1 El papel del farmacéutico ante el paciente en tratamiento con anticoagulantes

2 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoIntroducción Paciente complejo Pluripatológico Polimedicado Interacciones, PS: PRM, RNM Abordaje integral Equipo multidisciplinar El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

3 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoIntroducción Inhibidores indirectos Inhibidores indirectos del factor Xa Enoxaparina, nadroparina Antagonistas de vitamina K Warfarina, acenocumarol (II,VII,IX,X) Inhibidores directos Inhibidores directos de trombina (dabigatrán) Inhibidores del factor Xa (Rivaroxaban, apixaban) El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

4 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoIntroducción Mackman N. New insights into the mechanisms of venous thrombosis J Clin Invest. 2012;122(7):2331–2336 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

5 Epidemiología Evolución del uso de anticoagulantes en España. Consumo en DDD/1.000 habitantes y día

6 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEpidemiología Evolución del uso de anticoagulantes en Castilla y León. Consumo en DDD/1.000 habitantes y día El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

7 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEpidemiología Australia Reino Unido Francia España Suecia Portugal Coste para la sociedad 10,7 (8,6-13,2) 18,8 (15,2-23,9 9,2 (6,8-11,8) 27,5 (23,1-32,4) 16,3 (14,6-18,0) 31,7 (22,7-41,2) Evolución del consumo y coste en Castilla y León. Coste de cada monitorización El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

8 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEpidemiología Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad en Castilla y León por enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cardiopulmonar, otras formas de cardiopatía incluyendo FA, y enfermedades cerebrovasculares excluyendo hemorragias. El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

9 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEpidemiología PEARSON -0,982 Correlación entre la tasas ajustada de mortalidad y el consumo de anticoagulantes El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

10 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEpidemiología Evolución de la tasa ajustada por edad de ingresos hospitalarios por hemorragia intracraneal y subaracnoidea CEI9MC 410, 411, 412 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

11 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEpidemiología Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por hemorragia intracraneal y subaracnoidea en Castilla y León El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

12 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEpidemiología Evolución de la tasa de mortalidad ajustada por edad por hemorragia intracraneal y subaracnoidea en Castilla y León El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

13 Comparative analysis and meta-analysis of major clinical trials with oral factor Xa inhibitors versus warfarin in atrial fibrillation. Nunes JP1, Rodrigues RP1, Gonçalves FR1Open Heart Aug 5;1(1):e doi: /openhrt eCollection 2014 total mortality systemic embolism myocardial infarction ischaemic stroke major bleeding haemorrhagic stroke

14 Systematic review and network meta-analysis comparing antithrombotic agents for the prevention of stroke and major bleeding in patients with atrialCameron C1, Coyle D2, Richter T3, Kelly S4, Gauthier K3, Steiner S5, Carrier M6, Coyle K7, Bai A3, Moulton K3, Clifford T8, Wells G1BMJ Open Jun 2;4(6):e doi: /bmjopen systemic embolism (A) and major bleeding (B)

15 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoPrecedentes El consumo de medicamentos anticoagulantes se ha multiplicado Tasa ajustada de mortalidad (sangrado) Abordaje integral (papel del farmacéutico) Educación sanitaria: Factores dietéticos Control de OTC: consejo farmacéutico SFT, derivación de pacientes Adherencia El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

16 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoEducación sanitaria Consejo farmacéutico Factores dietéticos Programas específicos El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

17 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Antagonistas de vit K: Hemorragia: INR Interacciones Otros medicamentos (OTC) Estilo de vida Alimentos El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

18 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Hemorragia INR (tiempo de protrombina) INR:TPT pac/TPT control (4) INR 2-3 en fibrilación auricular, tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y cardiopatías valvulares. 2,5-3,5 en portadores de prótesis valvulares mecánicas y en tromboembolismo pulmonar en pacientes con síndrome antifosfolípidico. El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

19 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Hemorragia INR (tiempo de protrombina) Interacciones Medicamentos Alimentos El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

20 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Acenocumarol: Graves: 35 (AAS, alcohol) Moderadas: 157 (Antibióticos, estatinas) Leves 19 Dabigatrán: 55 (proceso dinámico) Rivaroxabán: 62 (proceso dinámico) El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

21 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Farmacocinéticas Absorción Antibióticos Distribución Proteinas plasmáticas (Fenilbutazona, flurbiprofeno, miconazol) Metabolismo Citocromo P-450: CYP2C9, CYP3A4, glucuronización Sustrato glicoproteina P El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

22 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Farmacocinéticas Metabolismo Citocromo P-450: CYP2C9 Inductores: Carbamazepina, Rifampicina, griseofulvina, hiperico. Inhibidores: amiodarona, fluoroquinolonas, estatinas, pomelo. El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

23 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Farmacodinámicas Disminución vit K Antibióticos Orlistat Levotiroxina Salicilatos (AINEs) Potenciación, efecto antiagregante Fármacos que disminuyen síntesis de factores de coagulación Paracetamol (intoxicación), quinidina, vit E El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

