1 Embarazo en situaciones críticas Dra. Rosario Morán VII Jornadas Internacionales Ginecología VIII Jornada de Perinatología y Obstetricia De SOGIU Paysandú- Uruguay

2 Embarazo en situaciones criticas – Las pacientes obstétricas en estado crítico en la UCI es un desafío » Fisiología alterada » Diferentes rangos normales de paraclínica » Diferentes parámetros clínicos en el embarazo » Los efectos potencialmente dañinos de las fármacos y las intervenciones en el feto » Alrededor de 200 a 700 mujeres por cada 100.000 partos requieren ingreso en la UCI Critical Illness in Pregnancy : Part I: An Approach to a Pregnant Patient in the ICU and Common Obstetric Disorders,. Octubre 2015.volumen 148, ISSUE 4

3 Embarazo en situaciones criticas – enfoque sistemático » diferenciar entre los trastornos médicos y obstétricos con manifestaciones similares » identificar y tratar la disfunción de órganos » evaluar el riesgo materno y fetal del embarazo en curso y decidir si la interrupción del embarazo mejora la situación actual » valorar vía de finalización » optimizar las funciones de órganos para el parto » Equipo multidisciplinario Mejor resultado materno perinatal

4  Equipo multidisciplinario  intensivista,  obstetra,  especialista en medicina materno-fetal,  anestesista,  neonatólogo,  enfermería especializada  medico hemoterapeuta  *otras especialidades Critical Illness in Pregnancy : Part I: An Approach to a Pregnant Patient in the ICU and Common Obstetric Disorders Kalpalatha K. Guntupalli, MD, FCCP, a,, Nicole Hall, MDb, Dilip R. Karnad, MDe, Venkata Bandi, MD, FCCPa, Michael Belfort, MBBCH, MD, PhDb, c, d, f. Octubre 2015.volumen 148, ISSUE 4

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6 Diabetes – Patología metabólica frecuente en el embarazo – De diagnostico previo o gestacional – Importante morbimortalidad en el embarazo, parto, puerperio, feto, neonato y adulto – Elevado costo económico – Prevalencia franco aumento – Directamente vinculada al estilo de vida, alimentación obesidad – Clasificación

7 Situaciones criticas del embarazo Diabetes – Cetoacidosis – Coma hiperosmolar – Hipoglicemia – Complicaciones fetales

8 Diabetes – Importancia – Diabetes pre-gestacional* – Gestacional Las complicaciones de la diabetes materna que pueden afectar el embarazo se relacionan con el control de la glucemia, hipoglucemia y Cetoacidosis diabética (CAD); los relacionados con las complicaciones micro vasculares, gastropatía, retinopatía y nefropatía y las relacionadas con las complicaciones macro vasculares de la cual el más relevante es la enfermedad cardíaca coronaria. Las complicaciones de la diabetes materna que pueden afectar el embarazo se relacionan con el control de la glucemia, hipoglucemia y Cetoacidosis diabética (CAD); los relacionados con las complicaciones micro vasculares, gastropatía, retinopatía y nefropatía y las relacionadas con las complicaciones macro vasculares de la cual el más relevante es la enfermedad cardíaca coronaria.

9 Equipo multidisciplinario Planificación del embarazo Existe clara relación entre los niveles de glicemia y los resultados adversos del embarazo Prevalencia de diabetes tipo 1 y tipo 2 en aumento Enfermedad ambiental

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11 Hipoglucemia y embarazo – Objetivo del embarazo es la euglucemia – Este objetivo es fundamental en evitar las complicaciones dadas por esta patología presenta un principal efecto adverso HIPOGLICEMIA

12 Hipoglucemia – Situaciones fisiológicas que contribuyen a la hipoglicemia – Primer trimestre, nauseas, vómitos – La fase tardía del embarazo disminuye la producción del lactato placentario aumentado el consumo fetal de glucosa por el feto – Durante el trabajo de parto y parto aumento de requerimientos metabólicos – Puerperio por la no existencia de la placenta

13 Respuesta del organismo ante la presencia de hipoglicemia – Hormonas contra-reguladoras aumentan la glucemia – Respuesta hormonal progresiva en cascada – Secreción de Adrenalina y glucagón cuando la glucemia en plasma venoso desciende por debajo de 65-70mg/dl – Síntomas SNA aparecen alrededor de 56-60mg/dl – Y los síntomas neuroglucopènicos ante valores 48-50mg/dl Pacientes con Diabetes tienen alterada esa cascada fisiológica*

