1 El sistema de salud en la ArgentinaProf. Schiavone Miguel Ángel

2 Sistemas de salud: modelos clásicosSistema Nacional de Salud. Modelo Beberidge Sistema de Seguridad Social. Modelo Bismark Sistema de economías centralizadas. Modelo Semashko Sistema pluralista de libre empresa y financiación privada. Modelo HMO Modelo mixto y segmentado

3 1.- Sistema Nacional de SaludInspirado en el informe Beveridge (1942) que formalizo la organización iniciada en Suecia en 1930 Adoptado después de la II Guerra mundial por: Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia y Reino Unido Adoptado en la década del 80 por: Grecia, Italia, Portugal y España

4 1.- Sistema Nacional de SaludCobertura universal. Libre acceso de todos los ciudadanos Financiado por impuestos a través de los presupuestos estatales Gestionado y controlado por el Gobierno Provisión publica (en su mayoría) de los cuidados de la salud. Los médicos son asalariados o de pago capitado.

5 2.- Sistema de la Seguridad SocialModelo Bismark. Inspirado en la legislación social de Alemania de 1883. Inicialmente beneficios por accidentes de trabajo, discapacidad, rehabilitación, tercera edad. Luego se expande a la cobertura de otros servicios de salud Adoptado por Austria, Bélgica, Francia, Alemania y Países Bajos

6 2.- Sistema de la Seguridad SocialCobertura universal obligatoria dentro del sistema de Seguridad Social Financiado por contribuciones de empresarios y aportes de empleados, a través de un fondo de seguro, sin fines de lucro, no gubernamentales Propiedad publica y privada de los medios de producción Provisión publica y privada de los cuidados de la salud

7 3.- Sistema CentralizadoModelo Semashko. Comenzó en la antigua URSS en 1921 Adoptado por los países de Europa del Este pertenecientes la bloque soviético: Bulgaria, República Checa, Hungría, Polonia Las decisiones son tomadas de “arriba hacia abajo” Desde 1990 Rusia y todos los países comunistas de Europa están abandonando este sistema

8 3.- Sistema CentralizadoFinanciado a través de los presupuestos estatales. Libre acceso de todos los ciudadanos Control Gubernamental de todo el sistema Los profesionales y trabajadores del sector son asalariados Unidad en la organización de servicios No existe el sector privado todas las instalaciones de salud son propiedad del estado

9 4.- Sistema de libre empresaBasado en el libre mercado y la medicina privada. Tiene sus orígenes en el sistema Kaiser (1938) Diversidad en la forma de provisión de servicios No se considera la asistencia sanitaria como un servicio público, por tanto el Estado no debe garantizar su prestación a toda la población, sino que se establece una relación entre usuarios, profesionales y aseguradores, según su poder de negociación

10 4.- Sistema de libre empresaRestringe lo público a aquellos grupos de población que están invalidados para hacer algún aporte: los indigentes y los ancianos y a los temas de salud pública, que en general tienen una concepción muy restringida Hay libre elección de aseguradores y prestadores de servicios. El acceso se realiza de acuerdo con la capacidad de pago Es un sistema muy poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista social

11 Tipos de sistemas de saludNivel económico Empresarial libre mercado Orientado al bienestar Universal y total Socialista centralizado Rico e industrializado EEUU Alemania Canadá Gran Bretaña N. Zelandia Rusia Rep. Checa En transición al desarrollo Tailandia Filipinas Sudáfrica Brasil Egipto Malasia Israel Nicaragua Cuba Corea del N China Muy pobre Ghana Banglades Nepal India Birmania Siri Lnka Tanzania Vietnam Rico en recursos Libia Gabon Arabia Saudi Kuwait

12 5.- Modelo mixto segmentado

13 El sistema de salud Subsistema Publico Subsistema Privado1.271 hospitales con internacion y establecimientos sin internacion 16,1 millones de personas cubiertas 22,6% del gasto en salud Subsistema Privado 270 Empresas de medicina prepaga 3,4 millones de personas afiliadas Comenzó su desarrollo en 1962 (AMSA) 9,5 % del gasto en salud Subsistema de la seguridad social 21,2 millones de afiliados (incluye PAMI, OS provinciales, personal de seguridad) 37,7 % del gasto en salud Dr. Schiavone Miguel Angel

14 Población cubierta según subsectorPersonas cubiertas (en millones) Porcentaje Publico 16,1 39,6 % Seguridad social 18 (Prov. 5,7 y Nación 12,3) 44,3 % (14 y 30,3%) PAMI 3,2 7,8 % Privado 3,4 8,3 % TOTAL 40,7 100 % Dr. Schiavone Miguel Angel

