1 ELA: ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

2 INTRODUCCIÓN o DESCRITA POR PRIMERA VEZ neurólogo francés, Dr. Jean-Martin Charcot. o el médico francés Jean Martin Charcot (1825-1893) publicó el primer artículo completo de la enfermedad en 1874. o También llamada enfermedad de Lou Gehrig y, en Francia, enfermedad de Charcot y enfermedad de la neurona motora.

3 Esclerosis = muerte Lateral = lado ( de la espina) Amiotrofica = ausencia de mío Es una Enfermedad degenerativa de las moto neuronas superiores e inferiores de tipo neuromuscular, ya sea simultáneos o sucesivos, pero que finalmente sumados afectaban los tres/cuatro niveles en que “dividimos” el cuerpo (bulbar, cervical, torácico y lumbar). provocando una parálisis muscular progresiva y en las fases finales tiene un pronóstico mortal.

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5 · Prevalencia: 4.6/100.000 habitantes. · Incidencia: 0.4 – 1.8/100.000 hab./año. - Relación H/M: 3/1 - Supervivencia media: 3 años. (Ésta depende sobretodo de la precocidad con la que se afecte la respiración. También influye la edad de comienzo, siendo más mortal en individuos más añosos). < 45 años: supervivencia de 54.8 meses. > 45 años: supervivencia de 25.4 meses.  ELA bulbar: < 1 año de supervivencia. epidemiologia

6  4 a 6 casos por 100 000 habitantes.  90% de los casos son esporádicos pero el 10% restante se transmite de forma autosómica dominante o recesiva Afecta a todo tipo de personas entre los 40 y los 70 años de edad, en una proporción de 3 a 1 en el sexo masculino.

7 epidemiologia

8 Clasificación de las enfermedades de las motoneuronas: 1)Enfermedades de las motoneuronas inferiores: Atrofias espinales: a) Poliomielitis aguda, sd. Postpolio. b) Neuropatías motoras hereditarias. c) Atrofia bulboespinal (enfermedad de Kenedy) ligada al cromosoma X. d) Atrofia muscular espinal infantil, juvenil y del adulto (AME). 2) Enfermedades de las motoneuronas superiores (corticales): a) Esclerosis lateral primaria. b) Paraplejía espástica hereditaria. c) Paraparesia espástica tropical (HTLV-1). d) Neurotóxicas (latirismo y konzo). Otras. 3) Esclerosis lateral amiotrófica (motoneuronas superiores e inferiores): a) Esporádica: variedad clásica (asociada a la degeneración de otros sistemas y/o demencia). b) Familiar (herencia variable): mutaciones en el gen SOD-1, cromosoma 17, otras. c) Variedad de la isla de Guam.

9 ETIOLOGIA: - desconocida (90%), casos esporádicos, sin demostrarse claramente etiología hereditaria. 10% de los casos tienen origen genético. - Factores desencadenantes : Se han buscado agente ambientales, neurotóxicos y otros, sin llegar a ninguna conclusión. - Factores locales bioquímicos : estrés oxidativo, mala regulación del calcio intracelular, disfunción del metabolismo mitocondrial, etc.

10  En algunos casos de ELA esporádica se ha encontrado infección viral persistente, detectándose un enterovirus en la médula espinal, pero esta observación no ha sido confirmada, y el papel de los enterovirus incluyendo el poliovirus no ha sido establecido con claridad.  La autoinmunidad puede tener un papel en la etiología. Se han encontrado anticuerpos contra los canales de voltaje de calcio que interfieren con la regulación intracelular de calcio, llevando a la degeneración de las neuronas motoras. Sin embargo, la inmunoterapia no ha sido efectiva en pacientes con ELA. ETIOLOGIA:

11 Ésta pudiera resumirse de la siguiente forma:  Hinchazón de los neurofilamentos en los axones proximales.  Acumulaciones periféricas y neurofilamentos en axones y cuerpos celulares neuronales.  Cuerpos tipo Lewy dentro del citoplasma neuronal.  Fragmentación del aparato de Golgi.  Reducción del calibre del axón distal.  Degeneración walleriana axonal.  Atenuación de las dendritas,

