1 Eliminación de la Rubéola y del Síndrome de Rubéola Congénita en las AméricasPlan general de crisis Lima, Perú. 2006

2 Realidad de los programas de vacunación .....Las vacunas están marcando hitos en la historia de la Salud Publica Las vacunas son inocuas La vacunación es la intervención en salud publica de mayor costo-efectividad Opciones de nuevas vacunas en el futuro

3 Introducción de la DTP Cobertura vacunal CasosIncidencia de la tos convulsiva en países afectados por los movimientos activos contra las vacunas - Inglaterra y Gales Introducción de la DTP MAV activos 100 200 300 400 500 93% 81% Casos por 100 000 Cobertura vacunal 31% Casos Más de 100,000 casos/año Hospitalizaciones y defuciones evitables 2,000 – 8,000 casos/año Reducción histórica de casos 1940 1950 1970 1980 1990 1960 Año Fuente: Gangarosa. Lancet 351, 1998

4 Vivimos una nueva era… Mejores vacunas, más complejidad, mas capacitación Tendencia a “destapar”, “desenmascarar” Nuevas comunicaciones: televisión, teléfonos celulares, Internet... Mas grupos de presión y mejor organizados en contra de las vacunas Confabulación? Amenazas?

5 Que Investigar? Todo rumor debe ser investigado

6 Clasficación de ESAVI No relacionado con la vacunaEventos Coincidentes 2. Relacionados con las vacunación o Inmunización Errores Programáticos Inherentes a la vacuna (Menores y comunes; Serios y raros) 3. La investigación es no conclusiva

7 Supuestos eventos adversos1. Eventos Coincidentes Son frecuentemente malinterpretados como causados por la vacunación debido a que durante los primeros años de vida los niños son mas vulnerables a enfermarse y coincide con el periodo durante la mayoría de las vacunas son administradas.

8 Supuestos eventos adversos 2. Errores ProgramáticosDebido a un error en preparación, manejo o administración de la vacuna. Deben implementarse inmediatamente medidas correctivas y deben incluir aspectos logísticos, de capacitación y supervisión.

9 3. Reacciones relacionadas a las propiedades inherentes de la vacunaEventos adversos 3. Reacciones relacionadas a las propiedades inherentes de la vacuna Eventos: leves, comunes y esperados frente a los graves y excepcionales Riesgos Los beneficios de la vacunación son mayores que los riesgos Beneficios

10 ¿Cómo pueden eliminarse los ESAVI?Garantizando buenas practicas de manufactura y control de calidad Monitorear reacción inmunológica propia Identificar auténtico ESAVI y su causa Mejorando Capacitación al personal

11 Errores operativos

12 Error operativo del programaEvento previsto Inyección no estéril: Reutilización de una jeringa o aguja descartable. Uso de jeringas que no aseguran adecuada esterilidad. Vacuna o diluyente contaminado. Utilización de vacunas liofilizadas mayor del tiempo indicado de uso. Infección, como absceso localizado en el sitio de la inyección, sepsis, síndrome de choque tóxico o muerte. Infección transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH. Error de reconstitución Reconstitución con el diluyente incorrecto.     Reemplazo de la vacuna o el diluyente con un fármaco. Absceso local por agitación indebida. Efecto adverso de un fármaco; por ejemplo, la insulina. Muerte. Vacuna ineficaz.

13 Error operativo del programaEvento previsto Inyección en el lugar equivocado BCG aplicada por vía subcutánea. DTP/DT/TT demasiado superficial. Inyección en la nalga. Reacción o absceso local. Daño al nervio ciático. Reacción local por vacuna congelada. Vacuna ineficaz*. Transporte/almacenamiento incorrecto de vacunas. Caso omiso de las contraindicaciones. Reacción grave previsible.

14 Eventos adversos

15 Eventos esperados Reacción local (dolor, tumefacción, enrojecimiento)Fiebre >38C BCG Hib HepB Sarampión SPR Polio (OPV) DTP Tetanus % 5 - 15% Adultos: 15%; Niños: 5% ~10% - Hasta 50% ~10%* 2 - 10% <1% 1 - 6% 5% rash <1%** Hasta 55% ~25% Vacuna Irritabilidad, malestar y síntomas inespecíficos * La frecuencia de reacciones locales probablemente se incrementan con las dosis de refuerzo hasta 50-85%. **Diarrea, cefalea y/o dolores musculares

