1 El rol del comprador en 3 propuestas de reformaCatalina Gutiérrez Escuela de Gobierno, Universidad de los Andes Programa de Alto Gobierno Octubre 4, 2012

2 Qué es un comprador y cuál es su papelTodos los países ejercen alguna función de compra salvo si tienen modelos integrados públicos Comprador pasivo: se limita reembolsar por servicios prestado usualmente con manual tarifario Comprador estratégico: define qué se paga, cómo se paga y a quién, para afectar la mezcla y el costo de los servicios de manera estratégica, buscando alinear los servicios con metas de salud nacional, responder a las preferencias y necesidades médicas de los usuarios, de manera costo-efectiva dado un presupuesto limitado. Los países europeos y se han apartado de modelos pasivos de reembolso…. Modelos pasivos dificultan alcanzar metas santarias, inducir demanda de servicios preventivos, y sobre todo controlar costos

3 Qué es un comprador y cuál es su papelEl comprador actúa como agente del consumidor, asegurándose que recibe el mejor cuidado de acuerdo a sus necesidades y preferencias El comprador actúa como agente del gobierno (quien lo regula!) asegurándose que obtiene la mezcla de servicios necesaria para alcanzar las metas sanitarias y mantener la población sana mediante el uso costo-efectivo de recurso escasos

4 El pagador puede tomar varias formas dependiendo de…Los países han recolectado experiencia de varias décadas de modificaciones paulatinas y cuidadosas…podemos aprender! En Colombia tenemos casi todos los modelos para ver como han funcionado! Monopolio Medio Alta comptencia Macro (nacional) Nacional Agencia independiente Lithuania, Ungría, Estonia NA Meso Agencia divisiones políticas/geográficas (ej deptos) España Inglaterra Italia República Checa Russia Fondos de aseguramiento Alemania Holanda Colombia Micro Agencia municipal Paises Nórdicos Compradores de baja complejidad GP o PC España Cataluña Inglaterra GP´s Ningún modelo es superior….depende de capacidad técnica local vs. nacional, tamaño del país, grado de ruralidad, capacidad del sector público de regular… Todos tienen ventajas y desventajas El nivel al que se realizan las compras, el grado de competencia y la jurisdicción sobre la cual actuan.

5 Ventajas - desventajas10 eps públicas baquilla sana cali salud risarlada eps, secretatiar de salud eps transitorias (solo subsidiado) se robaabn la plata. Empreas solidarias se hizo analisis financiero y de gestión y las que no pudieron se quedaron 8 un amitxa en pasto funciono. Ahora queda convida eps de cundinamarca. Salud capital es una nueva experiencia publica privada . Nueva EPS la mitad mas uno privada. Mas volatilidad cuando el socio es regional. Depende de la volatilidad de la politica local. Guerrero 2011.

6 Ventajas - desventajasMas local o micro Mas Macro Pooles muy pequeños Necesita oficinas regionales para agilizar pagos Capacidad local variable – posibles inequidades Mayor uniformidad en calidad conseguida Mayor vulnerabilidad a clientelismo local si es agencia pública del nivel local Mayor riesgo de captura por los proveedores organizados Promueve inovación a nivel local Acerca las decisiones las necesidades locales, puede promover mejor rendición de cuentas Mayor dificultad para adaptarse a necesidades locales… Mayor dificultad para conseguir algunas metas sanitarias nacionales Mayor facilidad para alinear compras con metas sanitarias nacionales

7 El comprador estratégicoEl comprador tiene varias herramientas para influenciar decisiones de compra: Contratos Mecanismos de pago …pero la efectividad depende de como están organizados los proveedores Buen funcionamiento requiere: Empoderar a los consumidores Conocer las necesidades en salud con información epidemiológica y de servicios Inspección, vigilancia, control y rendición de cuentas sobre el comprador Convertir las metas sanitarias en estrategias de compra

8 Limitaciones del comprador estratégicoNo es adecuado para intervenciones colectivas Algunas intervenciones en salud pública de caracter individual dan rendimientos a muy largo plazo, en estos casos el comprador estrtatégico privado que no tiene monopolio espacial y temporal sobre un grupo de usuarios no va a tener incentivos para hacerlas. En estos casos el gobierno debe asegurarse que le paga al agente comprador por el número o la inversión que hace en estas actividades. La compra estratégica de intervenciones de alto costo o enfermededes huérfanas, debe ser realizada por compradores estratégicos de nivel nacional o con delimitaciones geográficas muy grandes.