12 · Degeneración de las motoneuronas superiores: -No todos los grupos neuronales medulares son igual de sensibles a la degeneración, distinguimos: - Resistentes: El núcleo de Onuf en los segmentos sacros, es muy resistente, esto explica la conservación tardía de la inervación esfinteriana. También son muy resistentes el facial, trigémino y oculmotores. - Sensibles: núcleo ambiguo e hipogloso : de ahí la frecuencia e intensidad de la parálisis bulbar. -Neuronas superiores, signos de atrofia : citoplasmas retraidos y núcleos pignóticos. (Algunas neuronas presentan aspecto de degeneración walleriana). En los núcleos motores afectados y el asta anterior de la médula, se observa una evidente pérdida neuronal y reacción glial.

13 -Pequeñas inclusiones eosinófilas positivas para ubiocuitina en núcleos motores medulares y de la corteza frontal e hipocampo. -Algunas variedades de ELA se asocian a demencia frontotemporal, dependiendo de la positividad a diferentes tipos de inclusiones neuronales (ubicuitina, Tau, a-sinucleina) y asociaciones entre ellas. · Degeneración de las motoneuronas inferiores: -Atrofia macroscópica de las raíces anteriores medulares. - Músculos: se observa un patrón de atrofia neurógena con fibras angulosas agrupadas.

14 .GENÉTICA 15% casos de ELA familiar, con base genética heterogénea, en la cual se han descrito ligamientos a varios loci, pero solo se han descrito 4 genes: - 1. ALS 1 o SOD-1 (gen de la superóxido dismutasa Zn/Cu): mutación más frecuente, 20% de ELA familiares. Relacionado con los mecanismos de protección de las células frente a los radicales libres. - 2. ALS 2 (proteina alsina): implicada en la supervivencia neuronal a través de una interacción con receptores de glutamato. También implicado en otras enfemedades neurológicas como Sd. De motoneurona superior, Paraplejía espática hereditaria o variedad infanto-juvenil de ELA). - 3. ALS 4/SETX: mutaciones en este gen dan lugar a una variedad muy rara de comienzo juvenil y rara evolución. - 4. ALS 8/VAPB (synaptobrevin-associated membrane protein B): primeras mutaciones descritas en varias grandes familias brasileñas con un ancestro común con herencia AD.

15 Clínica Se distinguen 3 formas de comienzo de ELA: 1. Atrofia muscular progresiva (por lesión motora espinal). 2. Parálisis bulbar progresiva : de comienzo con disartria y disfagia. 3. Combinación de lesión de motoneuronas superior e inferior desde el inicio. En cuanto a la evolución y a la anatomía patológica, las 3 formas casi siempre se acaban confundiendo.

16 - Síntomas iniciales: calambres, fasciculaciones, espasmos, sacudidas o debilidad. Fasciculaciones de la lengua o el mentón producen disatria o disfagia y son un signo de afectación bulbar. - Otra forma de comienzo: parálisis laríngea (disfonía espástica y estridor), con debilidad respiratoria (ELA como diagnóstico diferencial de la hipoventilación alveolar). - Otros síntomas/signos : con el tiempo se produce una anormal pérdida de masa muscular o de peso corporal (por dificultad para la alimentación), lo cual asocia una evolución desfavorable. - Progresión: irregular, asimétrica, progresa de forma distina en cada parte del cuerpo.Suele tener progresión centrípeta a toda la extremidad, y después la contralateral. Después se afectan el resto de los miembros. Clínica

17 - Variedad clásica: casi siempre comienza por una mano, que suele ser la dominante, con amiotrofia y pérdida de fuerza. - IMPORTANTE: una mano con amiotrofia global sin dolor ni trastornos sensitivos asociados anuncia con gran probabilidad una enfermedad de la motoneurona generalizada. - Otras variantes: comienzan con debilidad en los músculos de las cinturas y simulan una distrofia muscular o poliomielitis. También puede comenzar por las piernas y simular una polineuropatía o lesión de la cola de caballo. Clínica