24 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoConsejo farmacéutico Alimentos HOJAS DE CASTAÑO DE INDIAS MUY ALTO ALGAS LEGUMBRES SECAS ALTO LEGUMBRES FRESCAS ( guisantes , habas) , ESPINACAS, COLIFLOR / BROCOLI, TÉ, HIGADO TERNERA Y CERDO REPOLLO MEDIO LECHUGA, HIGADO DE POLLO, FRUTOS SECOS, QUESO HARINA, CAFÉ Y DESCAFEINADO, ESPARRAGOS, TOMATE, MAIZ, KIWI, PLATANO Alcohol (moderado) Pomelo, hipérico. El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

25 Programas específicosRed de Farmacias Zaragoza Distribución de tarjetas entre pacientes Pulseras Valladolid: AVAPAC El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

26 Programas específicosTRABAJO EN OCHO CENTROS SOCIOSANITARIOS un plan interniveles mejora el control del anticoagulado Un plan coordinado entre los servicios de farmacia de 8 centros sociosanitarios de Valencia y el Servicio de Hematología del Hospital Arnau logra reducir a 0 el número de eventos trombóticos en dos años. El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

27 Programas específicosOCHO CENTROS SOCIOSANITARIOS Programa asistencial y de coordinación interniveles 50 pacientes Dos años de segumiento redujo eventos trombóticos y hemorragias 20 pacientes eventos hemorrágicos leves INR en rango Intervenciones coordinadas entre el hematólogo y farmacéuticos 51% relacionadas con la eficacia y la seguridad (interacciones) 33% relacionadas con la adherencia 16% con la continuidad asistencial El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

28 Programas específicosEl control tradicional en los centros sociosanitarios: Consulta de hematología de un centro hospitalario: INR cada cuatro semanas En este estudio son los propios farmacéuticos los que acuden a las residencias a hacer este seguimiento El farmacéutico se desplaza al centro sociosanitario del que es responsable de la atención farmacéutica una vez a la semana Control de INR y el seguimiento del paciente junto con el médico y enfermero del centro Para la telemonitorización, los farmacéuticos utilizan coagulómetros portátiles Evaluación y coordinación con el hematólogo de referencia para que realice la propuesta de nueva dosis y para que ponga la fecha del próximo control El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

29 Seguimiento farmacoterapéuticoADCOM Abordaje integral Búsqueda de PRM Y RNM, (foro de Atención Farmacéutica, Documento de consenso 2008) Optimización terapias El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

30 Seguimiento farmacoterapéuticoPROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PRM): situaciones que causan o pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM). RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN (RNM) resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia, asociados o que pueden estar asociados a la utilización de medicamentos. INTERVENCIÓN. Actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/RNM. El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

31 Seguimiento farmacoterapéuticoPRM, que pueden ser causas de RNM Administración errónea del medicamento Características personales Conservación inadecuada Contraindicación Dosis, pauta y/o duración no adecuada Duplicidad Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento Interacciones Otros problemas de salud que afectan al tratamiento Probabilidad de efectos adversos Problema de salud insuficientemente tratado Otros El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

32 Seguimiento farmacoterapéuticoA su vez Foro divide los RNM en tres categorías: Necesidad Efectividad Seguridad Cada una de estas categorías se desdobla en dos: Una necesidad de medicamento (problema de salud no tratado) Una no necesidad de medicamento (efecto de un medicamento innecesario) Una inefectividad no cuantitativa Una inefectividad cuantitativa Una inseguridad no cuantitativa Una inseguridad cuantitativa El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

33 Seguimiento farmacoterapéuticoPosibles intervenciones: Facilitar información (IPM) Ofrecer educación sanitaria Derivar a seguimiento farmacoterapéutico Derivar al médico comunicando el PRM/RNM Derivar al médico proponiendo cambios en el tratamiento Proponer otras modificaciones Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislación vigente El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

34 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoCASO 1: Presentación: estado de situación Perfil del paciente (Tratamientos) ácido acetilsalicílico 100 mg 0-1-0; bisoprolol 5 mg 1-0-0; dronedarona 400 mg 1-0-1; glimepirida 2 mg 1-0-0; irbesartan 150 mg 1-0-0; omeprazol 20 mg 1-0-0; simvastatina 20 mg 0-0-1; acenocumarol 4 mg (según pauta de hematología); metformina vildagliptina 1000/50 mg 1-0-1; El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

35 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoPresentación: estado de situación Perfil del paciente (PS) Infarto de miocardio (7-2009) Hipertensión arterial (2-2009) Hipercolesterolemia (8-2013) DMII (2-2009) Fibrilación auricular ( ) Mialgia e incremento de INR (2,2→3,5) El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

36 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoIntervención Medicamento PRM RNM Bisoprolol/ vildagliptina, metformina, glimepirida  Interacción Inseguridad no cuantitativa Acenocumarol/omeprazol Inseguridad cuantitativa Dronedarona/bisoprolol Dronedarona/simvastatina Simvastatina/acenocumarol Inseguridad cuantitativa El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