9 El pagador en las propuestasPL- 48: Roy Barreras y Jorge Ballesteros Crea un Fondo Único pagador público con personería jurídica propia para el reconocimiento y pago de las prestaciones en salud, se financia con recursos parafiscales y fiscales, sin cuotas moderadoras ni copagos PLE 105: Jorge Enrique Robledo, Parmenio Cuellar, Alexander López, Ángela María Robledo, otros Fondo Único de Seguridad Social en Salud (FUSESA). con personería jurídica propia para el reconocimiento y pago de las prestaciones en salud, se financia con recursos parafiscales y fiscales, y recursos Soat y otros, sin cuotas moderadoras ni copagos. Administración de los recursos a nivel territorial integrarán los recursos asignados por el FUSESA con los propios PL- 51: Jorge Ballesteros y Edinson Delgado Ruiz Fondo Central de Salud Entidades Especializadas en gestión de la salud (EEGS) IPS públicas y privadas Algunos porponentes incluso plantean que “eso tendra que definirse despues como parte del proceso político Parece no haber una compresión clara de qué es y su importancia Las propuestas que cambian el modelo actual son sorprendentemente vagas en este frente, dejando abierta la puerta para que no exista un manejo explícito del riesgo financiero. No es claro quien es el responsable de esta función

10 PL 48 No es claro que forma toma el fondo único y si es comprador estratégico o no Modelos en Colombia Compradores no estratégicos FOSYGA no POS, ISS cuando contrataba fuera de sus hospitales Compradores estratégicos: EPS´s públicas Modelos en otros países de compradores estratégicos: Inglaterra Posibles Desventajas: El consumidor no puede escoger Gran poder sobre prestadores Posible captura por parte de prestadores organizados (lobby) ¿el gobierno si se va a poner en cintura a sí mismo? Posibles Ventajas Mayor facilidad para incorporar metas sanitarias (depende del tema de salud) Mayor uniformidad y equidad (todos con el mismo pagador) Menores costos de transacción Mi posición: zapatero a tus zapatos los prestadores debe concentrarse en la pestación que es lo que saben hacer, no en manejo de riesgo financiero. Capitación se peude dar cuando el riegso es bajo: i.e baja complejidad, controles de salud.

11 PL - 105 No son compradores estratégicos! Modelo sería régimen exceptuado con un per cápita de 2m! Habría que convertirlos en compradores estratégicos, en este caso… Modelos en otros países: España Ventajas Mas acercamiento a necesidades locales Desventajas Pooles de riesgo muy pequeños si es a nivel municipal Mayor riesgo de clientelismo local ¿Capacidad municipal? Quizás mejor a nivel departamental Usuarios no pueden escoger

12 PL-51 No es comprador estratégicoSi es CE el comprador estratégico sería el fondo nacional. Las EGGS solo tiene la función de recoger información epidemiológica, actuar como gestor del usuario y auditar cuentas. No pueden jugar ningún rol en organización de redes porque al no ser compradores no pueden influir ni poner reglas! Ventajas, desventajas y modelos en otros países: mismo que PL 48 si este es comprador estratégico Ventajas adicionales: establece la función de “central epidemiológica” y de gestor del usuario muy claramente , delegándola a agentes privados especializados, aprovechando capacidad de gestión e innovación de estos. ¿barridos geográficos?

13 Statu-quo Modelos en otros países: Holanda, Alemania Desventajas:Incentivos de pago a compradores no están alineados con metas sanitarias, satisfacción del usuarios o resultados en salud, y es mas difícil hacerlo Competencia como mecanismo de elección del usuario no opera en zonas apartadas Pobre supervisión y control sobre compradores afectó legitimidad Mayores costos de transacción Ventajas: Aprovecha capacidad de innovación, administración y capital del sector privado Poderosos incentivos a control de costos Menor presión a clientelismo en algunos casos Mayor potencial para empoderar al usuario por competencia

14 A tener en cuenta…. Los países se están alejando de la compra pasiva!!! La compra estratégica tiene el potencial de mejorar el desempeño del sistema si está bien regulada La compra estratégica en Colombia buscó alinear incentivos a incremento en cobertura y control de costos. Ahora debemos movernos hacia resultados en salud pero NO regresar a esquema de compra pasiva. Hay muchos modelos para el comprador estratégico, los países europeos llevan varios años de innovaciones y cambios cuidadosos y planeados en este frente! No nos inventemos la rueda y aprendamos de la experiencia! En Colombia hemos implementado varios modelos de los que podemos derivar lecciones. Todos los modelos necesitan una regulador fuerte, mecanismos de vigilancia, sistemas de control de calidad, información y redes de atención preferiblemente con médicos de familia en la puerta de entrada al sistema. Debemos subir la visibilidad de las funciones de salud y diseñar una institucionalidad para que tome el primer puesto en la lista de prioridades, nacionales Aceptemos las falencias y movámonos con cautela por incertidumbre sobre el impacto, sobre la capacidad de implementación y posibles costos. Es indispensable pilotear las propuestas, por ejemplo para algunas intervenciones (alta complejidad) o algunas regiones

15 Cómo evaluar las propuestas:Facilitan el flujo de recursos y evitan la desviación de recursos para manejos diferentes a salud? Disminuyen la corrupción? Mejoran la calidad de la prestación y el acceso real del la población? Aseguran la sostenibilidad? Equilibran el poder de los actores (no se si poner esto)

