1 EMBARAZO y VIH -SIDA Dr. Vicente Vidal Marrero MartínezEspecialista Medicina Interna Hospital V.I.LENIN

2 Definición Enfermedad del Sistema Inmunológico que se caracteriza por la perdida progresiva de los linfocitos positivos CD4+ , causando inmunosupresion , suceptibilidad a infecciones oportunistas y neoplasias con consecuencias letales para el huésped infectado

3 Epidemiología Los primeros casos de SIDA fueron descubiertos en Estados Unidos en 1981, pero es muy probable que haya existido aquí y en otras partes del mundo desde muchos años antes. En 1984 los científicos demostraron que el SIDA es causado por el VIH . Mas de 33 millones de personas viven actualmente con VIH/SIDA, casi la mitad de ellas son mujeres en edad reproductiva.

4 Más de 2,6 millones de niños son portadores de VIH trasmitido por sus madres. La mayoría de estas mujeres y niños pertenecen al mundo subdesarrollado, de ellos dos tercios de los adultos y más del 90 % de los niños viven en África.

5 Si la difusión del VIH no se controla los expertos aseguran que el SIDA incrementará la mortalidad infantil y la mortalidad de los menores de 5 años en un 25 y un 100 % respectivamente en las regiones mas afectadas del planeta por esta enfermedad para el año Ya ha habido más de 13 millones de niños que han perdido a sus madres o a ambos padres, y al menos el 95 % de ellos son africanos EEUU nacen cada año niños hijos de madres infectadas por el VIH, de los cuales adquieren la infección

6 Según los estimados de ONUSIDA, el 2005 fue un año devastador sobre todo en países del África, donde se concentra más del 50% de las personas que viven con VIH en el mundo. Desde los inicios de la epidemia hasta el año 2005 el VIH-SIDA ha afectado a 40,3 millones de personas a nivel mundial, de ellas 4,9 millones en el último año. Un poco más del 50% de este total son mujeres en edad fértil, con una descendencia que también está infectada con el VIH

7 El informe de ONUSIDA explica que en seis países del sur de África de cada 100 mujeres embarazadas hay 20 infectadas y en dos de esos países de cada 100 mujeres embarazadas hay 30 infectadas

8 ?Por que las mujeres son mas vulnerables?FACTOR BIOLOGICO: El semen contiene más cantidad de virus que las secreciones vaginales y puede permanecer en vagina hasta 72 horas. La mucosa vaginal es 4 veces mayor que la del pene, y sufre mayor traumatismo, lo cual produce pequeñas estrías por las que puede penetrar el virus del VIH.

9 Factores SocioculturalesDesigualdades de género, la pobreza, menor acceso a la educación, menor oportunidad de empleo, los cuales fuerzan a muchas mujeres a entrar en el comercio sexual para poder sobrevivir, conducta que entraña un altísimo riesgo de contagio por el VIH

10 Cuál es la diferencia entre el VIH y el SIDA?Cuando el VIH entra en su cuerpo, infecta sus "células CD4" y se destruyen. Las células CD4 ( llamadas linfocitos T) son células del sistema inmune. Por lo general la cuenta de células CD4 en alguien que tiene un sistema inmunológico saludable va de 500 a Cuando usted pierde células CD4, su sistema inmunológico falla y no puede combatir las infecciones y las enfermedades. Cuando su cuenta de células CD4 baja a menos de 200, se dicen que usted tiene SIDA .

11 BIOLOGIA MOLECULAR VIH

12 Existen en la actualidad 2 variedades: ETIOLOGÍA: El agente causal del SIDA es el VIH. Retrovirus humano de la familia de los lentivirus. Existen en la actualidad 2 variedades: VIH-1(EEUU, Europa , Asia , Canadá , África Central). VIH-2 ( África Occidental).(aislado en macacos rhesus).

