazo, suprarrenales, la columna vertebral, el colon transverso y el estómago. Por supuesto los ganglios periféricos y a distancia. Metastatiza con frecuencia el hígado, pulmones y huesos. El cáncer de páncreas se extiende a través del retroperitoneo, atrapando nervios adyacentes, e invadiendo a veces el bazo, suprarrenales, la columna vertebral, el colon transverso y el estómago. Por supuesto los ganglios periféricos y a distancia. Metastatiza con frecuencia el hígado, pulmones y huesos. Microscópicamente no existen diferencias entre los carcinomas de la cabeza de páncreas y los de cuerpo y cola. Microscópicamente no existen diferencias entre los carcinomas de la cabeza de páncreas y los de cuerpo y cola. La gran mayoría de las veces corresponde a un adenocarcinoma entre moderado y mal diferenciado, formando estructuras tubulares abortivas, o agrupaciones de células, que muestran un patrón de crecimiento agresivo y muy infiltrativo. La gran mayoría de las veces corresponde a un adenocarcinoma entre moderado y mal diferenciado, formando estructuras tubulares abortivas, o agrupaciones de células, que muestran un patrón de crecimiento agresivo y muy infiltrativo.
49 CARCINOMA DE PANCREAS CARCINOMA DE PANCREAS
50 ADENOCARCINOMA DE PANCREAS
51 CARCINOMA DE PANCREAS
52 ADENOCARCINOMA DUCTAL DE PANCREAS
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54 CARCINOMA POCO DIFERENCIADO
55 Otros tumores menos frecuentes son: Otros tumores menos frecuentes son: * Carcinoma de células acinares. * Carcinomas adenoescamosos. * Carcinomas indiferenciados con células gigantes de tipo osteoclastos. * Pancreatoblastoma.
56 CARCINOMA DE CELULAS ACINARES
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