16 Eventos adversos Vacuna Evento Tiempo Frecuencia* BCGLinfadenitis supurativa Osteítis por BCG (“becegeítis”) “Becegeítis” diseminada por la BCG 2 - 6 meses meses 2 HiB Ninguno conocida Hepatitis B Anafilaxia Síndrome de Guillain Barré (vacuna obtenida en plasma) 0 - 1 hora 0 - 6 semanas 1 - 2 5 Convulsiones febriles Trombocitopenia Anafilaxia Encefalitis días días 0 - 1 hora 6 – 15 días 333 33 1 a 50 Menos de 1 Anti-sarampión SRP Anti-polio Oral (VOP) Poliomielitis asociada a la vacuna días Menos de 1 * Por 1,000,000 de dosis

17 Frecuencia de eventos pos-vacunales según tipo de síntomasFrecuencia de eventos pos-vacunales según tipo de síntomas. Campaña Nacional de Vacunación, Costa Rica, mayo 2001 Tipo de síntoma Nº % Tasa por 1000 Rash 537 39,4 0,33 Fiebre 256 18,8 0,16 Adenopatías 254 18,6 0,15 Artralgias/artritis 167 12,2 0,10 Mialgias 150 11,0 0,09 Total 1364 100,0 0,60 En población cautiva la tasa fue 70 x1000 (hospital) y 125 x1000 (empresa privada) Fuente: Centro de operaciones de la Jornada Nacional de Vacunación, Costa Rica

18 Supuestos eventos adversosVacunación inadvertida contra la rubéola en mujeres embarazadas durante las campañas. Costa Rica, Brasil, El Salvador y Ecuador País No. mujeres que fueron vacunadas inadvertidamente (notificadas) Mujeres susceptibles Nacidos con seguimiento Con evidencia Infección por lab. (IgM+) Con defectos compatibles de SRC Costa Rica 2,610 108 Brasil 19,169 2,327 1,759 63 (3.6%) El Salvador 909 59 54 Ecuador 1228 179 * Total 23,916 2,673 1,921 Fuente: Reporte de país, * Nacimiento a partir de Noviembre 2004

19 Seguridad en el transporteTemas que tienen que ver con la eficacia Cadena de frío Indicadores de temperatura Monitores continuos de temperatura Control de stocks para evitar fallas en los suministros

20 Seguridad en la administraciónReconstitución Técnica de administración (Inyección) Elegir el equipo correcto Mantener las vacunas en condiciones correctas mientras esta en uso No retapar agujas

21 Seguridad en la administraciónRevisar la fecha de expiración Revisar el nombre en la etiqueta del vial Contraindicaciones Descartar después del tiempo correcto Eliminación segura de los desechos

22 Alguna opinión ?

23 Yemen 1997 Error ProgramáticoInsulina administrada a 70 infantes en en lugar de vacuna DPT con 21 fallecidos Insulina Vacunas

24 Ejemplos dramáticos de errores programáticos y otros incidentes médicos atribuidos a la vacunaEgipto: 3 fallecidos post DPT, encefalopatía debido a compresas impregnadas con metanol, 1999 India: 71 fallecidos post administración de vacuna antisarampión por no cumplimiento de la política de frascos abiertos y re-uso de jeringas, Algeria: 7 infantes fallecieron después de la administración de vacunas. Uso de viales de selenium en lugar del diluyente apropiado, 2001

25 Practicas de Inyecciones segurasNo cause daño al paciente No cause daño al trabajador de salud No cause daño a la comunidad Disposición final insegura Rehuso de equipos Colecta insegura

26 Cajas de seguridad Responden a la necesidad de implantar sistemas seguros para desechar las jeringas

27 Manipulación adecuadaSe puede utilizar galoneras o envases plásticos de boca ancha para eliminar las jeringas

28 Manipulación adecuadaNO RETAPAR LAS AGUJAS después de administrar la vacuna

29 Manipulación adecuadaNO UTILIZAR los depósitos de basura para eliminar las jeringas

30 Incineradores o quema de desechosNo se debe enterrar o botar a campo abierto, ni al basurero publico o municipal

31 Opciones para la disposición final de desechosEnterrar Quema en cajas Quema en fosa abierta Quema en incinerador Vaciar en cualquier lugar Vaciar en el hospital/clínica Vaciar en la comunidad X X…No seguro

32 CRISIS

33 “Situación que genera pérdida de la confianza”DEFINICIÓN ESAVI “Situación que genera pérdida de la confianza” Afecta a muchas personas Aparición intempestiva Falta de recursos

34 CRISIS Salen a la luz a través de los medios de comunicaciónGeneran desconfianza = peligra marcha del programa Medios demandan información Repuesta HOY / AHORA

35 CRISIS Dificultades - no hay preparación No hay estrategiasSe actúa con improvisación

36 Consecuencias... Población atemorizada Demanda excesiva en los mediosAcoso de los medios Crisis sectorial /política Reducción de cobertura Agudización de la crisis Entorno internacional: cuestionamiento de apoyo