18 Presencia de signos y síntomas de las 2 motoneuronas:  Signos y síntomas Motoneurona Superior: - Pérdida destreza (lentitud al ejecutar movimientos) - Pérdida fuerza muscular (debilidad) - Espasticidad (tensión muscular al estiramiento) - Hiperreflexia y reflejos patológicos (Babinski) - Parálisis pseudobulbar (risa y llanto espontáneo e inmotivado, afectación bulbar con disfagia, disartria) - Espasmos flexores (movimientos bruscos piernas) Clínica

19 Presencia de signos y síntomas de las 2 motoneuronas:  Signos y síntomas Motoneurona Inferior: - Pérdida de fuerza muscular (debilidad) - Pérdida de masa muscular (atrofia) - Hipotonía - Hipo o arreflexia - Fasciculaciones: contracciones muscules espontáneas. - Calambres: mov. abruptos, involuntarios y dolorosos del músculo. Clínica

20 · Funciones respetadas: -Funciones cerebrales no relacionadas con la actividad motora: la SENSIBILIDAD y la INTELIGENCIA se mantienen inalteradas. -Motoneuronas que controlan los músculos extrínsecos del ojo : se conservan los movimientos oculares hasta el final. - Núcleo de Onuf : se conservan los músculos de los esfínteres que controlan la micción y la defecación. Clínica

21 Diagnóstico  Hª clínica y exploración. Curso de la enfermedad.  Laboratorio : hemograma, bioquímica que incluya CK, VSG, RPR, hormonas tiroideas, IEF, B12.  Rx tórax  Si solo afectación MNI: Ac antiGM1.  Electrofisiología : a)confirmar alteración MNI en las regiones clínica/ afectadas, b) confirmar extensión a las clínica/ no afectadas, c) excluir otros procesos patológicos) d) descartar bloqueos o desmielinización.  RM encefálica y espinal : descartar otras causas.

22  El diagnóstico de ELA requiere: -A.1) Evidencia de afectación MN inferior (MNI), clínica o electrofisiológica. -A.2) Evidencia de afectación de MN superior en el examen clínico. -A.3) diseminación progresiva de los síntomas, de una región a otra. Diagnóstico

23  Junto con la ausencia de: -B.1) Evidencia electrofisiológica o patológica de otra enfermedad que pudiera explicar los signos de degenerac. de MNI o MNS, y -B:2) evidencia de otra enfermedad en la neuroimagen que pudiera explicar los signos clínicos y electrofisiológicos observados. EMG típica: denervación activa en los músculos clínicamente afectados + conservación de las velocidades de conducción motora y sentiviva. Diagnóstico

24 A favor del diagnóstico de ELA se encuentran: -La ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas. -La función normal de los esfínteres anal y vesical. -Los resultados normales de los estudios radiográficos de la columna y la ausencia de alteraciones en el líquido cefalorraquídeo. Diagnóstico

25 Diagnóstico diferencial: - Tumores (RM) - Siringomielia, siringobulbia (RM) - Mielopatía cervical espondiloartrósica (RM) - Neuropatía motora multifocal (EMG) - En casos bulbares miastenia gravis - Todos los Dx dif de ELP - Todos los DX de AMP Procesos que pueden imitar una ELA parcial o totalmente reversibles: -Intoxicación por Mercurio y Plomo -Mielopatía por carencia de cobre -Linfoma -Paraproteina monoclonal (IgM) -Carcinoma bronquial de renal -Neuromiopatía hipertiroidea -Polimiositis -Glucogenosis tipo II (Pompe) -Sífilis meningovascular, neuroborreliosis

26 Actualmente NO hay ningún tratamiento farmacológico eficaz para curar la enfermedad. · Farmacológico: - Riluzol : acción antiglutamatérgica. Retrasa la evolución de algunas variedades de ELA. - Modelos experimentales combinan Rasagilina + Riluzol. - Memantina también es eficaz en animales de laboratorio. - 2 péptidos: Humanina y Colvelina han demostrado ser neuroprotectores en modelos experimentales de ELA en animales transgénicos. Podrían indicar una vía de tratamiento en la especia humana en el futuro.