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14 Estructura El virión es esférico, con un núcleo electrodenso en forma de cono, rodeado por una envoltura lipídica procedente de la membrana de la célula hospedera. El núcleo contiene: Proteína principal de la cápside p24 Proteína p7/p9 de la nucleocápside 2 copias de ARN genómico 3 enzimas virales (proteasa, transcriptasa inversa e integrasa)

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16 integrasa Bicapa lipídica gp120 P17 de la matriz P24 de la cápside ARN gp41 Transcriptasa inversa proteasa

17 Dianas principales de VIH: Sistema inmunitario PATOGENIA: Dianas principales de VIH: Sistema inmunitario Sistema nervioso central ACCIÓN DEL VIH EN EL SISTEMA INMUNITARIO: La molécula CD4 es un receptor de alta afinidad para el VIH, esta se encuentra presente en células T, células dendríticas/de langerhans y en macrófagos/monocitos. Para lograr la infección se necesitan coreceptores en la superficie de la célula que se combinan con la gp120, estos son el CCR5 y el CXCR4 (receptores de beta y alfa quimiocinas).

18 En el citoplasma el genoma viral sufre una transcripcióninversa que conlleva a la formación de cADN(ADN proviral). En células T en división, el cADN adopta una forma circular, penetra en el núcleo y se integra en el genoma del hospedero, de esta forma el provirus puede permanecer encerrado en el cromosoma durante meses o años , por lo que la infección será latente. El ADN proviral puede transcribirse dando lugar a la formación de partículas virales completas que salen de la célula por gemación a través de la membrana. Esta infección conduce a la muerte celular. Entre otras causas se produce una gran disminución de células T CD4

19 La característica distintiva de la infección por VIH es el agotamiento progresivo del subgrupo de linfocitos CD4+colaboradores e inductores Cualitativos: Defectos funcionales intrínsicos(menor producción de linfocinas , menor expresión de receptores de interleucina 2 , menor capacidad para proporcionar ayuda a las células B , perdida de la reacción de hipersensibilidad de tipo tardío).

20 Cuantitativos Citotoxicidad directa de la infección . Formación de sincitio (célula infectada se une a CD4 de la no infectada). Destrucción de células “mirones inocentes”(destrucción de CD4 no infectados unidos a gp120)(susceptibles al ataque inmunológico). Infección de células madres de linfocitos. Destrucción autoinmunitaria (la respuesta inmunológica celulares al virus destruyen las células CD4 no infectada).

21 Superantigenos(una proteína viral origina simulación y finalmente el agotamiento de los linfocitos CD4). Apoptosis (el virus o sus productos virales inducen la muerte celular programada). *Cuando el numero de células CD4 es menor de 200/mmª , aumenta el riesgo a infecciones oportunistas . *Cifras inferiores de 50 a 100mmªincrementan de manera dramática el peligro de infecciones diseminadas y neoplasias

22 Presencia del VIH en la superficie de las células.virión gp120 gp41 CD4 CCR5

23 Unión gp120/CD4 Membrana lipídica gp120 CD4

24 Cambio de conformación, unión de gp120/CCR5, penetración de gp41 en la membrana. gp120 gp41 CD4 CCR5

25 Fusión de las membranas,el genoma penetra en la célula.Nucleocápside con el genoma viral

26 DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS T in vivo: PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN INMUNITARIA EN EL SIDA: LINFOPENIA: Debida a la pérdida selectiva de células T colaboradoras-inductoras CD4+; inversión del cociente CD4:CD8 DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS T in vivo: Pérdida preferencial de células T de memoria. Susceptibilidad a infecciones oportunistas. Susceptibilidad a las neoplasias. Disminución de la hipersensibilidad retardada. ACTIVACIÓN POLICLONAL DE CÉLULAS B: Hipergammaglobulinemia e inmunocomplejos circulantes. Incapacidad para dar respuesta de anticuerpos de novo frente a un nuevo antígeno.

27 ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES DE LOSMONOCITOS Y MACRÓFAGOS: Disminución de la quimiotaxis y la fagocitosis. Disminución de la expresión de los antígenos HLA-II. Disminución de la capacidad para presentar antígenos a la célula T. Aumento de la secreción espontánea de IL-1, TNF-a, IL-6. ACCIÓN DEL VIH EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Destrucción celular por liberación de interleuquinas inflamatorias. La gp 120 es tóxica para el SNC. Aparece la demencia por VIH.