16 Barreras y BallesterosAcademia Nacional de Medicina Ministerio de Salud Acemi Diaz Romero y Ramirez Pagador Pagador único Pagador municipal (no menos de 200,000 habitantes) Competencia regulada, privados, públicos y mixtos Multiples pagadores públicos, solidarios o mixtos, no es claro si compiten o son monopolios Manejo de riesgo financiero No es claro No es claro, parece giro directo a prestadores, no hay UPC ni POS EPS EPS públicas, solidarias o mixtas Modelo en Colombia Caprecom o Fosyga Régimen adscrito? Régimen contributivo Régimen Contributivo Regimen subsidiado/contributivo Modelo en otras partes Ninguno? Holanda, chile Alemania

17 Barreras y BallesterosCómo soluciona los problemas Flujo de recursos: no es claro que un pagador único pueda manejar más eficientemente los giros a menos que lo haga por capitación a prestadores o por servicio prestado con un mínimo de verificación Corrupción: Por sí solo no mejora la corrupción, los modelos existentes en Colombia lo demuestran (Caprecom, Fosyga, ISS, secretarias municipales, contratación con HP) Calidad y acceso real: por si sólo no. No ay redes integradas (APS), no hay pago por resultados Riesgos: En un sistema de un único pagador con giro directo a prestadores no hay manejo de riesgo! Se pone en riesgo la sostenibilidad financiera y la eficiencia (modelo: FOSYGA) Si es una sola entidad pública (Caprecom, ISS) hay riesgos de politización, veeduría e más dificil, todos los riesgos de los monopolios públicos Si es una sola entidad pública puede empeorar el problema de flujo, son demasiadas transacciones para una entidad! ¿Qué se necesita para que no ponga en riesgo la sostenibilidad y eficiencia del sistema? Definir que el pagador único estará encargado de hacer el manejo de riesgo (i.e no modelo fosyga sino caprecom o ISS) Necesita algun mecanismo de descentralización (i.e fondos regionales a quienes les distribuye los recursos por capitación) Mecanismos de vigilancia y control muy estrictos Sistemas para minimizar problemas de clientelismo (¿Quizas mejor si es mixto como la Nueva EPS?) Qué se necesita para que mejore la calidad y el acceso real Los mismos elementos que cualquier otro sistema: sistemas de información y monitoreo, redes integradas de servicios con modelos de médicos generales, pago por resultados, asignación de responsabilidades claras en promoción y prevención en un sólo actor acalarar: cual es el papel de las EPS ¿verificar cuentas?

18 Academia Colombiana de MedicinaCómo soluciona los problemas Flujo de recursos: Sí, hay evidencia que el flujo se agiliza con pago directo a prestadores (régimen adscritos) Corrupción: por sí solo no mejora la corrupción, puede empeorarla porque serán muchos actores del nivel municipal lo que dificulta el control. La contratación municipal con prestadores no se ha salvado de los “carruseles de la contratación” Calidad y acceso real: Un único pagador regional facilita la coordinación de la prestación en redes. Pone la responsabilidad de toda la salud de la población en un mismo ente (secretarias de salud), pero ¿tienen las secretarias la capacidad técnica para ser pagador, autoridad sanitaria y entidades de vigilancia? Brasil: 30% de la población opto por fuera del sistema público, Costa Rica funcionó un tiempo ahora tienee problemas de corrupción Riesgos: Los pagadores regionales son muy pequeños y se reduce la capacidad de mancomunar los riegos Se puede empeorar la corrupción por atomización de prestadores y descentralización hasta el nivel local ¿existe la capacidad técnica a nivel municipal para esta labor? Como está no hay gestión de riesgo financiero, no hay POS y no hay UPC, ¿el pago a secretarias se haría por presupuesto histórico? Este modelo es el del régimen vinculado (gasto per cápita 2 millones)! Todos los riesgos de los monopolios públicos -diferencias importantes en servicios cubiertos y calidad de los mismos por municipios Qué se necesita para no poner en riesgo la sostenibilidad financiera y la eficiencia: Dos alternativas: i) el pagador debe ser una entidad descentralizada de orden regional que aglomere un mayor numero de habitantes que lo que se podría a nivel municipal y debe hacer la gestión de riesgo (i.e el responsable de que la plata le alcance). Las secretarias pagan per cápita a las redes de prestación de servicios y le asignan población. El manejo de riesgo financiero recae así sobre los prestadores (no deseable) Que se necesita para que mejore la calidad y el acceso real: La priorización se estaría dando de manera implícita por listas de espera, luego se necesita unas reglas claras de acceso a servicios que no perjudiquen a quienes no poseen conexiones o recursos. Se debe aclarar a que prestaciones se tiene servicio inmediato y a cuales se debe esperar (Esquema Británico) Los demás de cualquier otro sistema: sistema de garantía de calidad, modelo de APS con medico de familia, pago por resultados, cultura corporativa de calidad, sistemas de información para evaluación y monitoreo.