15 Establecimientos según dependenciaTOTAL Con Internacion Sin Internacion Cantidad de camas Tamaño promedio Públicos 7.767 6.493 1.274 81.885 64 Privados 10.087 8.040 2.038 71.181 35 Sin fines de lucro 891 990 100 9.132 92 Con fines de lucro 9.187 7.050 1.938 62.049 32 17.845 14.533 3.312 46

16 Relaciones entre necesidad, oferta y demandaIgnorancia Necesidades Derroche Oferta Demanda Inconciencia social Demagogia Carencias Presiones

17 Necesidades de atención en un sistema eficienteComplejidad Magnitud de la demanda

18 Oferta de atención en un sistema eficienteComplejidad Numero de establecimientos

19 Red prestacional en ArgentinaComplejidad Numero de prestadores

20 Demanda y oferta insatisfechasB C C Demanda satisfecha A A Demanda Insatisfecha: A - B Oferta Insatisfecha: C

21 Demanda insatisfecha A A Demanda satisfecha Demanda Insatisfecha: A B

22 A.- Demanda insatisfecha de baja complejidadOcurre tanto en los hospitales publico como en los privados Afecta a la población con menores recursos Se generan barreras a la accesibilidad Limitación en la agenda de especialistas Listas de espera: cirugías, consultas y practicas Sobrecarga de trabajo del profesion

23 A.- Demanda insatisfecha de baja complejidad - ConsecuenciasMala calidad de atencion Incremento del gasto (consultas y practicas innecesarias) Insatisfaccion de pacientes y profesionales Copagos y bonos moderadores para contener la demanda Gastos extras del paciente (viaticos, tiempo)

24 Demanda insatisfecha B Demanda satisfecha Demanda Insatisfecha: B C C

25 B.- Demanda insatisfecha de alta complejidadEs una situacion menos comun, la alta complejidad esta sobredimensionada Hay suboferta en las localidades pequeñas Sobreoferta en centros urbanos, contenida por los financiadores Contencion del financiador Traslado inoportuno y tardio

26 B.- Demanda insatisfecha de alta complejidad - ConsecuenciasDemoras en los diagnosticos Demoras en los tratamientos Insatisfaccion de pacientes, familiares y profesionales Incremento del gasto por complicaciones y aplicación de alternativas poco costo-efectivas Incremento de los dias de estadia y de las reinternaciones

27 Oferta insatisfecha C C Demanda satisfecha Oferta Insatisfecha: C B A

28 C.- Oferta insatisfechaEl mercado como generador de demanda Internacion de pacientes para chequeo Internacion de fin de semana Sobreutilizacion de servicios Estadias prolongadas

29 La salud no tiene precio…… pero tiene costos

30 Costos y recursos invertidos en saludU$S %PBI costos Recursos países centrales Recursos países subdesarrollados tiempo

31 Tecnologia tradicional, contemporanea y de futuroEquipo de RX U$S Set de cirugia abierta U$S Cateter balon Cardiaco U$S 500 Bisturi U$S 20 TAC Scanner U$S Cirugia laparoscopica U$S Stent U$S 1.300 Electro bisturi U$S TAC c/Pet U$S Cirugia robotica U$S Stent con droga U$S Bisturi laser U$S

32

33 Gasto en Salud en U$S (2008)

34 Gasto en salud como % del PBI2000 2006 2008 Publico 2,01 % 1,90 % Seguridad Social (incluye PAMI) 2,94 % 2,68 % Privado 4,24 % 2,42 % TOTAL 9,19 % 7 %

35 Participacion de los impuestos en el financiamiento del gasto en salud

36 Distribución del gasto 2008Sector Gasto (en millones de pesos) Porcentaje Publico $ 22,6 % Obras Sociales $ 30,8 % PAMI $ 4.500 6,9 % Prepagas $ 6.200 9,5 % Gasto de bolsillo $ 30,2 % TOTAL $ 100 %

37 Gasto per cápita en pesos según subsectorPrepagas $ 155 PAMI $ 117 Publico $ 78 Seguridad Social $ 67 General $ 104

38 Financiamiento del sistema de salud en ArgentinaTrabajadores formales y jubilados Poblacion con capacidad de pago Carenciados y desempleados Contribuciones y aportes sobre salario Pago directo de bolsillo Rentas generales

39 Antecedentes históricos de la atención de la salud en la seguridad socialHasta las primeras décadas del siglo XX: Red publica de hospitales y entidades de beneficencia, en menor magnitud prestadores privados. Primeros seguros de salud: Asociaciones de inmigrantes y gremiales de trabajadores. Primer gobierno peronista: profundización de los procesos de sindicalización y seguros voluntarios gremiales Ley (1970): Institucionaliza el sistema Ley (1971): Incorpora al personal jerarquizado no incluido en los convenios de trabajo Ley (1971): crea el INSSJyP Ley (1980): No reglamentada Ley (1989): Seguro Nacional de Salud (actual marco normativo) Programa de Reformas (década del 90): decreto 9/93 (libre elección), decreto 578/93 (HPA), decreto 292/95 (recauda AFIP), decreto 247/96 (PMO), decreto 1615/96 (SSS), padrón de beneficiarios, APE. Dr. Schiavone Miguel Angel