28 Existe viremia muy elevada en plasma .EVOLUCIÓN: FASE AGUDA INICIAL: Síntomas variados, malestar de garganta, fiebre, pérdida de peso y fatiga; diarrea, vómitos , linfa adenopatías. Aparecen entre 3 y 6 semanas después de la infección ceden espontáneamente de 2-4 semanas más tarde. Existe viremia muy elevada en plasma .

29 PERIODO DE “VENTANA”: *Duración de semanas hasta 6 meses. *Los pacientes permanecen negativos para anticuerpos. *Pueden o no existir síntomas de infección aguda. FASE CRÓNICA INTERMEDIA: Los pacientes están generalmente asintomáticos, El sistema inmunitario está intacto, la replicación del VIH es constante. Puede prolongarse durante varios años

30 FASE DECRISIS FINAL: Hundimiento de las defensas, aumento espectacular del virus en plasma. Los síntomas son fundamentalmente: fiebre persistente (> 1 mes), fatiga, pérdida de peso, pérdida de peso y diarrea. Tras un intervalo variable se producen graves infecciones oportunistas, neoplasias secundarias o una enfermedad neurológica clínica y se dice que el paciente ha desarrollado un SIDA.

31 Infecciones por protozoos y helmintos: INFECCIONES Y NEOPLASIAS DEFINITORIAS DEL SIDA IDENTIFICADAS EN PACIENTES CON INFECCIONES POR EL VIH: Infecciones por protozoos y helmintos: Criptosporidiosis, Neumocitosis, Toxoplasmosis. Infecciones por hongos: Candidiasis, Criptococosis, Coccidioidosis, histoplasmosis. Infecciones bacterianas: Micobacteriosis, Nocardosis, infecciones diseminadas por Salmonellas. Infecciones virales: Citomegalovirus, v. Herpes simple, v. Varicela-zóster, leucoencefalopatía multifocal progresiva. Neoplasias: Sarcoma de Kaposi, linfomas no hodgkinianos de células B, linfoma primario del encéfalo, carcinoma infiltrante del cuello uterino.

32 TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH

33 El progresivo aumento de la población femenina infectada por VIH como consecuencia de la drogadicción y de la transmisión heterosexual, ha traído como consecuencia el aumento de la cantidad de niños infectados, la mayoría de ellos menores de tres años debido al predominio de la transmisión vertical sobre la transfusional que era la principal causa de SIDA pediátrico al inicio de la epidemia en la década de los años 80 del pasado siglo

34 FORMAS DE TRANSMISIÓN El VIH se ha aislado de numerosas secreciones fluidos y tejidos corporales: sangre, semen , secreciones vaginales, leche materna, líquido cefalorraquídeo, saliva, lágrimas, orina, heces, líquido amniótico, médula ósea, ganglios linfáticos, cerebro etc; sin embargo solo se ha demostrado la capacidad de trasmisión en los cuatro primeros. Por tanto los niños pueden adquirir el VIH por transfusiones, por vía sexual y por vía vertical procedente de la madre

35 TRANSMISIÓN POR TRANSFUSIONESPor el uso de sangre, componentes y derivados, el riesgo está en relación directa con la cantidad de unidades recibidas. En un principio ser hemofílico era un factor de riesgo. como consecuencia del pesquizaje que se realizan a las donaciones de sangre la transmisión del VIH y otras infecciones ha disminuido tanto en niños como en adultos

36 TRANSMISIÓN POR VÍA SEXUALSe presenta fundamentalmente en adolescentes con prácticas sexuales desprotegidas y entre niños víctimas de abuso sexual

37 TRANSMISIÓN VERTICAL En este momento es la principal vía de transmisión del SIDA pediátrico. No todos los niños nacidos de mujeres VIH positivas están infectados. Se reportan un amplio rango y diferencias geográficas con estudios que informan desde el 14 al 39 %.