37 Resultados y comentariosMedicamento Intervenciones Resultados y comentarios Dronedarona simvastatina Derivar al médico comunicando el RNM y proponiendo cambio de tratamiento farmacovigilancia Inhibición del CYP3A4 por parte de la dronaderona, Simvastatina por pravastatina, rosuvastatina, pitavastatina o fluvastatina Se recomienda evaluar los niveles séricos de creatin fosfokinasa para descartar una posible rabdomiolisis, (1,0 mg/dl) El médico sustituye la simvastatina por pravastatina 20 mg que se elimina mayoritariamente sin alterar El paciente mejora de su miopatía. Se resuelve el RNM. Se notifica la RAM a través del sistema de Tarjeta amarilla Simvastatina acenocumarol Existe riesgo de hemorragia, al incrementarse los niveles plasmáticos de simvastatina; monitorizar el INR Ambos medicamentos son metabolizados por el CYP3A4 del citocromo P 450 el acenocumarol metaboliza por medio de CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 y CYP3A5, (proteínas plasmáticas) El incremento en los niveles plasmásticos de simvastatina incrementa el riesgo al ser dosis dependiente. Se recomienda monitorizar INR al cambiar de estatina

38 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoResultados NIVELES PLASMÁTICOS MIOPATÍA ACENOCUMAROL INR RIESGO DE SANGRADO DRONEDARONA Simvastatina El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

39 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoCaso 1: SFT Estatinas, antiarrítmicos grupo III, anticoagulantes Dabigatran: Dronedarona, glucuronización Rivaroxaban: CYP3A4 Glicoproteina P: Amiodarona, dronaderona, inhibidores. Anticoagulante: simvastatina, atorvastatina Morbilidad prevenible El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

40 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoCASO 2: Presentación: estado de situación Perfil del paciente (Tratamientos) Hidroxizina 25 mg 0-0-1; Desloratadina 5 mg 0-0-1; Metamizol 575 mg 1-1-1; Metformina 850 mg 1-0-1; Paracetamol 1000 mg 1-1-1; omeprazol 20 mg 1-0-0; simvastatina 40 mg 0-0-1; acenocumarol 4 mg (según pauta de hematología); Sulodexida1-1-1; Valsartan 320 mg 0-1-0; El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

41 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoPresentación: estado de situación Perfil del paciente (PS) Infarto de miocardio (6-2013) Hipertensión arterial (7-2005) Hipercolesterolemia (3-2012) Fibrilación auricular (6-2013) DMII (2-2012) Prurito y dolor ( ) El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

42 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoPresentación: estado de situación Perfil del paciente (PS) Acude a la farmacia el 7 de agosto del 2014, presentando signos de hematomas y úlceras en sus extremidades afirmando que tiene dolor. El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

43 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoPresentación: estado de situación El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

44 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoIntervención Medicamento PRM RNM Acenocumarol/omeprazol  Interacción Inseguridad cuantitativa Acenocumarol/paracetamol Inseguridad cuantitativa Metamizol/acenocumarol Simvastatina/acenocumarol El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

45 Resultados y comentariosMedicamento Intervenciones Resultados y comentarios Acenocumarol Metamizol Ante la aparición de un episodio de hemorragia proponer cambio de tratamiento farmacovigilancia La inhibición de COX por parte de metamizol es relativamente débil y dosis dependiente, en este sentido la bibliografía no es concluyente respecto al riesgo de uso de este analgésico en pacientes en tratamiento con acenocumarol. En este sentido es relevante para establecer una relación de causalidad la secuencia temporal y la rápida resolución del PS. El médico suspende el metamizol con la resolución del RNM El paciente resuelve el episodio. Se resuelve el RNM. Se notifica la RAM a través del sistema de Tarjeta amarilla Simvastatina acenocumarol Información sanitaria: Existe riesgo de hemorragia, al incrementarse los niveles plasmáticos de simvastatina; monitorizar el INR Ambos medicamentos son metabolizados por el CYP3A4 del citocromo P 450 el acenocumarol metaboliza por medio de CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 y CYP3A5, (proteínas plasmáticas) El incremento en los niveles plasmásticos de simvastatina incrementa el riesgo al ser dosis dependiente. Se recomienda monitorizar INR

46 El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoaguladoResultados DRONEDARONA metamizol El papel del Farmacéutico ante el paciente anticoagulado

47 Conclusiones El número de pacientes anticoagulados se ha multiplicado en los últimos años Los nuevos medicamentos pueden implicar un balance riesgo beneficio favorable en algunos pacientes Todos los medicamentos anticoagulantes presentan un elevado riesgo de interacciones, es imprescindible un control adecuado de todos los PRM reales y potenciales La falta de adherencia puede incrementar de manera notable la frecuencia y gravedad de los PRM, identificar al paciente no adherente y aplicarle un protocolo adecuado disminuye el riesgo Otros programas de abordaje integral del paciente anticoagulado han demostrado ser muy eficaces

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