27 - Tratamiento sintomático: dietético, del insomnio, depresión, fallo respiratorio, etc. - Rehabilitación física: estiramientos, terapia ocupacional, dispositivos ortopédicos de ayuda. - Atención a las alteraciones del lenguaje: logopeda. - Cuidado nutricional: espesantes, gastrostomía. - Cuidado respiratorio: ventilación no invasiva, traqueotomía y ventilación invasiva.

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29 · Tratamiento MULTIDISCIPLINAR: Objetivo: conseguir mejorar el bienestar y la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Componentes: -Neurológico -Rehabilitador -Respiratorio -Social -Soporte psicológico

30 TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO

31 PAUTAS GENERALES DEL TRATAMIENTO FISOTERAPEUTICO -Diagnóstico temprano y establecimiento de un plan de rehabilitación, teniendo en consideración la anticipación al ritmo de progresión de los desordenes. - Mantenimiento de la independencia en las AVD y ambulación el mayor tiempo posible. - Anticipación y prevención de las complicaciones. - Consejo a pacientes y familiares considerando el carácter progresivo de estos desordenes, incluyendo el consejo genético en caso de enfermedades hereditarias. -Asistencia al paciente en el desarrollo de una vida lo más normal posible con las menores limitaciones funcionales.

32 Síntomas invalidantes o discapacitantes: Dolor, debilidad muscular, contracturas musculares, espasticidad, deformidades de articulaciones y huesos, deterioro de las habilidades o capacidades funcionales, disartria y disfagia, insuficiencia ventilatoria y consecuencias psicológicas. * Estos se consideran las vías para el tratamiento rehabilitador.

33 Etapas de la ELA teniendo en cuenta la evolución clínica de la enfermedad Etapa I- Debilidad muscular ligera con torpeza de la musculatura El paciente ambula sin ayuda Es independiente en las AVD

34 Etapas de la ELA teniendo en cuenta la evolución clínica de la enfermedad Etapa II- Debilidad muscular moderada selectiva El paciente ambula con alguna dificultad Leve disminución de la independencia en las AVD (escaleras, levantar las manos sobre la cabeza y abotonarse la ropa)

35 Etapas de la ELA teniendo en cuenta la evolución clínica de la enfermedad Etapa III- Debilidad muscular severa en determinados grupos musculares ( manos, muñecas y tobillos) Paciente ambula con ayuda de ortesis y se cansa fácilmente Moderada disminución en las AVD

36 Etapas de la ELA teniendo en cuenta la evolución clínica de la enfermedad Etapa IV- Debilidad muscular intensa fundamentalmente en miembros inferiores, con espasticidad. No ambula confinado a la silla de ruedas. Es capaz de ejecutar algunas AVD con asistencia parcial

37 Etapas de la ELA teniendo en cuenta la evolución clínica de la enfermedad Etapa V- La fuerza muscular sigue disminuyendo globalmente Necesita cada vez mucho más asistencia en las AVD y las transferencias Pueden aparecer úlceras por presión debido a la inmovilidad

38 Etapas de la ELA teniendo en cuenta la evolución clínica de la enfermedad Etapa VI- Paciente totalmente dependiente Confinado a la cama Profundización de los síntomas y signos de compromiso bulbar

39 ETAPA I Actuación psicológica para la terapia de apoyo al paciente y sus familiares Los ejercicios: componente clave en cualquier programa de rehabilitación (programa de ejercicios aeróbicos submáximos para mantener fuerza funcional, el rango de movimiento y mejorar la función cardiovascular), combinados con masoterapia descontracturante y la hidroterapia. La realización de ejercicios dirigidos y natación en la piscina terapéutica, la enseñanza y supervisión de un programa de ejercicios diarios en el domicilio adaptado a cada paciente. Entrenamiento de la marcha ( conservación y reeducación.)