38 La transmisión vertical puede acontecer en tres momentos distintos.1-Prenatal, intraútero o transplacentaria 2-Intra parto o perinatal 3-Postnatal o postparto

39 TRANSMISIÓN PRENATAL(20 %)Paso del VIH a través de la placenta; rara antes de las doce semanas. Se desconoce el mecanismo íntimo pero hay células con receptores CD4 en el sincitio trofoblasto (células de Holfbauer), que son reservorios del VIH y canales trofoblásticos que pueden favorecer el paso. Se describe una embriopatía por VIH que se presenta en infecciones tempranas y se caracteriza por CIUR, microcefália, hipertelorismo escafocefalia, escleróticas azules, puente nasal plano y philum triangular. La mayoría de las transmisiones(80 %) se producen en los últimos dos meses de gestación

40 TRANSMISIÓN INTRAPARTOExposición digestiva al VIH presente en el canal del parto Vía ascendente desde vagina-cervix-membranas-líquido amniótico-feto Favorecida por las contracciones que facilitan microtransfusiones entre sangre materna y fetal Es la vía responsable del 50 % de las infecciones

41 TRANSMISIÓN POSTNATALSe produce por la alimentación por leche materna y se han considerado los riesgos del 12 al 14 % El riesgo se relaciona con una viremia elevada El riesgo es mayor en la infección reciente y durante la enfermedad avanzada. También es mayor con más tiempo de lactancia (17 % a los 3 meses, 20 a los 6 meses)

42 Durante el embarazo, los anticuerpos de la madre pasan al bebéDurante el embarazo, los anticuerpos de la madre pasan al bebé. De este modo todos los bebés de madres con el VIH darán al comienzo un resultado positivo en la prueba para anticuerpos contra el VIH , esto no quiere decir que el bebé esté infectado. Los bebés mantienen los anticuerpos de la mamá entre los 6 y 18 meses de edad

43 FACTORES ASOCIADOS A LA TRASMISIÓN VERTICAL-Maternos -Fetales -Placentarios -Virales -Obstétricos -Neonatales -Lactancia materna

44 -Linfocitos TCD4 < de 500 -Carga viral elevada -Antigenemia P24 FACTORES MATERNOS Estado clínico e inmunológico materno -Enfermedad avanzada -Linfocitos TCD4 < de 500 -Carga viral elevada -Antigenemia P24 *Los anticuerpos P24 y una buena respuesta citotóxica específica protegen al feto *La carga viral baja no excluye la transmisión

45 FACTORES VIRALES El fenotipo viral con cepas formadoras de sincitios, de crecimiento rápido y tasas de replicación elevadas presentan un mayor riesgo de transmisión

46 FACTORES PLACENTARIOSLa corioamnionitis y la pérdida de integridad de la placenta por inflamaciones, infecciones o el consumo de tabaco y drogas tienen mayor riesgo

47 FACTORES FETALES Edad gestacional: mayor riego el momento del parto Mayor riesgo si bajo peso para la edad gestacional Los recién nacidos con respuesta citotóxica frente al VIH tienen menor riesgo o sufren enfermedad de progresión lenta

48 FACTORES NEONATALES Protegen contra la transmisión perinatal -Integridad de la piel y las mucosas -Buena respuesta T citotóxica -Madures gestacional -Peso adecuado

49 FACTORES OBSTÉTRICOS Los procedimientos invasivos que facilitan el contacto del feto con sangre y fluidos cervicovaginales, la amniosentesis, funículocentésis y rotura prematura de membrana mayor de 4 horas al igual que el parto vaginal y sobre todo con período expulsivo prolongado La cesárea electiva disminuye el riesgo

50 LACTANCIA MATERNA La viremia elevada durante tiempo prolongado en la madre como ocurre en la enfermedad avanzada aumenta el riesgo El tiempo de amamantamiento prolongado mayor de tres meses y en especial mayor de seis meses también le aumenta el riesgo

51 Efecto del embarazo/VIH-SIDAEl embarazo parece tener poco efecto en la progresión de la enfermedad en mujeres VIH positivas asintomáticas, pero puede haber una rápida progresión en aquellas mujeres que se encuentren en un estadio avanzado

52 Efecto VIH sobre el EmbarazoAbortos espontáneos, Embarazo ectópico, Infección del tracto genital por otros gérmenes (N. gonorreae, Clamidia tracromatis, Cándida albicans, Trichomonas vaginalis y Sífilis Neumonía Bacteriana, sepsis urinaria, herpes zoster, sarcoma de Kaposi y tuberculosis Muertes Fetales.

