1 ELEVACION ENZIMATICA PERIPRCEDIMIENTO CORONARIO Ricardo Fernandez Clinica cardiovascular Santa Maria Medellin; Colombia

2 RESISTENCIA ASPIRINA

3 GENERALIDADES >100.000.000 procedimientos / año: USA 200.000.000 / año en el mundo. Ensayos clínicos → utilidad en efectividad, condición y evolución clínica. Dispositivos aprobados FDA –Stents explandibles por balón. –Aterectomia extracción, rotacional. –Cáteter trombectomía reolítica. –D. antiembólicos proximal y distal. –Aterectomía excimenr laser –D. radiación local: Reestenosis. ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

4 GENERALIDADES Procedimiento exitoso –Angiográfico. –Procedimiento. Angiográfico sin complicaciones clínicas: IM, muerte o CABG urgente. IMQ / ↑ Ckmb > x 3 – 5 veces. –Clínico. Síntomas (-) > 6m Reestenosis. ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

5 GUÍAS CLÍNICAS 2005 Clase I, nivel evidencia B: –Todo paciente con signos o síntomas sugestivos de IAM durante o después de PCI y aquellos con procedimientos complicados, deben ser evaluados mediante CKmb o cTnI/T después del procedimiento. ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

6 GUÍAS CLÍNICAS 2005 Clase II, nivel evidencia C: –Es razonable medir rutinariamente, 8 – 12 horas después, biomarcadores cardíacos a todos los pacientes sometidos a PCI. ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

7 DEFINICIÓN IM PERI PCI Controvertido Al menos 2: –Angina prolongada o equivalente. –Desarrollo de ondas Q patológicas. –Aumento de biomarcadores: x 5 ULN: IM significativo. 0.4 – 4.9 % ↓ 50% con Stents ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

8 FACTORES RIESGO LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

9 FACTORES DE RIESGO Paciente –Enfermedad coronaria extensa (1.4X). –Enfermedad multivaso (1.3X). –Enfermedad ateroesclerótica generalizada (1.89X) –Edad –IRC –Anemia (1.35X) –CRP pre PCI (2.27X) European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

10 CABG urgente post PCI/IM ANGIOPLASTIA 3.7% STENTS 0.4% ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

11 FACTORES DE RIESGO Lesión –Lesiones de novo. (1.6 -1.8X). Placas excéntricas, grandes, trombos (+), ↑ tamaño ramas adyacentes, AHA/ACC tipo C, múltiples lesiones intervenidas. –SVG (2.2 – 2.8X) European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

12 FACTORES DE RIESGO Procedimiento: –Oclusión rama colateral (1.7 - 7.9X). –Disección (1.2 – 1.8X). –Oclusión aguda vaso blanco ( 1.9 – 8.0X). –No reflujo / flujo lento ( 4.5 – 5.8X). –Aterectomia (2X) –Stent (1.2X) European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

13 FACTORES DE RIESGO EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD CORONARIA MAGNITUD DE PCI EXTENSIÓN DE DAÑO MIOCÁRDICO LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

14 FISIOPATOLOGÍA  EMBOLIZACIÓN DE DETRITUS ATERORMATOSOS Y TROMBÓTICOS.  ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Y TROMBOSIS.  ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL Y MODULACIÓN DE FUNCIONES MIOCÀRDICAS Y VASCULARES.  STRESS OXIDATIVO.  INFLAMACIÓN. European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

15 TIPOS DE LESIÓN PERIPROCEDIMIENTO 50 – 75% European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

16 MICROEMBOLIZACIÓN

17 EMBOLIZACIÓN: FISIOPATOLOGÍA

18 EMBOLIZACIÓN: “ROTABLATION”

19 MICROEMBOLIZACIÓN: MRI

20 ↑ cTnI y RMN post PCI RMN PRE STENT RMN POST STENT STENT EN ADA 14/50 ptes cTnI (+) y RMN (+). 30/50 ptes cTnI (-) y RMN (-)