14 Situación que en el embarazo puede estar reducida o abolida con una nula respuesta del glucagón a la hipoglucemia Ante pacientes con neuropatía autonómica toda la cascada descrita esta retrasada o anulada lo cual altera la auto- regulaciòn

15 La terapia con insulina es el principal factor de riesgo para hipoglucemia, la misma esta francamente disminuida con el uso de insulinas de acción rápida. Son mas frecuentes e intensas en pacientes con diabetes pre gestacional, durante el sueño y en pacientes con antecedentes de hipoglucemias severas. – Esta presentes en la diabetes gestacional

16 Diagnostico » Síntomas de hipoglucemia » Cifras menores a lo habitual » Recuperación sintomática de los mismos ante la corrección Síntomas neuroglucopènicos: sensación de calor, debilidad fatiga, cambios de comportamiento, convulsiones, coma, muerte. » Generalmente nocturnos*, cetonuria positiva pone en alerta Temblor, palpitaciones, sudoración, hambre, parestesias

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18 Prevención – Educación de la paciente en cuanto a la sintomatología perfil glicémico para identificar hipoglucemias asintomáticas. Tratamiento – Las crisis leves de hipoglucemia se pueden tratar con 15-20 gr glucosa y repetir a los 10-15 minutos si persiste (ej: 200 ml zumo de naranja). – En caso de hipoglucemia grave (síntomas neuroglucopènicos), debe ser tratada con 1 mg de glucagón intramuscular (im) o con glucosa intravenosa (iv). – Corregir el TTO. – Insistir en no ayuno

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20 Cetoacidosis diabética – Complicación metabólica grave causa de morbimortalidad materna-fetal emergencia medica – Franca disminución – 1-3% * – Mas frecuente en pacientes con DPG, en el segundo y tercer trimestre, 2/3 diabetes tipo 1, puede darse en la DM2 y en la DMG excepcionalmente – 90% clínicamente con nauseas y vómitos – Edad gestacional entre 6-34 semanas – En la segunda mitad del embarazo existe mayor tendencia a la CAD, por el aumento de hormonas contrainsulinares. (progesterona, lactògeno placentario, cortisol producen resistencia a la acción de la insulina).

21 CAD – La placenta produce insulinasas que presentan un efecto deletéreo sobre la cantidad de insulina – La CAD es producto de un déficit absoluto o relativo de insulina, sumado a un exceso de hormonas contrainsulinares. » Hiperglucemia » Hipercetonemia » Acidosis metabólica con anión gap » Hipovolemia » Depleción hidroelectrolítica

22 Embarazo –CAD? – Embarazada tiende a la cetosis?? » Deshidratación » Disminución de la ingesta (vómitos) » Disminución de la capacidad de buffer (alcalosis respiratoria funcional) » Estrés » Mayor producción de hormonas contrainsulinares (lactògeno placentaria, prolactina, cortisol) » Pacientes con gastropatía diabética tienen alto riesgo de CAD

23 – Embarazo es un estado de resistencia a la insulina – Progesterona aumentada, disminuye la motilidad intestinal por lo que se incrementa la absorción de hidratos de carbono y por lo tanto hiperglucemia – No solo son mas propensas a la CAD sino que esta se produce a cifras de glucemia menores y en forma muy acelerada

24 FSP – Hiperglucemia: aumenta la producción hepática, disminución de su captación periférica y disminución de la eliminación renal, la incapacidad para metabolizarla, escinde la grasa para obtener energía y ocurre acumulo de cuerpos cetonicos en sangre, estos conducen a acidosis, con disminución del inotropismo cardiaco, arritmias, depresión respiratoria vasodilatación periférica, depleción iones por diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia.