53 DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH Y EL SIDA EN EL RECIEN NACIDOS

54 En estos niños las pruebas serológicas convencionales de detección de anticuerpos (ELISA,WESTERN BLOT) no son útiles pues son incapaces de distinguir entre la IgG anti VIH materna adquirida pasivamente a través de la placenta y los anticuerpos inducidos por la infección trasmitida de forma vertical al niño

55 El diagnóstico precoz de infección por VIHen el recién nacido, lactante y niño pequeño se basa en: 1-Detección de Ac mediante ELISA y Western Blot* 2-Detección de Ac IgM especifica e IgA especifica. 3- Detección de Ag viral (p24). 4- Cultivo viral. 5- PCR detección del genoma proviral (ADN) con al menos 2 juegos de oligonucleotidos. 6- Seguimiento clínico

56 Los estudios (ELISA,PCR y Agp24) debenrealizarse inmediatamente pasado el primer mes de vida y si son negativos repetirlos en- tre el tercer y sexto mes. Si no es posible realizarlos se harán los es- tudios usuales (ELISA y WB) pasados los 18 meses y si resultan positivos son suficien tes para diagnosticar la infección. Un hijo de madre positiva mayor de 18 me- se con examen físico normal, CD4 normal y dos ELISA consecutivos negativos se define como no infectado

57 Un hijo de madre positiva mayor de 18 me- se con examen físico normal, CD4 normal y dos ELISA consecutivos negativos se define como no infectado . * 20-30% de los niños nacidos de madres seropositivas, adquieren la infección y el 100% al nacer son positivos por ELISA y WB, los Ac maternos persisten hasta meses

58 ESQUEMA DE DIAGNÓSTICO EN NIÑOS APARENTEMENTE SANOS NACIDOS DE MADRES SEROPOSITIVASMuestra sangre en seca en papel de filtro para PCR a los 15 días de nacido. ELISA Ag/Ac WB ELISA Ag P24 PCR + CV CD4 + NEGATIVA Repetir TODAS las pruebas a los 6 meses de edad Repetir TODAS las pruebas PCR negativa PCR positiva A los 12 y 18 meses de edad repetir ELISAs y WB CONFIRMADO

59 ESPECIFICIDADES EN LA TOMA DE MUESTRA PARA CADA EXAMENPARA PCR EN PAPEL DE FILTRO SE PUEDE USAR EL PAPEL EMPLEADO EN EL ENSAYO DE FENILCETONURIA E HIPOTIROIDISMO. SERA NECESARIO COMPLETAR BIEN LOS CUATRO CIRCULOS CON SANGRE DEJAR SECAR, COLOCAR EN UN SOBRE CON LA IDENTIFICACION DE LA MUESTRA (NOMBRE DEL NIÑO, DE LA MADRE, FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO, PROVINCIA ). LA MUESTRA PODRA CONSERVARSE A 4˚C O A TEMPERATURA AMBIENTE HASTA SU TRASLADO, QUE NO REQUIERE REFRIGERACION.

60 ESPECIFICIDADES EN LA TOMA DE MUESTRA PARA CADA EXAMENPARA PCR USANDO SANGRE TOTAL SE TOMARAN DE 3 A 5 mL DE SANGRE DE VENA PERIFERICA COLOCAR LA SANGRE EN TUBO CON ANTICOAGULANTE (ACD O EDTA, NUNCA HEPARINA) QUE SERA SUMINISTRADO POR EL LABORATORIO DE REFERENCIA. MEZCLAR BIEN CON EL ANTICOAGULANTE Y CONSERVAR A 4˚C HASTA SU TRASLADO A LISIDA, EL MISMO DIA DE TOMADA. EL TRASLADO DEBERA REALIZARSE EN CONDICIONES DE REFRIGERACION (NEVERA O CONTENEDOR APROPIADO CON REFRIGERANTE)