37 LA POBLACIÓN... Rumores, mitos, creencias ancestralesConductas inapropiadas (no llevan a sus hijos a centros de salud) Otros problemas de salud

38 LOS MEDIOS... Buscan “responsables” No encuentran “voceros”No tienen versión oficial Acuden a fuentes informales Cuestionan el sistema

39 LOS MEDIOS... Desconocen el tema Tema pasa a “páginas policiales”Mayores ventas, más audiencia Insisten en el caso Terreno fértil para la confrontación

40 EL SECTOR... Desconcierto Responsables “desaparecen”Tardanza en la respuesta Mensajes no son claros No conoce a la prensa local Desconoce su alcance Carece de una estrategia Confrontación con los medios

41 IMPROVISACIÓN contra PLANIFICACIÓN

42 PLANIFICACIÓN Ventajas: Está todo previsto Imagen positivaAlguna influencia en lo que se publica Exposición controlada en medios Recursos no se “distraen” Posibilidad de fortalecer vínculos Oportunidad - capacitación en áreas débiles

43 Ventajas: Prever situaciones y prepararse para afrontarlasPlan de Crisis A cargo de un equipo de crisis

44 PLAN DE CRISIS: Determina qué hacer ante ESAVI en materia de comunicación ETAPAS: 1.- Establecer metas: Revertir desconfianza, asegurar mantenimiento de vacunación... 2.- Establecer equipo de crisis: Jefe, técnicos, voceros (dedicación exclusiva) 3.- Identificar personas que deben estar informadas (según magnitud)

45 PLAN DE CRISIS: 4.- Preparar lista de vocerosETAPAS: 4.- Preparar lista de voceros 5.- Asegurar que TODOS conozcan a los voceros 6.- Establecer estrategias de comunicación 7.- Definir mensajes 8.- Asegurar la capacitación de TODOS 9.- Definir y asignar tareas

46 TRANSMITIR LA INFORMACIÓNTODOS LOS MEDIOS SON IMPORTANTES... TIENEN DISTINTAS AUDIENCIAS Notas de prensa Conferencia de prensa Entrevistas / Declaraciones a la prensa

47

48 ENTREVISTAS Prepárese, prepárese

49 Tarde o temprano habrá un periodista en su vida...

50 Causalidad

51 ? Un científico se parece más a un jugador de apuestas que a un profeta

52

53 Características de estudios epidemiológicosALSPAC indicates Avon Longitudinal Study of Parents and Children

54 La evidencia

55 Criterios para evaluar la calidad de las cohortes* Validez confirmada en una muestra del mismo banco de datos utilizada para otro estudio.

56 Incidence of autism by age and calendar year. The asterisk (Incidence of autism by age and calendar year. The asterisk (*) indicates removal of thimerosal-containing vaccines in 1992.

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58 Comparación de estudios prospectivos y datos previamente reportados para defectos seleccionados en infantes con SRC (1) Manifestaciones Clínicas Numero de estudios Numerador/ Denominador (%) de los estudios % previamente reportado* Sordera 10 68/113 (60%) 80-90% Defectos cardiacos 9 46/100 (46%) - Persistencia del Conducto arterioso 3 9/45 (20%) 30% Estenosis pulmonar 6/49 (12%) 25% Microcefalia 13/49 (27%) Raro Cataratas 16/65 (25%) 35% *Cherry JD. Frequency and Main Characteristics of Clinical Findings in Congenital Rubella Infection [table]. In Feigin RD and Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Penn.: W.B. Saunders Co.; 1992:

59 Comparación de estudios prospectivos y datos previamente reportados para defectos seleccionados en infantes con SRC (2) Manifestaciones Clínicas Numero de estudios Numerador/ Denominador (%) de los estudios % previamente reportado* Bajo peso al nacer (<2500 gms) 2 5/22 (23%) 50-85% Hepato-esplenomegalia 6 13/67 (19%) 10-20% Púrpura 5 11/65 (17%) 5-10% Retardo mental 2/15 (13%) Meningoencefalitis 3 5/49 (10%) Radiotrasparencia óseas Retinopatía 2/44 (5%) 35% *Cherry JD. Frequency and Main Characteristics of Clinical Findings in Congenital Rubella Infection [table]. In Feigin RD and Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Penn.: W.B. Saunders Co.; 1992:

60 El enemigo ? Doctor y muñeca Norman Rockwell, 1929

61 Conclusiones Decisión corporativa George Tooker, 1983

62 Vacunación Segura Muchas gracias