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26 Etiología – Incumplimiento del TTO o dieta (50%) e infección o en forma concomitante (30%) – Betamimeticos* – Ayuno prolongado – Consumo de alcohol – Mal control metabólico – Corticoides

28 Diferenciales? Diagnósticos diferenciales de CAD?? – La presencia de vómitos en el embarazo es frecuente, su normal aparición es en el primer trimestre. – En segundo o tercer trimestre siempre debemos tener presentes las causas patológicas » Infecciones » Cuadros biliares » Intoxicación » EHE » CAD

29 Prevención – En la mujer embarazada la clave para la prevención es el control metabólico intensivo, y la educación – Glucemias capilares mayores de 250mg/dl debería realizarse cetonuria ** – Educación sobre los síntomas – No utilizar beta-miméticos – De administrar corticoides hacer con monitorización estricta. *

30 Tratamiento Ingreso Urgencia obstétrica-endocrinològica Cuidados intermedios –CTI Reposición hidroelectrolítica, enérgica en las primeras 6-8hs Insulinoterapia Corrección Disionias : hipopotasemia Monitorización fetal » Puede presentar alteraciones en el trazado, de la FCF » Se recomienda recuperar lo hidroelectrolítico y luego revalorar la monitorización. » La finalización del embarazo se reserva para cuando a pesar del TTO. Materno en forma enérgica no se logra corregir la acidosis materna y estabilizar la glicemia.

31 Complicaciones De producirse CAD: – Mortalidad materna del 1-3% – Perdidas fetales que llegan hasta 15-30% – Puede llegar hasta el 60% en coma En pacientes con buen control metabólico, es excepcional su presentación – Efectos CAD a largo plazo Déficit intelectual neurológico

32 Conclusiones – CAD en el embarazo puede ser mortal – Generalmente se presenta o es causa de vómitos severos – una vez tratada la cetosis debemos investigar la causa de los mismos – Identificar la cetosis, e iniciar el TTO. Es la mejor conducta – De no responder la corrección hidroelectrolítica se debería interrumpir el embarazo.

33 CAD en DMG – Complicación extremadamente rara de la diabetes gestacional – Alta sospecha diagnostica – Pocos casos reportados en la literatura. – Muchos diagnosticados en primera instancia como pancreatitis. – Complicación extremadamente rara de la diabetes gestacional – Alta sospecha diagnostica – Pocos casos reportados en la literatura. – Muchos diagnosticados en primera instancia como pancreatitis.

34 Coma Cetosico hiperosmolar – Complicación aguda de la diabetes – Mortalidad cercana al 40% es mas frecuente en la diabetes tipo 2 y muy infrecuente en la diabetes gestacional – La hiperglucemia es la causa que se presenta sin acidosis y con niveles de glucemias mayores a 6. poca o nula cetonemia. osmolaridad mayores a 380mmhg. – Deshidratación extrema, manifestaciones neurológicas. – En las embarazadas se produce con cifras menores de glucemia – Clinica es similar a la de la CAD. – TTO es la corrección de la deshidratación y de la hiperglucemia

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36 Feto ? – Toda la glucosa fetal proviene de la madre * – El control ocurre por la glucemia materna, esta directamente impulsado por el consumo activo placenta-feto, y funciona a favor de esta unidad – La placenta puede recibir glicemia desde el feto, desde ella propia o desde el fluente materno – La captación de la glucosa por la placenta es por difusión facilitada, la transferencia es creciente, solo niveles superiores a 20mmol/l saturan la difusión – Existe consumo de glucosa por parte de la placenta es la base de la hipoglicemia fisiológica fetal y establece el gradiente de concentración que hace que placenta y feto compitan por niveles de glucosa – El feto es el que regula su consumo de glucosa.

37 Fetal – Que consecuencias presenta la diabetes a nivel fetal ? – Malformaciones » Cualquier órgano fetal puede verse afectado por la presencia de diabetes » Directamente vinculado con el control glucémico la hiperglucemia es teratógeno en el embarazo – Alteraciones en el crecimiento fetal – Muerte fetal

38 Descontrol metabólico fetal ? Descontrol metabólico materno: – Hiperglicemia aguda, la difusión a través de la placenta aumenta, al mantenerse forma crónica disminuye. – Hipoglucemia tanto aguda como crónica disminuye el transporte a nivel de la placenta – La hipoxia es el principal regulador de la proteína GLUT1 inicialmente aumenta su expresión pero luego decrece.

39 – Elevada morbimortalidad perinatal: » Hipovolemia, acidosis, y las catecolaminas provocan una disminución del flujo útero-placentario pudiendo aparecer hipoxia fetal » Hiperinsulinemia fetal secundaria a una hiperglucemia, induce mayor requerimiento de oxigeno por mayor metabolismo oxidativo » Déficit de fosfato materno causa hipoxemia fetal » Los cuerpos cetonicos atraviesan libremente la placenta (déficit fetal de potasio puede producir paro cardiaco fetal). » Hipoglucemia mantenida- muerte fetal, daño neurológico

40 Gracias!