61 Los exámenes diagnósticos deben ser realizados antes de las 48 horas de nacido el niño, a la edad de 1-2 meses y entre los 3-6 meses , 12meses y 18meses si fuese necesario. El método de diagnóstico preferido para el diagnóstico de infección por VIH en la infancia es la PCR (VIH ADN PCR) Si el niño aún tiene anticuerpos a los 12 meses entonces la prueba deberá repetirse entre 15 y 18 meses  Un exámen de anticuerpos al VIH positivo después de los 18 meses puede indicar que el niño está infectado aunque hasta un 2% de los niños pueden presentar anticuerpos para esta fecha sin estar infectados

62 La no presencia de anticuerpos en un niño previamente negativo a las PCR seriadas confirma definitivamente que el niño no está infectado Un exámen de anticuerpos al VIH positivo después de los 18 meses puede indicar que el niño está infectado aunque hasta un 2% de los niños pueden presentar anticuerpos para esta fecha sin estar infectados

63 CRITERIO DE DEFINICIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH EN NIÑOS (MMWR, REVISED SURVEILLANCE CASE DEFINITION FOR HIV INFECTION VOL 49/ No. RR-13, 29-31, 1999)

64 EN NIÑO CON EDAD < 18 MESES SE CONSIDERA INFECTADO SI CUMPLE CRITERIO DE LABORATORIO DEFINITIVO ►►RESULTADO POSITIVO EN DOS MUESTRAS INDEPENDIENTES (EXCLUYENDO SANGRE DEL CORDÓN UMBILICAL) USANDO UNO O MÁS DE LOS ENSAYOS SIGUIENTES (NO DE ANTICUERPOS) ---DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS DE VIH (DNA O RNA) ---ENSAYO DE Ag p24 (INCLUYENDO LA NEUTRALIZACIÓN) EN NIÑO ≥ 1 MES DE EDAD ---AISLAMIENTO DE VIH (CULTIVO VIRAL) PRESUNTIVO (EN NIÑO QUE NO CUMPLE LOS CRITERIOS DEFINITIVOS PERO TIENE) ►►RESULTADO POSITIVO EN SOLO UNA MUESTRA (EXCLUYENDO DE CORDÓN) USANDO LAS PRUEBAS VIROLÓGICAS Y QUE NO EXISTAN RESULTADOS SUBSIGUIENTES NEGATIVOS VIROLÓGICOS O DE Ac.

65 NIÑOS CON EDAD ≥ 18 MESES, SE CONSIDERA INFECTADO SI CUMPLE:CRITERIO DE LABORATORIO ►►RESULTADO POSITIVO EN ENSAYOS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS (ELISA Y WB) O ►► RESULTADO POSITIVO O CANTIDADES DETECTABLES EN ENSAYOS VIROLÓGICOS (NO DE ANTICUERPOS) ---DETECCIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS DE VIH (DNA O RNA) ---ENSAYO DE Ag p24 (INCLUYENDO LA NEUTRALIZACIÓN) ---AISLAMIENTO DE VIH (CULTIVO VIRAL)

66 ASPECTOS CLÍNICOS DEL VIH-SIDA EN NIÑOSEntre el 50 y 60 % de los niños que han adqui- rido la infección vertical presentan manifesta- ciones en el primer año de vida y el 85 % a los tres años La mayoría comienzan con pérdida de peso re- tardo en el crecimiento, fiebre prolongada infe- ciones comunes frecuentes, persistentes y se- veras, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y compromiso neurológico. Las infecciones opor tunistas aparecen tardíamente.