40 ETAPA II Ejercicios de estiramiento, ejercicios fortalecedores selectivos en determinados grupos musculares. Terapia ocupacional junto con el ejercicio activo, el entrenamiento funcional en la movilidad fina y el autocuidado con asistencias o adaptaciones para el mantenimiento del estatus funcional (Ejemplo: uso de velcro en la ropa) Reeducación y entrenamiento de la marcha con ayuda de ortesis fundamentalmente para tobillo y pie y el entrenamiento dentro del agua (piscina terapéutica) junto con el programa de ejercicios.

41 ETAPA III Inicio del programa de rehabilitación respiratoria con ejercicios de corrección postural, tratando de evitar actitudes cifoescolióticas, potenciación de musculatura inspiratoria y espiratoria, insistiendo en ejercicios de abertura torácica y de coordinación abdomino diafragmática.

42 ETAPA III Ejercicios de estiramientos y contracciones isométricas( un método efectivo la hidrocinesioterapia ) Técnicas kinésicas específicas o tratamiento medicamentoso de la espasticidad. Prescripción de la silla de ruedas de propulsión motorizada (eléctricas) manejadas por botones o palancas La terapia ocupacional es útil para el mantenimiento de las capacidades funcionales residuales y la independencia en las AVD y las adaptaciones en el hogar Tratamiento de los problemas en la comunicación y la deglución, por terapista del lenguaje e intensificar el programa de fisioterapia respiratoria

43 ETAPA IV Ejercicios activos asistidos, pasivos y de estiramientos (para conservar la amplitud de movimientos y evitar retracciones y deformidades) Verticalización diaria, aprovechar los beneficios de la misma. Los cuidados posturales adecuados que incluyen soportes de cuello y tronco, pies y manos Las ayudas y artificios mecánicos, eléctricos y computarizados son de un valor inestimable para la reposición o reemplazo y compensación de las funciones perdidas Tratamiento del dolor (entre un 40 y 73 % de los pacientes experimentan dolor), utilizándose agentes físicos y medicamentos.

44 ETAPA IV Se mantiene la evaluación o monitorización de los síntomas de disfagia brindando especial interés al mantenimiento del peso corporal y el riesgo de broncoaspiración junto a la evaluación del resultado de las medidas de soportes. Tratamiento de la sialorrea con técnicas especiales o medicamentos Mantenimiento de la fisioterapia respiratoria, junto al seguimiento periódico desde el punto de vista neurológico nos permite detectar precozmente la debilidad de los músculos inspiratorios y espiratorios necesarios para la ventilación y para conseguir una tos efectiva.

45 ETAPA V Movilizaciones activos asistidas, pasivas y de estiramientos. La masoterapia circulatoria y de antiedema. La verticalización diaria. Se debe insistir en los cuidados y tratamiento postural educando a la familia. La utilización de un colchón antiescara, garantizar soportes de cuello o sillas con espaldares reclinables, para optimizar la posición faringoesofágica

46 ETAPA V Si fallan las medidas de soporte en el tratamiento de la disfagia, evaluación de la realización de la gastrectomía percutánea. Ventilación Mecánica Domiciliaria (VMD) (hipoventilación nocturna, episodio de fallo respiratorio agudo, elevado riesgo de insuficiencia respiratoria presiones musculares menores del 30 %, capacidad vital por debajo del 50 % del valor predictivo). La traqueostomía esta indicada en muy pocos casos

47 ETAPA VI En esta etapa el paciente se encuentra confinado a la cama y el tratamiento consiste en mantener las movilizaciones pasivas y de estiramientos, el drenaje linfático manual y los cuidados posturales en la cama para evitar complicaciones. Mantener la alimentación por la gastrectomía percutánea y la ventilación mecánica asistida no invasiva e invasiva o los cuidados paliativos para el tratamiento de la disnea constante con medicamentos y oxigeno para la hipoxia.

48 Cuidados en el final de la vida Con la progresión de la enfermedad, cambian las METAS del tratamiento a: control de los síntomas de disnea, dolor y sufrimiento. 1)Abstención voluntaria de comida y bebida: muerte en aproximadamente 1-3 semanas. 2)Sedación terminal: combinación de tratamiento sintomático agresivo y de retirada de tratamiento de soporte vital. 3)Suicidio asistido por el médico. 4)Eutanasia activa voluntaria.

49 Gracias