21 RELACIONES CAUSA - EFECTO EVENTOS CV / MUERTE ↑ BIOMARCADORES MIONECROSIS SEVERIDAD ENFERMEDAD ACC/AHA/SCAI Practice Guidelines 2005

22 PRESENTACIÓN CLÍNICA Silente: mayoría Angina (+): riesgo 2.5 – 4X de ↑ CKmb –1º 4 horas post PCI: 12X riesgo IM a 30 dias. Riesgo de ↑CKmb se potencia con: –Dolor + cambios EKG. European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

23 IMPLICACIONES A LARGO PLAZO Mortalidad –CKmb IM, angina y revacularización –cTnI / cTnT CONTROVERSIAS European Heart Journal, (2005): 26; 2493 - 2519

24 SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS INTRAHOSPITALARIOS N = 989 PTES Sobrexpansión guiada por IVUS, Ckmb 3-5X y 5X JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre

25 SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre

26 SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/EVENTOS 1 AÑO JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre

27 SOBREXPANSIÓN STENT/CKmb/ TVR 1 AÑO JACC Vol. 42, No. 11, 2003, Diciembre

28 ↑CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA 5.583 ptes, análisis retrospectivo, PURSUIT Circulation, Febrero 5, 2002

29 ↑CKmb POST PCI vs ESPONTÁNEA 5.583 ptesAnálisis retrospectivo,PURSUIT Circulation, Febrero 5, 2002

30 Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI 7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO. Circulation. 2001; 104: 642 - 647

31 Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI 7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 2 AÑOS SEGUIMIENTO.

32 Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI 7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO. Circulation. 2001; 104: 642 - 647

33 Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI 7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 2 AÑOS SEGUIMIENTO.

34 Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI 7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO. Circulation. 2001; 104: 642 - 647

35 Impacto en Supervivencia de ↑ CKmb e IMQ peri PCI 7.147 PTES, PROSPECTIVO, PTCA, STENT, ATERECTOMIA, EXCIMER LASER 1 CENTRO, 1 AÑO SEGUIMIENTO. NO DIFERENCIAS MUERTE SEGÚN METODO

36 cTnT: ↓ riesgo con Inh.GP IIbIIIa

37 CKmb vs TROPONINAS N = 98 ptes. PCI electiva, con o sin Stent

38 CK POST PCI EN IAM

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42 Abciximab /CKmb/Endarterectomia

43 CKmb vs cTnI: pronóstico 2 años 3..494 ptes, cohorte, prospectivo, multicéntrico,

44 CKmb vs cTnI: pronóstico 2 años 3..494 ptes, cohorte, prospectivo, multicéntrico,

45 CKmb vs cTnI: pronóstico 2 años 3..494 ptes, cohorte, prospectivo, multicéntrico, ptes a PCI sin ↑ST o ↑enzimas previa.

46 DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN DISTAL

47 CLOPIDOGREL: ARMYDA N = 255, RCT, MULTICENTRICO

48 CLOPIDOGREL: ARMYDA

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50 ESTATINAS: ARMYDA

51 CKmb Vs cTnI: valor predictivo

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54 CKmb: RIESGO ACUMULATIVO N = 767 PTES. PCI consecutivas, retrospectivo, 4 grupos

55 CKmb: RIESGO ACUMULATIVO

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58 CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a) Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATION N = 463, 37 meses promedio seguimiento

59 CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a) Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATION N = 463, 37 meses promedio seguimiento

60 CKmb: Pronóstico a lago plazo(4 a) Marcadores inflamatorios pre PCI: CRP. ESTUDIO GENERATION N = 463 CKmb X3 post PCI Niveles CRP mg/dl CKmb pico post PCI Niveles CRP mg/dl

61 PCI/Endarterectomia: ↑CKmb y pronóstico

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63 PROPANOLOL INTRACORONARIO / PCI