67 Objetivos Educación y consejeríaEvitar el embarazo hasta que las condiciones de salud sean las mas adecuadas Identificar factores de riesgo que puedan complicar la gestación Evaluar inicio de TARV Medidas para reducir la TMI

68 Prevención de la transmisión del VIH de mujeres infectadas a sus hijosLas tasas de TMI en países desarrollados es < 5 % (esquemas intensivos de TARV o tratamiento profiláctico, cesárea electiva y lactancia artificial) Las tasas de TMI en países en desarrollo aplicando esquemas de tratamiento profiláctico pero manteniendo lactancia materna es = 20%

69 Prevención de la transmisión del VIH de mujeres infectadas a sus hijosUso de antiretrovirales Beneficios de los ARV sobre posibles efectos adversos Existen 18 esquemas profilácticos seguros y eficientes para reducir la TMI Diferentes antiretrovirales (AZT, AZT+3TC, Nevirapine) Diferente duración y momento de comienzo Diferente eficacia

70 Prevención de la transmisión del VIH de mujeres infectadas a sus hijosPrácticas obstétricas seguras Cesárea electiva donde y cuando sea factible Limitar la indicación médica de procederes invasivos Episiotomía Ruptura artificial de membranas Maniobras invasivas, fórceps

71 Prevención de la transmisión del VIH de mujeres infectadas a sus hijosPrácticas seguras de alimentación infantil Lactancia artificial cuando sea posible, aceptable, factible, sustentable y segura Si no existen posibilidades de ofrecer lactancia artificial, suspender la materna tan pronto sea posible Estrategias locales para la identificación de otras opciones según contexto particular

72 PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN VERTICALTratamiento antirretroviral con AZT disminuyo el riesgo en un 67% A la madre AZT 500mg por día oral desde la semanas hasta el parto. En trabajo de parto 2 mg/kg EV la primera hora y depués 1mg/kg/hora hasta el parto Al recién nacido AZT 2mg/kg cada 6 horas oral durante 6 semanas comenzado a las 6:12 horas después del parto

73 En febrero de el protocolo 076 de los PACTG demostró que un régimen en tres partes de zidovudina (AZT) podría reducir el riesgo de transmisión madre-a-niño en casi un 70%. El régimen incluye AZT oral comenzado a las 14–34 semanas la gestación y continuado a lo largo del embarazo, seguido por AZT intravenoso durante el parto y la administración oral de AZT al recién nacido durante 6 semanas después del nacimiento. En agosto de 1.994, un Servicio de Salud Público (PHS) emitió recomendaciones sobre el uso del AZT para la reducción de la transmisión perinatal del VIH-1 y en agosto de se recomendó que se ofreciese a todas las embarazadas la posibilidad de realizarse la prueba de detección y consejo. En los años siguientes diferentes estudios epidemiológicos han demostrado importantes descensos en la transmisión vertical de la infección VIH tras la incorporación del AZT en la practica clínica.

74 PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN VERTICALTipo de parto. La cesárea electiva con integridad de las membranas tiene un claro papel protector sobre todo en gestantes con carga viral elevada en el momento del parto Combinado con AZT ha disminuido en algunos centros las tasas de transmisión al 1 % Los lavados vaginales con soluciones antisépticas y antivirales no protegen durante el parto vaginal

75 PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN VERTICALLactancia artificial: La lactancia materna añade un 14 % de riesgo sobre todo en madres con viremia elevada Otras medidas: -no procedimientos invasivos -no inyectar al recién nacido hasta no estar limpio -Se ensaya el uso de la gammaglobulina hiperinmune anti VIH en la madre y el Rn

76 ¿Cuándo inicial Terapia antiviral para reducir el riesgo de trasmision Materno Infantil?-Considerar TARV si CV mayor de 1000 cp por ml -En las embarazadas que no estén bajo TARV,se considerará su retraso hasta las 10 o las 14 semanas -En las que previamente se encuentre bajo TARV,considerar mantenerlo a pesar de que no se conocen bien los efectos sobre el feto en el 1er trimestre

77 RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE PACIENTESRECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES. Panel on Clinical Practices for treatment of HIV Infection.2003 Categoría Clínica Conteo de CD Carga Viral Recomendación Sintomático Cualquier Cualquier Iniciar tto Caso Sida valor valor Asintomático Menor de Cualquier Iniciar tto Caso Sida valor Asintomático Mayor de Cualquier Debe Menor de valor ofrecerse Asintomático Mayor de Mayor de Iniciar ? (b-dna.) menor de (RT-PCR) Asintomático Mayor de Menor de ESPERAR

78 RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE PACIENTESRECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO DE PACIENTES. Panel on Clinical Practices for treatment of HIV Infection.2003. Si el conteo de CD 4 es mayor de 350 y la carga viral elevada se recomienda: Comenzar tratamiento. En ausencia del mismo el riesgo de SIDA es del 30% en un período de 3 años. Si el conteo de CD 4 es mayor de 350 y la carga viral es baja se recomienda: Esperar y observar.En ausencia del mismo el riesgo de SIDA es del 15% en un período de 3 años.