40 Subsector de la Seguridad SocialObras Sociales Nacionales INSSJyP Obras Sociales Provinciales (24 jurisdicciones con marcos jurídicos diferentes e independientes) Otras Obras Sociales (Fuerzas Armadas, Policía, Universidades Nacionales, Poder Judicial, Congreso de la Nación) Dr. Schiavone Miguel Angel

41 Obras sociales agrupadas por tipología (ley 23660) y numero de beneficiarios (2006)Cant. Afiliados % O.S Sindicales 201 65,9 O.S. Personal de dirección 25 21,15 Entidades creadas que tienen como fin la ley 21 6,18 O.S. por convenio empresa-sindicato 15 54.572 0,39 Asociación de obras sociales (ADOS) 13 66.376 0,47 O. S. estatales 2 31.468 0,22 Otras O. S. 7 48.054 0,34 Instituto de administración mixta (INSSJyP) 1 TOTAL 285 100 Dr. Schiavone Miguel Angel

42 Financiamiento del sistemaAFIP recauda y centraliza los pagos de la seguridad social, realizados por el empleador: Aportes (a cargo del trabajador): 3% del salario Contribuciones (a cargo del empleador): 6% del salario Cada obra social recibe un 90% por cada afiliado con salario inferior a U$S 350 y 85% en caso de salarios superiores. El Fondo solidario de redistribución administrado por la SSS recibe el 10 o 15% restante. Para el 2010 el presupuesto de la APE es de $ millones

43 Fondo solidario de redistribuciónPago de subsidios automáticos: afiliados que no alcanzan una recaudación que cubra el costo mínimo del PMO. Cobertura de Programas Especiales: prestaciones de baja incidencia y alto costo, y de alta complejidad (hemofilia, discapacidad, fenilcetonuria, cardiodesfibriladores) Gastos de funcionamiento de la SSS y el APE Programas dirigidos a grupos vulnerables Subsidios financieros: solicitados por las OS por deficiencias de gestión. Dr. Schiavone Miguel Angel

44 Subsidio automático Para los menores de 14 años el piso de $ 28 paso a $ 36 para el Entre 15 y 49 años de $ 44 se paso a $ 57 para el varón y de $ 52 a $ 67 pesos para las mujeres. Y entre 50 y 64 años de $ 52 en el 2009 a $ 67 en el 2010 para ambos sexos. Por encima de 65 años, el incremento es de $114,50 a $148 .- El valor mínimo para una familia tipo (matrimonio y dos hijos menores) será de $ 196. Las obras sociales que recaudan menos de ese valor deben recibir del Fondo la diferencia.

45 Ingresos totales de las Obras Sociales Nacionales (excluye INSSJyP) en millones de pesosTransferencia AFIP 3.261,1 Subsidio automático 182,7 Subsidio APE 218,2 Adherentes 624 Jubilados 139 Por fiscalización 250 TOTAL 4.675 Dr. Schiavone Miguel Angel

46 Factores condicionantes del modelo basado en impuestos al trabajoFactores demográficos Relación aportantes titulares-beneficiarios Tasa de desempleo Inserción laboral tardía (a mayor edad) Informalidad laboral Evolución de los salarios Morosidad Incorporación de regimenes especiales (monotributistas, empleadas domesticas) Judicializacion de las prestaciones Dr. Schiavone Miguel Angel

47 INSSJyP Creado por Ley (13 mayo 1971) para cubrir a los jubilados, pensionados y su grupo familiar Se incorporan luego: pensiones a la vejez e invalidez otorgadas por el P.E., mayores de 70 años sin OS ni recursos, ex combatientes, madres de mas de 7 hijos Decreto 292/95 transfiere la cobertura de los no naturales al PAMI excepto los ex combatientes, a la Secretaria de Desarrollo Social y luego al ministerio de Salud (Profe) afiliados 79% de los afiliados son mayor de 60 años Relación familiar/titular: 0,33 Dr. Schiavone Miguel Angel

48 INSSJyP Financiamiento: Presupuesto: $ 4.518 millones (2008)3% aporte trabajadores activos en relación de dependencia 2% contribución patronal 2% aportes del régimen nacional de previsión 5% del ingreso presunto de trabajadores autónomos Aportes del Tesoro Nacional Presupuesto: $ millones (2008) Cápita media: $ 117 por mes (2008) 12% destinado a prestaciones sociales ($ 14) 8% de gasto administrativo ($ 9,36) No aporta al FSR Dr. Schiavone Miguel Angel