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82 Seguridad y toxicidad de algunas drogas durante el embarazo.INRT.Estudios plantean que existe seguridad para el embarazo bajo regímenes de AZT y de 3TC (Lamivudine) Tenofovir:Toxicidad medular en estudios realizados en monos Se plantea la posibilidad del Síndrome de Toxicidad mitocondrial en el Rn con antecedentes de madres bajo regímenes de INRT Se incrementa el riesgo de acidosis láctica y de esteatosis hepática bajo tratamientos con Stavudine (D4t) y didanosine (DDI)

83 Seguridad y toxicidad de algunas drogas durante el embarazo.INNRTEfavirenz:Efecto teratogénico sobre el CNS en estudios realizados en monos.Se ha reportado un caso en Humanos -No recomendar el embarazo a ninguna mujer que esté bajo tto con Efavirenz. -Interrumpir tto en caso de que desee salir embarazada Nevirapine: No tiene efecto teratogénico reconocido,posible incremento de la hepatotoxicidad. -Usar en la prevención de la transmisión perinatal:Dosis única,a la madre antes del parto y al recién nacido durante 48 horas Delavirdine:Estudios incompletos sobre sus efectos en el embarazo

84 Seguridad y toxicidad de algunas drogas durante el embarazo.IPHasta el momento los datos que ofrecen los estudios son insuficientes Aumentan el riesgo de hiperglicemia. No se recomiendan

85 Otras recomendaciones.En nuestro medio se ingresa la gestante alrededor de las semanas y se le planifica la intervención a las 39 semanas para evitar el nacimiento de un niño con inmadurez pulmonar por errores en la edad gestacional Se debe utilizar antibióticos profilácticamente lo mismo en la cesárea de urgencia que en la electiva. Los cuidados del post parto incluyen la vigilancia estrecha para detectar signos de sepsis, los cuales son frecuentes en estas pacientes, ya sean urinarios, respiratorios o a nivel de heridas quirúrgicas.

86 Situaciones a las que puede enfrentarse el médico de asistencia/obstetra

87 Evaluación clínico inmunológica completa Mujer Gestante infectada por el VIH que nunca ha recibido terapia Antiretroviral Evaluación clínico inmunológica completa Quimioprofilaxis con AZT, después del primer trimestre (a partir de las 14 semanas) El paso del AZT a través de la placenta es excelente Adicionar otra droga , si carga viral por encima de 1000 copias/ml independientemente de su estado clínico/inmunológico/vírico

88 Mujer Gestante infectada por el VIH que ya está bajo terapia AntiretroviralDiagnostico luego del primer trimestre , deben continuar con el tratamiento que tenían, el AZT debe estar incluido. Primer trimestre, deben ser aconsejadas acerca de los beneficios y riesgos potenciales para el feto con el uso de la misma Si decide interumpir tratamiento , todas las drogas deben ser descontinuadas y reiniciadas , luego de las 12 semanas (evitar resistencia)

89 Mujer infectada por el VIH en la cual se conoce su condición de seropositiva en pleno trabajo de parto y que no ha recibido tratamiento antiretroviral . *- AZT intravenoso + AZT al neonato por seis semanas en las dosis recomendadas *- Una dosis única de Nevirapina al comienzo del trabajo de parto seguido de una dosis única de Nevirapina al neonato luego de 48 horas de nacido. *- Dos dosis de Nevirapina combinado con AZT intravenoso Intraparto+ 6 semanas de AZT en el neonato. (dosis en el cuadro que sigue)